Dissociação clínico-radiológica após a "core decompression" (CD) no tratamento da osteonecrose da cabeça femoral*

A osteonecrose da cabeça femoral (ON) constitui uma entidade bastante conhecida, mas cuja etiologia e terapêutica permanecem como alvo de grande discussão. Em muitas situações a causa é desconhecida, em outras apenas identificamos fatores de risco. Entretanto, é inquestionável a grande incapacidade que provoca em pacientes jovens, com média de idade de 40 anos, sendo responsável por cerca de 5 a 20% das artroplastias totais de quadril (ATQ)(3-5,10,13,16,20,21,24,25).

Para designar esta patologia, encontramos na literatura grande número de epônimos, entre os quais: necrose isquêmica, necrose avascular, necrose asséptica e osteonecrose(3,21).

Atribui-se à ON uma patogênese multifatorial. Valorizase a estase venosa como fenômeno primário, em detrimento da importância da oclusão arterial; alguns autores a compararam a um quadro de síndrome compartimental, como a verificada nos compartimentos musculofasciais(3,8,9,14,21).

A interrupção do fluxo sanguíneo, seja em nível arterial, capilar, sinusal, ou venoso, é a responsável pela lesão primária, isquemia tissular em vários graus, chegando a necrose óssea. O achado histológico patognomônico constitui a lacuna óssea que corresponde, portanto, à necrose da medular e à ausência dos osteócitos(18,21).

A patogênese da osteonecrose envolve, além de eventos biológicos, os biomecânicos. A contribuição do fator stress sobre a articulação é sugerida pela localização mais freqüente da lesão, região ântero-superior, a qual corresponde ao ponto de maior suporte de carga(3,14,29).

No quadro 1, listamos alguns dos fatores etiológicos da ON que devem estar em mente durante a entrevista médica.

Com base nos dados do quadro 1, podemos deduzir que a incidência da ON é variável e dependente de vários fatores, entre os quais se incluem a etnia, o grupo racial, o sexo, a idade, os hábitos, as doenças associadas(3,9,27).

O tratamento da ON deve basear-se em: um diagnóstico precoce, com consistente estadiamento da doença; a compreensão da variabilidade da doença; eliminar os fatores de risco; procurar ao máximo preservar a cabeça femoral(3,21,25,27,28).

O quadro 2 lista algumas das modalidades terapêuticas disponíveis.

Algumas destas, apesar de promissoras, não se popularizaram. Seja em decorrência do alto custo (estimulação elétrica), ou dificuldades na execução (enxertos microcirúrgicos, osteotomias rotacionais)(3,14,20,23,24,27-30).

A artroplastia total de quadril é considerada um "método definitivo", cujo maior obstáculo constitui o grupo etário que esta patologia acomete. Os resultados da artroplastia total do quadril em pacientes jovens usualmente são menos favoráveis (Chandler et al., 1981; Dorr et al., 1983), daí a necessidade de se procurar retardar ao máximo este procedimento e lançar mão dos procedimentos biológicos como a CD(3,4).

O objetivo da CD é interromper a cascata de eventos que levam à ON. Para tanto, realizam-se túneis ósseos que visam descomprimir a medular e estimular a neo-angiogênese.

Esta técnica teve sua maior popularidade com os trabalhos de Ficat, Hungerford, entre outros(2-4,6-8,11-13,20). Na litera-tura inglesa existe uma vasta gama de informações referentes a esta cirurgia, apontando seus bons resultados(3,10,18,24). Mas, há também os que questionam sua validade(2,8,13,25).

MATERIAL E MÉTODO

Foram operados oito quadris em sete pacientes portadores de ON da cabeça femoral no estágio I e II de Ficat e com menos de 41 anos de idade, no período de 1992 a 1994. Utilizamos a classificação de Ficat(6-8,24) modificada, em que no estágio I não se observam alterações radiográficas e, no estágio II, nota-se alteração da densidade óssea, formação de cistos, esclerose, mas sem achatamento. O acometimento bilateral ocorreu em três pacientes. Destes, o caso 1 foi submetido à CD bilateral; no caso 5, em decorrência do estágio avançado de comprometimento do quadril direito, foi indicada artroplastia total do quadril e para o lado esquerdo, a CD (fig. 1); o caso 7 submetido à CD apenas no quadril direito, sendo mantido o quadril esquerdo em observação.

A distribuição conforme o sexo ocorreu da seguinte forma: três homens e quatro mulheres. A idade média dos pacientes foi de 31,6 anos, variando de 17 a 41 anos. O seguimento médio foi de 4,5 anos, sendo o mínimo de 3 anos e 11 meses e o máximo de 4 anos e 7 meses. Os fatores etiológicos identificados neste grupo foram: uso de corticosteróides em três (artrite reumatóide em um); alcoolismo em um; e idiopático em três. O número de procedimentos cirúrgicos foi de oito (quadro 3).

A seleção dos pacientes portadores de ON baseou-se na história clínica, procurando identificar os chamados quadris de risco e em exames complementares como a radiografia simples, a tomografia computadorizada, a cintilografia óssea. Exames realizados segundo as exigências de cada caso e disponibilidades para a execução dos mesmos no que diz respeito ao custo.

O procedimento cirúrgico consistiu basicamente em broqueamento progressivo da cabeça femoral por via trocantérica, até o centro da lesão, já determinada pelos exames de imagens orientadas peroperatoriamente por fio-guia e auxílio do intensificador de imagens. Usamos enxerto ósseo autógeno em três casos, retirado da região transtrocanteriana. Os pacientes permaneceram no pós-operatório por 12 semanas sem apoio, seguindo-se por 6 semanas com apoio parcial.

A avaliação dos resultados se fez pelo método de Merle D'Aubigné-Postel (quadros 4 e 5)(17) para a parte funcional e, pela progressão na classificação de Ficat, o aspecto radiológico(5,21).

RESULTADOS

Dos oito quadris avaliados, quatro (50%) foram considerados bons ou muito bons, três (37%) razoáveis e um (13%) falho (gráfico 1).

Não observamos complicações cirúrgicas com a técnica em questão.

No período médio de 36 meses, podemos observar considerável progressão radiológica nos quadris submetidos à CD (figs. 2, 3 e 4).

Cerca de 75% dos quadris operados apresentaram progressão radiológica (gráfico 2).

A seguir, apresentamos três gráficos em que relacionamos a avaliação de cada quadril isoladamente. Lembramos que o caso 1 (GDS) foi submetido à CD bilateralmente e corresponde aos números 1 e 2 dos gráficos 3, 4 e 5. Os demais casos (2 ao 7) correspondem respectivamente à numeração de 3 a 8 destes gráficos.

Em todos os casos operados observamos melhora da dor, o que por si só foi motivo de satisfação expressada por todos os pacientes (gráfico 3).

Em cinco casos obtivemos melhora na mobilidade do quadril operado, em um caso não observamos qualquer melhora. Dois casos foram graduados em 6 e permanecendo nesta graduação (gráfico 4).

Os aparentes resultados animadores avaliados anteriormente, mobilidade e dor, não se repetiram na questão de habilidade para caminhar. Apenas três casos apresentaram alguma melhora (gráfico 5).

DISCUSSÃO

Os resultados são bastante variáveis e de difícil análise em decorrência da ausência de uma padronização de critérios para diagnóstico, tratamentos e critérios para avalia-(14,26,27), fato que podemos observar na revisão da literatura e que procuramos evitar utilizando-se a classificação de Ficat e Arlet e o método de Merle D'Aubigné-Postel.

A avaliação da melhora da dor e da mobilidade do quadril após a CD foi satisfatória, como podemos observar nos gráficos 3 e 4. Com relação à questão da habilidade para caminhar, o mesmo não foi observado. Talvez seja este o ponto que coloca a CD como um procedimento com resultados questionáveis ou mesmo renegado por alguns cirurgiões, uma vez que a habilidade para caminhar seria a questão mais importante na avaliação funcional do quadril. Entretanto, a satisfação relatada pelos pacientes após a CD parece suplantar estes critérios. Somamos a baixa morbidade deste procedimento, para nos colocarmos favoráveis à realização da CD.

Alguns trabalhos chamam a atenção para o fato de que o mau resultado observado em pacientes submetidos à CD possa estar relacionado com a falha do correto posicionamento da trefina na lesão, o que pode ser verificado com o estudo ana-tomopatológico(28,29). No presente trabalho, dispomos de apenas dois estudos anatomopatológicos (casos 3 e 4), o que nos leva a questionar se a progressão radiológica observada nos demais casos não se deveu a um mau posicionamento da trefina na lesão. Fato que pode ter ocorrido, apesar dos cuidados tomados no peroperatório no que diz respeito ao uso de um fio-guia e do intensificador de imagens. Desse modo, indagamos se a melhora clínica observada em todos os pacientes se deveu à redução da pressão intra-óssea; e a deterioração radiográfica, a um mau posicionamento da trefina na lesão. Portanto acreditamos que o envio do material para estudo anatomopatológico deva ser feito de rotina por questões de diagnóstico e de prognóstico.

O uso de enxerto ósseo na ON não está bem definido na literatura; existem várias técnicas que fazem uso do enxerto esponjoso, cortical (estrutural), vascularizado ou não, autógeno ou homólogo. No presente trabalho, realizamos a enxertia óssea em apenas três casos (3, 5 e 7). A fonte de enxerto foi a região trocantérica (osso esponjoso). Suas evoluções não se mostraram distintas das demais(1,4,19).

A liberação de carga precoce no pós-operatório imediato deve ser evitada, pois provavelmente esta é uma das causas para complicações, tais como fratura do colo e achatamento da cabeça femoral. A hipótese de que o agravamento radiológico dissociado da clínica tenha sido secundário à não colaboração plena dos pacientes, no que diz respeito ao suporte de carga no pós-operatório, é possível, já que o alívio imediato da dor com a simples descompressão óssea pode estimular o paciente a deambular precocemente. Apesar de que os pacientes em questão tenham negado qualquer transgressão às orientações, bem como não observamos complicações maiores, tais como a fratura do colo femoral, o que torna esta hipótese menos provável.

A eficácia da CD tem sido questionada, mas mesmo uma falha de 60%, ou seja, uma taxa de sucesso em torno de 40%, é melhor do que evolução natural desta lesão(26,27). Steinberg et al. avaliaram o tratamento conservador em 48 pacientes e notaram a progressão radiográfica em 92%(3,28,29). Entretanto limitamos a indicação da CD a pacientes jovens (< 45 anos), por acreditar serem estes o grupo que mais se beneficiará deste procedimento, opinião compartilhada por outros autores(4,23).

A evolução da ON após CD é imprevisível(14), mas diante da sua inexorável progressão quando deixada evoluir sem qualquer tratamento torna a CD uma boa opção para ON em fase precoce. Reconhecemos a limitação deste estudo, mas nos baseamos na literatura para nos colocar favoráveis à realização deste procedimento.

Como podemos observar, a ON constitui uma patologia em que muitas questões estão por ser respondidas; é um terreno fértil para novas pesquisas.

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