Em 1949, Michelle & Krudger publicaram uma técnica cirúrgica para biópsias do corpo vertebral através do pedículo, por via posterior, com trefina(6).
Em 1984, Heinig(1) publicou uma modificação dessa técnica. Originalmente eram somente utilizadas trefinas, o que limitava o acesso ao ângulo de inclinação do pedículo. Com a modificação proposta por Heinig, fazendo uso de curetas, é possibilitado o acesso a qualquer localização do corpo e aos discos superior e inferior, o que não era possível pela técnica original.
Desde 1985, essa técnica cirúrgica vem sendo empregada por Eduardo Luque(3-5), por representar menor risco cirúrgico que os procedimentos por via anterior. O objetivo deste trabalho é descrever a técnica, que pode ser utilizada como opção para biópsias abertas de tumores do corpo vertebral ou eventualmente para ressecção de lesões.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA CIRÚRGICA
Esta técnica não deve ser utilizada em vértebras acima do nível C7, devido à presença da artéria vertebral e ao diminuto tamanho das estruturas. Contudo, pode ser aplicada em todos os demais segmentos da coluna vertebral.
A vértebra lesada deve ser corretamente identificada através de intensificador de imagens ou radiografia simples em perfil.
A exposição se realiza através de uma incisão espondília reta, sendo necessária uma visão adequada da parte posterior da vértebra, até a metade da apófise transversal.
O intervalo entre a margem lateral da faceta articular e o processo transverso deve ser identificado corretamente em um ou ambos os lados, dependendo da localização do tumor.
O intervalo entre o pedículo e o processo transverso é descorticado cm auxílio de uma cureta pequena. O osso esponjoso é então cuidadosamente removido do pedículo (figura 1).
Caso o osso esteja esclerótico neste local, pode ser necessário perfurá-lo com auxílio de um perfurador manual. É importante permanecer entre as corticais, especialmente superior, medial e inferior. Não se deve entrar muito lateralmente, pois há risco de lesão das veias segmentares vertebras e sangramento desnecessário.
A cureta deve ser direcionada para baixo e medialmente, com ângulo de 45 graus (figura 2), respeitando a medula até que se tenha escavado dentro do corpo o local do tumor. Esse procedimento poderá ser repetido pelo outro pedículo, caso seja necessário para remoção do tumor. Nesse momento, a cureta deve ser direcionada para cima, removendo a cortical superior.
O disco é então identificado e, se necessário, poderá também ser biopsiado ou removido parcialmente (figura 3).
Uma vez retirado o material do tumor, a cavidade poderá ser preenchida com osso autólogo ou de banco, ou ainda com cimento acrílico colocado com uma seringa canulada, através do pedículo tunelizado.
DISCUSSÃO
A modificação da técnica de Michelle & Krudger por Heinig para o acesso posterior ao corpo vertebral aumenta as possibilidades do cirurgião para biópsia e eventualmente tratamento de lesões tumorais do pedículo e corpo vertebrais, além de outras aplicações em cirurgias de coluna(2,7). Os aces-sos à coluna por via anterior, como seria necessário para tumores de corpo vertebral, podem ser resolvidos por uma via mais simples e muito menos traumática.
Outras opções são utilizadas em primeira instância para procedimentos diagnósticos em tumores de corpo vertebral. A biópsia percutânea por agulha, pelo método de Ottolenghi, em alguns aspectos exige maior perícia e pode trazer danos importantes para as estruturas vizinhas à coluna. O método pode exigir anestesia geral para as vértebras entre T2 e T9 e necessita de controle radiográfico em dois planos. A maior dificuldade da biópsia percutânea é obter osso em quantidade representativa para avaliação anatomopatológica. No serviço do próprio autor do método, contando com patologista experiente, o índice de sucesso é da ordem de 80%, mas essa taxa não é obtida na maioria dos outros serviços especializados em tumores ósseos.
A punção biópsia com controle por tomografia computadorizada é mais precisa quanto ao local da lesão que o método de Ottolenghi. Neste caso, a dificuldade é a disponibilidade de um radiologista para executar o procedimento, que foge da área de atuação do ortopedista.
O acesso transpedicular apresenta maior possibilidade de identificação da lesão, por ser procedimento a céu aberto, além de ser resolutivo em casos de biópsias excisionais. Além disso, a maior facilidade que dispomos em nosso meio de métodos de fixação posterior possibilita a solução do caso em uma só cirurgia, nas ocasiões em que se fizer necessária a estabilização da coluna através de fixação metálica.
No caso de biópsias de corpo vertebral, a via transpedicular permite a obtenção de abundante material para estudo anatomopatológico (figura 4). A oclusão do pedículo por enxerto ósseo ou cimento acrílico impede a disseminação das células neoplásicas em tecidos sadios da região posterior.
As corporectomias múltiplas devem ser evitadas, para que o colapso não interfira com o suprimento sanguíneo para a medula, podendo levar a lesões de natureza neurológica.
Esse procedimento deve ser realizado por ortopedista com experiência em cirurgia de coluna, ou ser previamente treinado em modelos ósseos ou cadáveres para evitar as possíveis complicações representadas pela proximidade dos elementos vasculares e nervosos, situados junto ao pedículo vertebral. Aplicado corretamente, o método tem grande utilidade no diagnóstico e tratamento de patologias tumorais da coluna vertebral.
Weatherman, K, D.: The management of rigid spinal curves. Clin Orthop 93:215,1973.
Luque, E.R.: Vertebral column transposition. J Bone Joint Surg 7: 29, 1983.
Luque, E.R. (Editor): Segmental spinal instrumentation, Única Edición, Thorofare, N.J., Slack Incorporated, 1984. p. 221-223.
Luque, E.R. & Soler, X.G.: Corporectomias vertebrales por via posterior, Congresso Mexicano de Ortopedia. 1989.
Michelle, A. & Krudger, F.J.: Surgical approach to the vertebral body. J Bone Joint Surg [Am] 31: 873-878, 1949.
Winter, R.B.: Congenital kiphoscoliosis with paralysis following hemivertebra excision. Clin Orthop 119: 116-125, 1976.
