O tratamento dos sarcomas dos tecidos moles sofreu uma série de modificações nos últimos anos. Até há alguns anos, o tratamento era realizado apenas para aqueles sarcomas pequenos e localizados superficialmente. Para os sarcomas de grande volume das extremidades, o tratamento de escolha era a amputação(5,6). Atualmente, podemos utilizar várias cirurgias de preservação do membro, procedendo às ressecções seguidas de tratamento quimioterápico, associado à radioterapia (1,6). Nosso objetivo é apresentar os resultados do protocolo de tratamento utilizado na Escola Paulista de Medicina, para os sarcomas de partes moles.
MATERIAL E MÉTODO
No período de janeiro de 1986 a dezembro de 1993, foram submetidos a tratamento no Setor de Tumores MúsculoEsqueléticos do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina 93 pacientes, portadores de tumores de tecidos moles.
Os pacientes foram atendidos no ambulatório e estagiados. A maior parte dos pacientes apresentava queixa de edema ou de massa palpável ou visível, embora a dor e os sintomas relacionados ao crescimento da massa também fossem achados frequentes. Todas as faixas etárias apresentaram comprometimento (tabela 1), com pequeno predomínio no sexo masculino em relação ao feminino (tabela 2). Quanto a localização, destacam-se a coxa, o joelho e a perna como locais de maior freqüência de acometimento.
O estadiamento era realizado iniciando-se pela radiografia do pulmão. A radiografia do local, exceto nos lipossarcomas, foi de pouca valia no estadiamento local da lesão. A realização de uma tomografia axial computadorizada e de uma ressonância nuclear magnética da lesão foram de extrema valia no planejamento pré-operatório. Quando a lesão encontrava-se próxima aos grandes vasos, a arteriografia era solicitada, na tentativa de mostrar a relação do tumor com os grandes troncos vasculares.
A biópsia incisional foi realizada em todos os pacientes, exceto em um deles, portador de uma lesão superficial, que foi submetido a biópsia excisional. O objetivo da biópsia foi o de se estabelecer o diagnóstico do tipo histológico e grau de malignidade do tumor (tabela 4). A incisão era localizada preferencialmente na região mais protuberante do tumor. Todo o planejamento da biópsia era realizado com a finalidade de abordar o tumor, sem se aproximar e expor o feixe vasculonervoso, com o objetivo de evitar a contaminação do trajeto.
A incisão era aprofundada nos tecidos até se encontrar o tumor e uma elipse do mesmo, incluindo sua pseudocápsula, era ressecada e enviada para exame anatomopatológico. Não utilizamos a biópsia de congelação. Este procedimento deve apenas ser realizado quando se quer ter certeza de ter conseguido material para biópsia, mas não como diagnóstico. O fechamento da cicatriz era realizado com cuidado, através de uma sutura hemostática, sem se proceder à drenagem da ferida. Quando isso foi necessário, utilizamos um dreno saindo pela cicatriz cirúrgica e não por contra-abertura.
A cirurgia definitiva era realizada após o estadiamento completo e o diagnóstico histológico. Uma incisão longitudinal elíptica era realizada ao redor da cicatriz de biópsia, de forma a ressecá-la em conjunto com a peça cirúrgica. A mar-gem de ressecção era realizada 1 a 2cm além da palpação do tumor. O estadiamento através da TAC e RNM, auxiliados pela palpação, foram os responsáveis pela determinação das margens cirúrgicas de ressecção.
O objetivo da cirurgia era a ressecção em bloco. O espécimen era ressecado em uma única peça, incluindo a cicatriz da biópsia e os tecidos ao redor, com o tumor no centro. Costumávamos dizer que o tumor era ressecado com uma camada de tecido normal ao seu redor, de tal maneira que palpávamos mas não víamos o tumor durante a cirurgia. A abordagem e abertura da pseudocápsula do tumor era evitada. A ressecção dos músculos ao redor do tumor não causou perda funcional importante para a extremidade acometida. Sempre que possível, ressecávamos os músculos desde sua inserção proximal até sua inserção distal. A cirurgia realizada nas cinturas axilar, pélvica e ao redor da coluna seguiram os mesmos critérios, observando-se as características anatômicas de cada região.
Nos pacientes com intenso envolvimento dos tecidos moles, com invasão óssea ou articular, que impedia uma cirurgia de ressecção em bloco com uma extremidade funcionalmente adequada, procedemos à amputação. O envolvimento de grandes vasos não foi uma indicação para a amputação, uma vez que eles foram ressecados em bloco com o tumor e substituídos por enxertos ou próteses vasculares.
O envolvimento de grandes nervos, com ou sem comprometimento neurológico, era tratado com a secção do nervo, proximal ao tumor e sua ressecção em bloco com a massa. Não realizamos a dissecção do nervo, quando este está englobado pelo tumor. Nesses casos, a neurotomia foi o único procedimento que proporcionou margens oncológicas.
A reconstrução das extremidades através de transposições musculares ou rotação de retalhos musculares ou tendinosos não foi realizada. No momento da reconstrução, procuramos apenas cobrir as áreas cruentas com a rotação de retalhos miocutâneos ou através de enxertos livres de pele.
No pós-operatório, todos os pacientes eram encaminhados para tratamento radioterápico, que era aplicado segundo os protocolos do Setor de Radioterapia. Os pacientes com sarcomas de grau II ou III de malignidade histológica eram submetidos a tratamento radioterápico. Os pacientes com grau I de malignidade eram submetidos a acompanhamento clínico oncológico.
Da mesma forma, os pacientes portadores de sarcomas com grau II ou III de malignidade ou aqueles portadores de metástases pulmonares ou ganglionares eram submetidos a tratamento quimioterápico, segundo os protocolos do Setor de Oncologia Clínica e de acordo com o tipo histológico do tumor. Os pacientes portadores de sarcomas de grau I de malignidade eram submetidos apenas a acompanhamento clíni-co-oncológico (2,7,8) .
Nos pacientes sem condições cirúrgicas ou com múltiplas lesões, o tratamento quimio e radioterápico paliativo era realizado.
RESULTADOS
Entre os 93 pacientes submetidos ao tratamento, 75 (80,6%) foram submetidos à ressecção, sempre com margens amplas e ressecando em todos eles a cicatriz da biópsia (tabela 5). Em três desses pacientes, procedemos à hemipelvectomia interna, que é também uma forma de ressecção, assim como a uma biópsia excisional em um tumor superficialmente localizado. Em 13 (13,9%) pacientes, devido ao grande tamanho do tumor e à impossibilidade da cirurgia com preservação de função adequada do membro acometido, foi realizada amputação da extremidade, no nível que permitisse uma margem de segurança oncológica. Em cinco (5,4%) pacientes, devido ao estágio avançado da doença, com presença de metástases pulmonares, procedemos somente à quimio e radioterapia paliativa.
Sete (7,5%) pacientes desenvolveram recidiva local, sen-do que três deles apresentaram duas recidivas. A segunda recidiva foi tratada com amputação nos três pacientes. O tempo médio de aparecimento da recidiva foi de 17,8 meses (6 a 44m).
O óbito aconteceu em 17 (18,2%) pacientes, o que representa uma taxa de sobrevida de 81,8% em cinco anos. O tempo médio do óbito foi de 15,8 meses (3 a 48m), devido a metástases pulmonares.
Quanto ao tratamento adjuvante, a quimioterapia foi utilizada isoladamente em apenas três (3,2%) pacientes e somente no pós-operatório. A radioterapia como tratamento adjuvante isolado foi utilizada em quatro (4,3%) pacientes, que apresentaram tipo histológico de alto grau de malignidade, também no pós-operatório; o tratamento associado de quimio e radioterapia foi utilizado em dez (10,7%) pacientes, no pós-operatório. Os demais pacientes receberam, no pósoperatório, quimioterapia e radioterapia, de acordo com os critérios de malignidade histológica.
DISCUSSÃO
Os sarcomas dos tecidos moles são lesões raras que se manifestam mais freqüentemente como massas dolorosas e palpáveis. O estadiamento, de preferência através da tomografia e da ressonância nuclear magnética, é sempre indica-do. Na grande maioria das vezes, a massa deve ser biopsiada previamente, para se determinar o tipo histológico do tumor. O tratamento de escolha é a ressecção da massa, com a finalidade de se obter a máxima margem ao redor do tumor associando um resultado funcional aceitável da extremidade(3,4), O envolvimento de grandes vasos foi incomum e, quando ocorreu, a substituição foi feita por enxertos ou por próteses vasculares. Quando aconteceu o envolvimento circunferencial de um nervo de grande calibre, decidimos por ressecar o nervo em bloco, junto com o espécimen, o que se mostrou melhor do que proceder à amputação da extremidade.
Com a melhora das técnicas de estadiamento, assim como das técnicas cirúrgicas de abordagem da lesão e da possibilidade de não amputação das extremidades acometidas por sarcomas dos tecidos moles, obtivemos uma taxa de preservação das extremidades de 71,9%, com função adequada da extremidade.
A ressecção cirúrgica do tumor, sem a utilização de métodos adjuvantes, é o tratamento indicado nos sarcomas de baixo grau de malignidade (grau I de Broders).
A combinação da cirurgia com o tratamento pós-opera-tório adjuvante com quimioterapia associado à radioterapia nos sarcomas é o tratamento de escolha nos sarcomas de moderado e alto grau de malignidade (graus II e III de Broders).
A taxa de sobrevida de 81,8%, com 7,5% de recidiva, é importante para continuarmos com o protocolo de tratamento dos sarcomas dos tecidos moles.
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