O granuloma eosinófilo é a variante benigna da histiocitose X, a qual inclui duas outras variáveis, Hans-Schuller-Christian e a Letterer-Siwe.
O termo foi introduzido em 1940 por Liechtenstein & Jaffe(10) para descrever um granuloma solitário do fêmur, acometendo os ossos do esqueleto axial e a diáfise de ossos longos, apresentando a forma solitária ou múltipla, sem envolvimento visceral.
Apesar da tendência à remissão espontânea(6,9), foram descritas várias formas de tratamento; as opções vão desde a curetagem e a radioterapia nas lesões únicas, ate o tratamento sistêmico com quimioterápicos e corticóides nas formas de acometimento múltiplo.
O objetivo do trabalho é mostrar a eficácia no tratamento do granuloma eosinófilo solitário com infiltração local de corticóide (acetato de metilprednisolona).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de 1980 a 1994, 47 pacientes com diagnóstico de histiocitose X foram tratados no Hospital do Câncer Infantil Dr. Domingos Boldrini. Em relação às suas variantes, eram 21 granulomas eosinófilos (16 solitários e 5 múltiplos), 17 portadores da síndrome de Hans-Schuller-Christian e 9 da forma maligna e predominantemente fatal Letterer-Siwe. O presente estudo inclui apenas os 21 pacientes portadores de granuloma eosinófilo (fig. 1).
Dezenove pacientes foram submetidos à biópsia por agulha e duas incisionais. Após a biópsia e a confirmação histo1ógica do diagnóstico, 14 pacientes portadores de lesões únicas foram submetidos a infiltração local de acetato de metilprednisolona (80mg de Depo-Medrol) sob anestesia geral (fig. 2). O seguimento foi feito através de avaliações clínico-radiológicas mensais, para observar a melhora da dor, a diminuição do acometimento de partes moles e remissão da lesão óssea (diminuição do tamanho, esclerose do osso marginal e perda da radioluminescência, com aumento progressivo de trabéculas ósseas). Se até o terceiro mês não houvesse sinais clínicos e radiográficos de remissão da lesão, eram infiltrados novamente.
Os cinco pacientes com lesões múltiplas foram submetidos a tratamento sistêmico com quimioterápicos (vincristina + ciclofosfamida) + corticóide (prednisolona). Destes, doispacientes foram submetidos também a baixas doses de radioterapia (1.000 rads), em decorrência de lesões múltiplas vertebrais, com colapso e sintomatologia dolorosa persistente, apesar do tratamento sistêmico.
RESULTADOS
A dor e o aumento de volume de partes moles regrediram na primeira semana após infiltração. As 14 lesões que assim foram tratadas evoluíram para remissão completa num tempo médio de seis meses; apenas dois pacientes necessitaram de segunda infiltração. Não houve recidivas ou complicações. Dois pacientes evoluíram para remissão após biópsia, num tempo médio de oito meses (OS familiares não concordaram com o tratamento proposto).
Os cinco pacientes com lesões múltiplas foram submetidos ao tratamento sistêmico e evoluíram para remissão completa num periodo de 15 meses; dentro desse período, quatro pacientes apresentaram recidiva local (um, na clavícula; um, no ilíaco; e dois, no crânio), no primeiro ano de seguimento, a qual foi tratada com infiltração de corticóide, evoluindo para remissão completa.
DISCUSSÃO
Em 1953, Lichtenstein agrupou as três forrnas da doença (granuloma eosinófilo, Hans-Schuller-Christian e Letterer-Siwe) sob a denominação de histiocitose X, em decorrência da reação inflamatória proliferativa retículo-histiocitária do tipo granulomatoso comum às entidades(3,9). O granuloma eosinófilo é a forma mais benigna da doença; atinge pacientes na infância e adultos jovens; existe predominância do sexo masculino (2:1)(6,8-10), o que não foi observado na nossa casuística.
A etiologia ainda é desconhecida(5,6,9,10) ; acredita-se ser de origem imunoalérgica, como descrito em 1963 por Avioli & col.(1), o que confirma a eficácia da corticoterapia tanto sistêmica quanto local. Liechtenstein, em 1964, sugeriu a hipótese de uma infecção viral como sendo o estímulo do processo alérgico(9).
A literatura relata que o granuloma eosinófilo é responsável por até 50% dos casos de histiocitose X e a forma múltipla por apenas 20% destes(8) (23% em nossa série).
Ressaltamos a importância do diagnóstico histológico apurado em pacientes com suspeita de granuloma eosinófilo, para descartar outras patologias, como osteomielite, sarcoma de Ewing, reticulossarcoma ou neuroblastoma metastático naqueles com acometimento múltiplo.
As lesões ocorrem freqüentemente no crânio, diáfise do fêmur e corpos vertebrais, levando ao colapso dos mesmos (vértebra plana de Calvé, descrita em 1925), na maioria das vezes sem acometimento neurológico(5,9,11).
Apesar de raro, existem na literatura relatos de acometimento epifisário(14).
Dois pacientes da nossa série evoluíram para remissão espontânea após biópsia; acreditamos que a mesma tenha um fator estimulante que desencadeie a osteogênese, fato também observado por outros autores(13).
Apesar da provável remissão espontânea, concordamos com outros autores(6,10,11) , que sugerem intervir na presença de lesões muito dolorosas incapacitantes agressivas e na iminência de fratura patológica.
O tratamento do granuloma eosinófilo varia conforme o grau de acometimento; nas lesões solitárias, curetagem tem ótimos resultados(5,8-10); naquelas regiões anatômicas de difícil acesso, a radioterapia em baixas doses é muito eficaz(2,8-11,13). A ressecção segmentar também tem suas indicações, quando localizada na fíbula, clavícula e arcos costais(5,10). Nas lesões múltiplas, o tratamento de escolha é sistêmico, através de quimioterapia e esteróides(1,2,6-10) . Na presença de recidivas, tanto as lesões solitárias quanto as múltiplas, radioterapia tem sua indicação associada ou não à quimioterapia e/ou cirurgia(13). Scagliette & col.(12), em 1974, descreveram sua casuística de pacientes portadores de lesões líticas benignas, inclusive casos de granuloma eosinófilo tratados com infiltração local de corticosteróides, mostrando-se bastante eficaz. A administração sistêmica de corticóide tem sido também eficaz no controle da doença(4,10), especialmente naqueles com acometimento múltiplo e visceral (Hans-Schuller-Christian e Letterer-Siwe). Enquanto não é possível documentar a causa-efeito entre os esteróides e a cicatrização das lesões, a rápida redução da dor, a diminuição do acometimento de partes moles e o início da cicatrização óssea, documentada radiologicamente, prova a eficácia da medicação. Acredita-se que tenha um efeito supressivo sobre a proliferação retículo-histiocitária(12), promovendo a reparação óssea e conseqüente cicatrização da lesão. Sugerimos evitar subseqüentes infiltrações num período de 30 dias, pois isso teria efeito supressor osteogênico.
Concluímos que a infiltração local com corticóide (acetato de metilprednisolona) é um método simples e bastante eficaz no tratamento do granuloma eosinófilo solitário. Naqueles com acometimento múltiplo, a corticoterapia sistêmica e a quimioterapia são de escolha.
A radioterapia em doses baixas (1.000 rads) tem seu papel importante nas lesões solitárias em locais de difícil aces-so cirúrgico e no controle das recidivas.
2. Bass, M.H., Sapin, S.O. & Hodes, H.L.: Use of cortisone and corticotropin (ACTH) in treatment of reticuloendothelioses in children. Am J Dis Child 85: 393-403, 1953.
3. Ben-Ezra, J., Bailey, A., Azumi, N. & col.: Malignant histiocytosis X. Cancer 68: 1050-1060, 1991.
4. Camargo, O.P., Oliveira, N.R. B., Andrade, J. & col.: Eosinophilic granu- loma of the ischium: long term evaluation of a patient treated with ste- roids. J Bone Joint Surg [Am] 74: 445-447, 1992.
5.Cheyne, C.: Histiocytosis X. J Bone Joint Surg [Br] 53: 366-382, 1971.
6. Cohen, M., Zornoza, J., Cangir, A. & col.: Direct injection of methylpred- nisolone sodium succinate in treatment of solitary eosinophilic granu- loma of bone. Radiology 136: 289-293, 1980.
7. Jones, B., Kung, F., Chevalier, L. & col.: Chemotherapy of reticuloendotheliosis. Cancer 34: 1011-1017, 1974.
8 . Kondi, E.S., Deckers, P.J., Galitano, A.L. & col.: Diffuse eosinophilic granuloma of bone. A dramatic response to velban therapy. Cancer 30: 1169-1173, 1972.
9 . Liechtenstein, L.: Histiocytosis X (eosinophilic granuloma of bone, Letterer-Siwe disease, and Schuller-Christian disease). J Bone Joint Surg [Am] 46: 76-90, 1964.
10. Makley, J.T. & Carter, J.R.: Eosinophilic granuloma of bone. Clin Orthop 204: 37-44, 1986.
11. Nesbit, M.E., Kieffer, S. & Angio, G.J.: Reconstitution of vertebral height in histiocytosis X: along-term follow-up. J Bone Joint Surg [Am] 51: 1360-1368, 1969.
12. Scaglietti, O., Marchetti, P.G. & Bartolozzi, P.: Final results obtained in treatment of bone cysts with methylprednisolone acetate (Depo-Medrol) and a discussion of results achived in other bone and joints lesions. Clin Orthop 165: 33-42, 1982.
13. Smith, D.G., Nesbit, M.E., D'Angio, G.J. & col.: Histiocytosis X role of radiation therapy in management with special reference to dose levels employed. Radiology 106: 419-422, 1973.
14. Usui, M., Matsuno, T., Kobayashi, M. & col.: Eosinophilic granuloma of growing epiphysis. Clin Orthop 176: 201-205, 1983.
