As fraturas cominutivas da diáfise femoral são resultantes de traumatismos de alta energia, sendo encontradas cada vez mais freqüentemente no dia-a-dia dos traumatologistas das grandes cidades. Constituem-se em lesões geralmente graves, com lesões de outros órgãos associadas, que podem colocar em risco não só a sobrevivência mas também determinar deformidades importantes e altamente incapacitates para o paciente.
A fixação intramedular bloqueada apresenta inúmeras vantagens quando comparada com os outros tipos de tratamento e, atualmente, é considerada como método de eleição para o tratamento destas fraturas. Entretanto, sua técnica é considerada difícil, exige instrumental e equipamento especializados, além de treinamento adicional da equipe.
Em 1985, Heitemeyer & Hierholzer(8) descreveram uma técnica chamada de “placa em ponte” para o tratamento das fraturas cominutivas do fêmur, que associa a relativa simplicidade de material e técnica da osteossíntese com placa e parafusos as vantagens biológicas da osteossíntese intramedular.
Atualmente, descrito e aceito pelo Grupo AO(12), este método constitui-se numa excelente opção terapêutica, por não necessitar de material altamente especializado e apresentar baixo índice de complicações, tão freqüentes no tratamento desta grave lesão - as fraturas cominutivas do fêmur.
CASUÍSTICA
No período compreendido entre março de 1991 e junho de 1993, foram operados, no Serviço de Traumato-Ortope-dia do HUCFF-UFRJ, dez pacientes portadores de fraturas cominutivas graves do fêmur - tipos III e IV de Winquist(6) pela técnica de “placa em ponte”. Destes, nove (90%) eram do sexo masculino e um (10%), do feminino. A distribuição da faixa etária oscilou entre 18 e 43 anos (tabela 1 ).
Em relação à etiologia, a mais freqüente foi o acidente automobilístico (70%), seguindo-se ferimento por projétil de arma de fogo (30%), que foram consideradas como fraturas abertas grau I.
A localização anatômica mais freqüente foi a diafisária - 50% dos casos. Fraturas classificadas como subtrocante-rianas corresponderam a 30% e as supracondilianas, a 20%.
Em relação ao tempo do tratamento cirúrgico, a maioria dos pacientes (90%) foi operada com uma a duas semanas após o acidente, sendo mantidos em tração transesquelética através da tuberosidade anterior da tíbia até o ato cirúrgico. No caso restante, o tratamento cirúrgico foi realizado no dia do acidente. Tratava-se de um dos casos com ferimento por PAF e que apresentava menos de seis horas de evolução, sen-do, portanto, submetido ao tratamento habitual das fraturas expostas/abertas grau I - limpeza mecanocirúrgica e osteossíntese primária.Os outros dois casos de ferimento por PAF - apresentavam evolução superior a 12 horas ao serem admi-tidos em nosso serviço; foram, então, internados, colocados em tração transesquelética e antibioticoterapia venosa por 15 dias, quando, por não apresentarem sinais de infecção, foram submetidos ao tratamento cirúrgico.
O tempo cirúrgico médio foi de 90 minutos. Em nenhum dos casos foi feita auto-enxertia primária ou hemotransfusão. O tempo de seguimento mínimo foi de oito meses e o máximo, de 27 meses, com média de 22,5 meses.
Técnica cirúrgica
Paciente em decúbito dorsal, em mesa cirúrgica convencional. O acesso cirúrgico mais utilizado foi o lateral, “em envelope” (fig. 1). Os fragmentos proximal e distal da fratura são cuidadosamente preparados sem descolamento do periósteo e em área suficiente para colocação de, no mínimo, quatro parafusos em cada um. O foco de fratura não é, em nenhum momento, avistado, permanecendo com suas inserções musculares e hematoma fraturário preservados. Em dois casos, utilizou-se um tipo de acesso opcional, que consiste em dois pequenos acessos laterais aos fragmentos proximal e distal, tomando-se os mesmos cuidados em relação à preservação da vascularização dos fragmentos.
Uma “placa em ponte” ou uma placa larga reta (fig. 2) é colocada tangencialmente a um dos fragmentos, até ser avistada no outro lado e então fixada ao fragmento proximal com dois parafusos.
Sob tração manual, corrige-se o encurtamento e desvios rotacionais. O fragmento distal é então fixado à placa através de dois parafusos. Realiza-se radiografia de controle, para averiguação da redução obtida, e então a fixação dos fragmentos é complementada com mais dois parafusos. São colocados drenos de aspiração contínua e o fechamento da ferida é feito por planos, como habitualmente.
O acompanhamento pós-operatório imediato é o mesmo das fixações rígidas, permitindo-se a mobilização do paciente com auxílio de muletas, sem realizar apoio no membro operado, a partir do segundo dia de pós-operatório, bem como a recuperação dos movimentos articulares.
RESULTADOS
Os pacientes foram revistos no ambulatório no 15º dia de pós-operatório, para retirada dos pontos, e posteriormente submetidos a revisões clínico-radiológicas a cada 30 dias, até a consolidação da fratura, quando passaram para reavaliações semestrais.
Na avaliação, foram utilizados os seguintes critérios: avaliação clínica - função articular (quadril e joelho), alinhamento e encurtamento do membro e presença de dor e/ou impotência funcional (consolidação clínica); avaliação radiológica - foram realizadas radiografias em AP e perfil, ob-servando-se o alinhamento dos fragmentos nos dois planos, além da evolução do calo ósseo até a consolidação final (consolidação radiológica), quando foram realizadas escanometrias dos membros inferiores, para avaliação do encurtamento final.
A deambulação com auxílio de muletas e carga parcial no membro operado foi permitida após aparecimento de calo ósseo e sinais clínicos de estabilização da fratura, que ocorreu entre a 8a e 24ª semanas de pós-operatório, com média de 13 semanas.
A consolidação radiológica ocorreu num tempo médio de 20 semanas, com variação de 16 a 28 semanas. Em apenas um caso houve retarde de consolidação, sendo necessária a reinternação do paciente, para realização de auto-enxertia de osso esponjoso, com evolução satisfatória para a consolidação após oito semanas.
Baseados nos critérios de avaliação descritos, foram considerados como excelentes aqueles casos com função articular preservada, sem alterações significativas do alinhamento do membro, tanto clínica como radiologicamente, encurtamento de até 1,5cm e que evoluíram para consolidação da fratura - 80% dos casos (figs. 3a e b).
Foi considerado como bom o caso que evoluiu com re-tarde da consolidação, mas sem apresentar alteração do alinhamento do membro ou da função articular - 10% dos ca-sos.
O caso considerado como ruim, apesar de evoluir para consolidação da fratura, apresentou limitação da função articular e desvio angular da extremidade - 10% dos casos.
DISCUSSÃO
O tratamento de eleição das fraturas cominutivas do fêmur no adulto é, sem dúvida alguma, o cirúrgico. Seus benefícios sobre o tratamento conservador são inúmeros, reservando, portanto, o tratamento incruento somente para aqueles casos em que não exista a menor condição para a realização de cirurgia(3,6,15) .
Uma vez que o tratamento cirúrgico é consenso mundial, uma pergunta permanece: qual é a melhor técnica cirúrgica para o tratamento destas fraturas?
O método ideal deverá preencher os seguintes critérios básicos:
1) Conferir estabilização do foco de fratura, a fim de permitir não só a sua consolidação como também a mobilização do paciente, geralmente politraumatizado;
2) Preservação, ao máximo, da vascularização dos fragmentos fraturários, a fim de facilitar a formação do calo ósseo;
3) Simplicidade de material especializado e facilidade de técnica, tornando-se acessível à maioria dos serviços do nosso país;
4) Baixo índice de complicações.
Recentes publicações demonstram excelentes resultados no tratamento das fraturas cominutivas do fêmur com o método da fixação intramedular bloqueada com ou sem abertura do foco, considerado atualmente como de eleição, por preencher praticamente todos os critérios descritos anteriormen-(1-3,6,15) . Entretanto, tal procedimento é considerado tecnicamente difícil, além de exigir instrumentos e equipamentos especiais, como mesa ortopédica e intensificador de imagens, e treinamento específico tanto do cirurgião como de sua equipe. Apesar da introdução de algumas modificações para simplificação da técnica(16), sua utilização em nosso meio ainda encontra sérios obstáculos. A osteossíntese interfragmentária rígida apresenta alto índice de complicações, como retarde de consolidação, pseudartrose e infecção(3,6,13,14,17) , decorrentes principalmente do excessivo descolamento de partes moles. Isso determina dano à vascularização dos fragmentos e conseqüentemente ao processo de consolidação da fratura. O longo tempo cirúrgico favorece a incidência de infecção pós-operatória, além de exigir enxertia de osso esponjoso, aumentando ainda mais a morbidade desta técnica.
A osteossíntese com “placa em ponte” tenta associar os benefícios da osteossíntese biológica da haste intramedular com a relativa simplicidade de material e técnica da osteossíntese interfragmentária convencional(9).
Dessa forma, a fixação não totalmente rígida - que per-mite certa mobilidade dos fragmentos - associada à preservação da vascularização e do hematoma fraturário possibilita a formação de calo ósseo “irritativo” precoce e exuberante, resultando em menor tempo de consolidação(7,10)j e baixo índice de complicações; resultado equivalente à osteossíntese intramedular, sem exigências de material e técnica especiais, a não ser placas relativamente longas - 16-20 furos(8,9).
Quanto às complicações, não tivemos nenhum caso de pseudartrose, infecção ou falência de material de síntese, como ocorre na osteossíntese convencional; nem a incidência de ossificação heterotópica e lesão neurológica, complicações associadas à técnica da osteossíntese intramedular(1-3).
Consideramos que as complicações ocorridas em nossa casuística não estão relacionadas com o método e sim com particularidades de cada caso: o retarde de consolidação ocorreu, provavelmente, devido ao descolamento de partes moles e eliminação do hematoma fraturário, conseqüente ao desbridamento realizado. A consolidação viciosa com rigidez articular ocorreu, provavelmente, devido ao retarde na realização da cirurgia - quatro semanas - conseqüente à falta de condicções clínicas da paciente - politraumatizada grave - resultando em difícil e insatisfatória redução dos fragmentos.
Segundo Heitemeyer & Hierholzer(9,11), o tempo de “es-pera” ideal para a realização da técnica deve ser de uma a duas semanas, para permitir a organização do hematoma fratutário, tão importante no processo de consolidação(4,5), sem haver retração de partes moles importante que impeça a redução “a céu fechado” dos fragmentos.
A falência de material de síntese não ocorreu em nenhum de nossos casos, apesar de haver longos trechos “em ponte”. Tal fato pode ser explicado por duas razões:
1) O stress é distribuído por uma maior área da placa e não concentrado em um só ponto, como ocorre na osteossíntese rígida, diminuindo, portanto, a falência do material por fadiga;
2) Com a formação de calo ósseo irritativo exuberante e precoce, as forças incidentes sobre o material de síntese logo serão neutralizadas(7,10,12).
Uma questão ainda permanece: haverá necessidade de retirada destas placas após consolidação da fratura? Não encontramos dados na literatura pesquisada e nossa experiência não permite, ainda, conclusões definitivas. Duas correntes de pensamento devem ser consideradas: 1) devido ao longo comprimento das placas, poderá haver espongilização de grandes segmentos do fêmur, tornando mandatória a retirada do material de síntese para que o osso recupere sua resistência normal(2); 2) como a síntese é pouco rígida, as cargas fisiológicas serão transmitidas ao osso em maior quantidade que na osteossíntese convencional, determinando menor grau de espongilização, não exigindo, portanto, a retirada obrigatória do material de síntese. Esperamos poder esclarecer estas dúvidas futuramente.
Em nossa opinião, a utilização da osteosíntese com “placa em ponte” no tratamento das fraturas cominutivas do fêmur é vantajosa, quando comparada aos outros meios de osteossíntese, porque:
? Não necessita de material especializado a não ser placas longas; ? Não necessita de mesa ortopédica, uma grande vantagem ao lidarmos com pacientes politraumatizados;
? Não necessita de enxertia de osso esponjoso, diminuindo a necessidade de hemotransfusão, fato tão importante atualmente;
? Técnica cirúrgica relativamente simples e portanto acessível a todo cirurgião com treinamento em osteossínteses convencionais;
? Baixo índice de complicações.
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