O tumor ósseo de células gigantes é de baixa incidência. Representou 3,9% dos tumores ósseos e 15,1% dos ósseos benignos, num universo de 3.987 casos, segundo Dahlin(2). Após tratamento por curetagem óssea, tem alto índice de recidiva (7), 50% ou mais, com possibilidade de malignização (rara), porém até previsível nos casos submetidos a radioterapia. A lesão metafisária pura não é característica do tumor de células gigantes, como também não o é a de poupar a cartilagem articular adjacente. A localização epifisária única é a mais freqüente, podendo haver localizações múltiplas(6,8). Quanto à idade, ele ocorre mais freqüentemente na dos ossos maduros e entre 20 e 40 anos, embora hajam registros em baixa idade - segunda infância(1,3,6). Radiologicamente, não existem sinais patognomônicos. Poucos casos se acompanham de fratura patológica, possivelmente em razão da localização e volume.
As condutas de tratamento são:
a) Curetagem + enxerto ósseo: os dados clínicos, radio1ógicos e do peroperatório podem levar à decisão imediata de curetagem com enxertia óssea autóloga. Há freqüente desrelação entre a zona doadora (insuficiente) e a zona receptora (volumosa), que poderia ser uma das possíveis causas que concorreriam para o alto índice de recidivas. A curetagem deve sempre ser seguida de cauterização na tentativa de eliminar todas as cé1ulas patológicas. É a conduta mais empregada.
b) Radioterapia: restrita aos casos de difícil ressecção ou quando só é possivel a ressecção parcial, mesmo assim após avaliação segura do benefício que este tratamento trará ao paciente.
c) Ressecção em bloco e artrodese: desde que a cartilagem articular esteja significativamente lesada. É o tratamento que tem mostrado menor índice de recidiva(5).
d) Substituição do segmento ressecado por próteses de diferentes tipos. e) Curetagem do tumor e preenchimento da cavidade óssea com metilmetacrilato. f) Amputação: tratamento de exceção para os casos de comprovada impossibilidade de êxito com outra conduta.
g) Alternativa - método de Ilizarov(4): com a incorporação deste método no arsenal terapêutico ortopédico, indica-mos em um dos nossos casos que, após curetagem e enxertia autóloga, houve recidiva, O resultado após follow-up de cin co anos nos levou a apresentar como mais uma alternativa de tratamento.
RELATO DE CASO
S.L.S., 32 anos, cor branca, solteiro, mecânico de elevadores. Relatou-nos que em 9/86 sofreu pequena queda em futebol e passou a sentir dor e dificuldade de movimentos mais amplos do joelho D. Procurou-nos no inicio de 1987.
Ao exame físico: marcha claudicante com apoio preferencial no MIE. Aumento de volume da extremidade proximal da perna, aumento da temperatura local. Acentuação da dor à palpação profunda e nos últimos graus de movimentos de flexoextensão. Os planos superficiais encontravam-se livres de aderências aos planos profundos. Sem outras queixas clínicas para aparelhos e sistemas. RX do joelho/perna direitos evidencia grande área radiotransparente na região metáfisoepifisária proximal da tíbia. Fíbula normal. RX do tórax em AP normal. Cintilografia óssea: zona de hipercaptação do radiofármaco na extremidade proximal da tíbia direita.
Em 15/6/87, proposta biópsia incisional. Os dados clínicos e laboratoriais e do peroperatório nos levaram a proceder a curetagem ampla, quando confirmamos o não acometimento da cartilagem articular. Seguiu-se enxertia com osso esponjoso (ilíaco) e gessado cruropodálico, sem permitir apoio. O material foi enviado para exame anátomo-histopatológico, que confirmou o diagnóstico de tumor de células gigantes.
Seis meses após a cirurgia, o paciente voltou ao trabalho com restrições aos esforços.
No início de 1989, retorna à consulta com queixas idênticas à iniciais. O RX confirmou a recidiva (fig. 1). Optamos então pela ressecção em bloco + método de Ilizarov.
No ato operatório (7/89), a ressecção do extremo distal do tumor foi feita com boa margem de segurança. No extremo proximal, foi possível deixar um tronco de cone ósseo cortical após curetagem vigorosa que atingiu a face não articular da cartilagem em quase toda a sua área com o osso subcondral. A ressecção incluiu também o periósteo numa extensão de sete centimetros. Procedemos então à montagem com quatro anéis, sendo três na tíbia/fragmento distal e um anel do fêmur (supracondiliana) (figs. 2, 3 e 4), em razão da falta de suporte no fragmento epifisário da tíbia. O joelho foi mantido em extensão. A corticotomia clássica foi praticada entre os dois anéis distais. Cinco dias após, iniciou-se o alongamento. A cada movimento de alongamento entre anéis distais correspondiam movimentos idênticos de encurtamento entre os dois anéis proximais. Os primeiros dez dias do alongamento foram em regime de hospitalização; os dias subseqüentes, na residência e pelo próprio paciente. O controle se fez em regime ambulatorial, com o paciente em uso de muletas. Ao final de setenta dias e sob controle clínico e radiológico convencional, foi cessado o alongamento e retirado o anel supracondiliano, que no mesmo ato foi colocado englobando o cone ósseo remanescente da tíbia e o extremo proximal do fragmento distal (da tíbia) transportado. O joelho fez-se livre para movimentos. O paciente foi estimulado a fazer exercícios de flexoextensão ativos e agora a apoiar, o que foi decisivo para a recuperação dos movimentos sem necessidade de fisioterapia assistida.
Houve evolução sem anormalidade e em março de 1990 foram retirados os anéis. O paciente retomou ao trabalho na mesma empresa e função, em que permanece assintomático, com perfeita função mioarticular (figs. 5, 6, 7, 8 e 9).
DISCUSSÃO
O TCG raramente poupa a cartilagem articular adjacente. Teria este fato relação com o momento de seu diagnósti-co/tratamento, oportunidade em que o tumor ainda não atingiu a cartilagem, ou outros fatores concorreriam para isso? Se no peroperatório identificar-se essa situação, a ressecção incluindo a cartilagem será desastrosa como tratamento funcional. Chamamos a atenção para esse fato e que se faça um exame detido no peroperatório, para que se descarte a inclusão da cartilagem na lesão tumoral. Não se deve prescindir de elementos do conjunto Ilizarov para, por mudança de tática cirúrgica, proceder à montagem específica. Com esta prática, tem-se a possibilidade de ressecção sem economia de tecido ósseo suspeito, aumentando a margem de segurança e mantendo a anatomia articular.
Dahlin, D. C.: Tumor de células gigantes (osteoclastoma); tumores ósseos, Barcelona, Toray, 1969. Cap IX, p 74-85.
Jafe, H. L.: Tumor and tumorous conditions of the bones and joint, Philadelphia, Lea & Febiger, 1958.
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Tomber, D.N., Dier, H.M. & Johnston, A.D.: Multicentric giant-cell tumor in the long bones. J Bone Joint Surg [Am] 57: 420-422, 1975.
