Os tumores malignos mais comumente encontrados nessa região são, em ordem de freqüência, o condrossarcoma, o sarcoma de Ewing e o osteossarcoma.
Com o advento de novas drogas quimioterápicas, radioterapia e novos métodos de diagnóstico, como a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética, e novas técnicas cirúrgicas, houve aumento do número de pacientes que foram submetidos a cirurgias com preservação dos membros (1,2,4,8) .
O objetivo principal da cirurgia é a ressecção do tumor com margem oncológica, porém as cirurgias da região pélvica, apesar de todo o avanço na forma de abordagem e tratamento cirúrgico dos tumores malignos, apresentam uma taxa de recidiva em torno de 27% após o tratamento cirúrgico(5,6,9-11) .
E desde que seja possível boa margem onco1ógica de ressecção, sem amputação, as cirurgias preservadoras estão indicadas, no sentido de se obter resultados oncológicos semelhantes àqueles obtidos pela amputação interilioabdominal (AIIA).
Seguimos a classificação de Enneklng modificada para ressecções dos tumores pélvicos. Esta classificação divide as ressecções pé1vicas em três tipos (quadro 1). Cada tipo é subdividido em quatro categorias, de acordo com a extensão da sua ressecção(2,4).
Os pacientes submetidos à hemipelvectomia total inter-na foram somente os que pertenciam ao tipo II.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Entre 1990 e 1993, 12 pacientes com tumores malignos primários da região pélvica, acometendo a região periacetabular (tipo II), foram submetidos à hemipelvectomia total interna sem reconstrução, no Hospital A.C. Camargo, em São Paulo.
Dos 12 casos, os tipos histológicos mais comuns foram o condrossarcoma, seguido do sarcoma de Ewing e do osteossarcoma (quadro 2).
A faixa etária variou de 8 a 51 anos de idade (média de 24,1 anos). Quatro pacientes eram do sexo masculino e oito, do feminino (quadro 3).
Com relação à localização, o osso ilíaco foi a sede dos 12 casos, acometendo ou envolvendo a região periacetabular.
Os pacientes portadores de sarcoma de Ewing e osteossarcoma foram submetidos a tratamento quimioterápico pré e pós-operatório, conforme o nosso protocolo.
Após a avaliação pré-operatória, os casos foram selecionados para a realização da cirurgia.
A média de seguimento dos casos foi de 16,8 meses.
RESULTADOS
Do ponto de vista oncológico, as hemipelvectomias totais internas foram realizadas com duas intenções: curativas e paliativas. Onze delas tiveram intenções curativas e so-mente uma teve intenção paliativa.
Dos 12 pacientes submetidos a hemipelvectomia total interna, 11 estão vivos e assintomáticos (91,6%) e um esta vivo mas com tumor local (8,3%).
Com relação aos resultados funcionais, apesar de não realizarmos nenhum tipo de reconstrução ou artrodese, motivados pelas altas taxas de complicações e morbidade de tais procedimentos, em vários casos eles são bons e animadores, permitindo inclusive que alguns pacientes caminhem sem o auxílio de muletas ou bengalas, possibilitando também apoio monopodálico com carga (fig. 2).
Alguns deles necessitam de vários meses para a sua reabilitação, obtendo condições de marcha com o auxílio de muletas, e outros conseguem deambular sem nenhum tipo de órtese.
DISCUSSÃO
Apesar de todo o desenvolvimento da cirurgia oncológico-ortopédica, a ressecção dos tumores pélvicos é um dos problemas que mais tem sofrido mudança nas cirurgias preservadoras dos membros.
Alguns aspectos porém continuam controversos. O primeiro é o efeito da cirurgia preservadora no controle local e sistêmico do tumor. O segundo é a alta taxa de complicações relatadas nestas extensas e complexas cirurgias, em que infecção j lesão nervosa, etc. atingem incidência em torno de 50% dos casos(3-5,7,11), incidência essa que não foi encontrada no nosso serviço.
E, por último, avaliação sobre a utilização ou não de cada tipo de ressecção, no sentido de proporcionar um bom resultado funcional.
Baseado nestes dados, realizamos, entre 1990 e 1993, 12 hemipelvectomias totais internas sem reconstrução. Este procedimento tem baixa taxa de recidiva (7,4%), comparado com outras ressecções pélvicas clássicas(2,3,7).
Com esse procedimento, as reconstruções são impossíveis e, apesar da literatura nos relatar que os resultados funcionais são pobres(2,4,7), quando colocamos problemas que enfrentamos freqüentemente no dia a dia, como a dificuldade em se obter uma prótese para um amputado, aspectos psico1ógicos dos nossos pacientes, que na sua grande maioria são de baixo nível socioeconômico e que se recusam terminantemente a se submeter a um procedimento mutilante, os resultados oncológicos, funcionais e gerais foram muito gratificantes, principalmente quando os comparamos aos casos submetidos à amputação interilioabdominal. Mostramos e discutimos, assim, mais uma das alternativas existentes no tratamento dos tumores malignos que acometem a região pélvica.
Campanacci, M. & Capanna, R.: Pelvic resections: the Rizzoli Institute experience. Orthop Clin North Am 22: 65-86, 1991.
Eilber, F.R., Eckardt, J.J. & Grant, T.G.: “Resection of malignant bone tumors of the pelvis: evaluation of local recurrence, survival, and function”, in Enneking, W.F.: Limb salvage in musculoskeletal oncology, New York, Churchill-Livingstone, 1987. p. 136-141.
Enneking, W. F.: Limb salvage in musculoskeletal oncology, New York, Churchill-Livingstone, 1987. p. 103-191.
Enneking, W.F. & Dunham, W.K.: Resection and reconstruction for primary neoplasms involving the innominate bone. J Bone Joint Surg [Am] 60: 731-746, 1978.
Healey, J.H., Lane, J.M., Marcove, R.L. & col.: “Resection and reconstruction of periacetabular malignant and aggressive tumors”, in Yamamuro, T.: New developments for limb salvage in musculoskeletal tumors, Tokyo, Springer Verlag. 1989. p. 443-450.
Huth, J.F., Eckardt, J. J., Pignatti, G. & Eilber, F.R.: Resection of malignant bone tumors of the pelvic girgle without extremity amputation. Arch Surg 123: 1121-1124, 1988.
Nielsen, H.K.L., Vet, R.P.H., Oldhoff, J. & col.: Resection of a periacetabular chondrosarcoma and reconstruction of the pelvis. J Bone Joint Surg [Br] 67: 413, 1985.
Ritschl, P., Kickinger, W., Feldner-Busztin, H. & col.: “Pelvic and sacrum resections”, in Yamamuro, T.: New developments for limb salvage in musculoskeletal tumors, Tokyo, Springer-Verlag, 1989. p. 491-502.
Tomeno, B. & Laguepin, A.: “Innominate bone resection for tumor with limb preservation”, in Yamamuro, T.: New developments for limb salvage in musculoskeletal tumors, Tokyo, Springer-Verlag, 1989. p. 459463.
Winkelmann, W. & Schulitz, K.P.: “Results of treatment after resection of large bone tumors of the pelvic girgle”, in Yamamuro, T.: New developments for limb salvage in musculoskeletal tumors, Tokyo, Springer-Verlag, 1989. p. 456-468.
