Entre as diversas técnicas de preservação de membros, a ressecção parcial ou completa de escápula tem sido utilizada, com relatos de literatura a partir do ano de 1819(7). Os tumores de escápula são raros e a ressecção da totalidade ou porções deste osso, que serve de origem ou inserção a 17 diferentes múculos, afeta de maneira variada a capacidade funcional do ombro.
A ressecção da escápula pode ser total, subtotal (quando a cavidade glenóide é preservada, com ou sem parte da fossa supra-espinhosa) ou parcial (em que a fossa supra-espinhosa é preservada com a sua musculatura inserida).
Antes do emprego de métodos coadjuvantcs à cirurgia oncológica, como radio ou quimioterapia, a escapulectomia foi praticamente abandonada devido à altas taxas de recidiva local. Com o desenvolvimento de novas estratégias cirúrgicas, padronização do estadiamento dos tumores ósseos e emprego da poliquimioterapia no tratamento de alguns tipos de sarcomas ósseos, a ressecção da escápula, parcial ou total, mostrou-se um bom método para evitar as amputações do membro superior. Desde que obedecidos os critérios oncológicos da cirurgia, com margens de ressecção adequadas, não há aumento dos índices de recidiva local, ocorrência de metástases ou redução do tempo de sobrevida em relação à operações ablativas (desarticulações interescapulotorácicas).
O objetivo deste trabalho é analisar o resultado do tratamento cirúrgico em pacientes submetidos à escapulectomia dos pontos de vista oncológico e funcional.
MATERIAL E MÉTODOS
Cinco pacientes foram submetidos à escapulectomia no período de fevereiro de 1985 a novembro de 1992. Os dados referentes aos pacientes, procedimentos realizados e evolução estão relacionados na tabela 1. A indicação do tipo de ressecção a ser realizada era na dependência do estadiamento pré-operatório, que demonstrava a porção envolvida da escápula (figura 1). Em dois pacientes, foi realizada escapulectomia total (figura 2), segundo a técnica descrita por Enneking (3) em um, subtotal; e em dois, parcial.
O tempo de seguimento pós-operatório variou de um ano e dez meses a nove anos e oito meses, com média de seis anos e cinco meses.
RESULTADOS
Dois pacientes faleceram: um foi morto durante um assalto ao caminhão em que trabalhava como motorista aos oito anos e um mês após a operação, sem sinais de recidiva ou metástases da lesão inicial; o outro, por metástases pulmonares de um condrossarcoma grau III, com dois anos e dez meses de tempo pós-operatório.
Do ponto de vista oncológico, os pacientes avaliados não apresentavam sinais da doença na ocasião do exame. Funcionalmente, não houve diferença entre o paciente submetido a escapulectomia total e o submetido a escapulectomia subtotal. Ambos não apresentavam movimentos ativos do ombro, enquanto o paciente que sofreu ressecção parcial, abaixo da espinha da escápula, mostrava apenas pequena deficiência funcional (figura 3).
DISCUSSÃO
No tratamento cirúrgico dos tumores ósseos malignos do ombro, a preservação da função do cotovelo e mão, através do emprego de técnicas de preservação do membro superior, é sempre muitíssimo superior à utilização de qualquer tipo de prótese. Dentre as técnicas descritas, cabe lembrar a operação de Tikhoff Linberg(3-5), em que a escápula e a parte proximal do úmero são removidas, indicada em situações em que há invasão das partes moles e pele na face superior do ombro e em que é possível isolar o feixe vasculonervoso na região axilar.
Com relação aos nossos casos, observamos que a ressecção de porção da escápula abaixo da espinha não representa déficit funcional significativo. Por outro lado, escapulectomia total ou subtotal traz grande prejuízo à função do ombro. A preservação da cavidade glenóide pode melhorar a abdução ativa no pós-operatório(4,7), o que não ocorreu em nosso paciente, devido à secção do nervo axilar na remoção do tumor, o que resultou em perda funcional semelhante à da escapulectomia total.
O condrossarcoma representou quatro dos cinco diagnósticos anatomopatológicos em nossa casuística e é a lesão maligna primária mais comum(6). Geralmente, a escapulectomia total ou parcial, conforme a necessidade de ressecção óssea, é curativa neste tipo de tumor. O paciente que foi a óbito por metástases pulmonares com dois anos e dez meses de período pós-operatório foi a exceção, Contudo, tratou-se de caso de recidiva de operação anterior realizada fora de nosso serviço, o que comprometeu a evolução do paciente.
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Enneking, W.F.: “Shoulder girdle”, in Musculoskeletal tumor surgery, New York, Edinburgh, London and Melbourne. Churchill Livingstone, 1983. cap. 11, p. 355-410.
Kumar, V.P., Satku, S.K ., Mitra, A.K. & Pho, R.W.H.: Function followinglimb salvage for primary tumors of the shoulder girdle. Acta Orthop Scand 65: 55-61,1994.
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