A contratura de Dupuytren, também chamada de enfermidade ou moléstia de Dupuytren, caracteriza-se por fibroplasia proliferativa do tecido subcutâneo palmar, provocando a formação de nódulos e cordões que levam a contraturas secundárias da fáscia palmar e de suas prolongações digitais (13) Numa fase mais avançada da doença, poderá provocar graves e incapacitantes contraturas da pele palmar, de um ou mais dedos (4) .
A causa etiológica da contratura de Dupuytren ainda em nosso tempo é desconhecida. Há indícios relativos a tendência hereditária que sugere domínio autossômico, com penetrância diminuída nas mulheres. Alguns autores citam incidência de sete homens para uma mulher e outros, dez homens para uma mulher. Começa na idade adulta, depois da segunda década, com maior incidência acima dos 40 anos; em geral, 1,5% da população acima dos 60 anos tem algum grau de comprometimento (5,8,9) .
A contratura de Dupuytren é quase limitada à raça branca, embora tenha sido ocasionalmente relatada em negros e raramente em indianos e orientais. Aparece em mais de 25% da população masculina com origem céltica ou escandinava, ou seja, a incidência aumenta com a origem e a descendência européia. A freqüência bilateral é aumentada e, quando unilateral, acomete habitualmente a mão dominante (6) .
Os traumas parecem agravar a doença e antecipam o seu aparecimento, mas isso ainda é bastante discutido pela maioria dos autores (4,12,16,21) . A lesão é mais freqüente em epiléticos, alcoólatras, tuberculosos. diabéticos e também em pacientes que passaram grandes períodos confinados ao leito (3) .
A contratura de Dupuytren começa como forma nodular, vascular proliferativa de tecido fibroso imaturo, com muitas fibras que contêm hemossiderina. Aos poucos, esses nódulos amadurecem e começa a haver proliferação e predomínio de fibras colágenas, que com a maturação do tecido fibroso começam a diminuir a vascularização na região, iniciando-se a formação de uma corda contraturada quase avascular, com grande número de fibras colágenas e fibroblastos com núcleos picnóticos e bem densos (1,7) . Pode existir isoladamente, mas comumente estende-se no sentido distal, com um cordão que se desenvolve simultaneamente sobre a articulação interfalangiana proximal de um dedo. Isso produzirá deformidade em flexão dos dedos de grau variável (1,13,16,19) . A área mais freqüentemente acometida é a região palmar distal, próxima aos dedos anular e mínimo.
O tratamento da contratura de Dupuytren é cirúrgico, com excisão da aponeurose palmar doente. As indicações cirúrgicas ocorrem a partir do desenvolvimento da contratura em flexão de um ou mais dedos. Normalmente, não há urgência em operar. O que existe é um grupo de técnicas que são indicadas após a análise de cada case, individualmente, levando-se em consideração a destreza e a familiaridade do do cirurgião com a técnica escolhida (10) .
Os tipos de cirurgia seriam:
A fasciotomia, que pode ser subcutânea ou a céu aberto, estando indicada para pacientes idosos, artríticos ou com saúde geral precária, ou como primeiro tempo cirúrgico daqueles casos com grande contratura;
A fasciectomia parcial está indicada quando há comprometimento apenas de um ou dois dedos cubitais; A fasciectomia completa raramente está indicada devido às suas grandes complicações: hematomas, rigidez articular e cicatrização retardada;
A técnica da palma aberta, preconizada por Mc Cash, realiza incisões transversas na palma da mão e, excisada a aponeurose palmar doente, a ferida é deixada e os dedos mantidos em extensão. A cicatrização é feita por segunda intenção em três a quatro semanas. Uma das vantagens desta técnica é que evita a formação dos hematomas pelo fato de a ferida permanecer aberta, mas favorece as infecções e exige longo período de curativos (9) ;
Outra técnica seria a fasciectomia e enxerto de pele preconizados por Gonzales (2) ;
A dermofasciectomia de Hueston & outra técnica, que tem como fundamento a não recidiva da doença de Dupuytren, quando é usado enxerto total de pele, após correção da contratura, visando preencher o defeito cutâneo criado. É melhor indicada nos casos de recidiva (4) .
Em nosso trabalho, foi usada a técnica de Mc Indoe, que introduziu a técnica de Z-plastia, a partir da incisão longitudinal volar reta, traçada na linha média sobre o trajeto da corda a ser ressecada e revertendo-a em Z-plastia para fechamento.
O objetivo deste trabalho é apresentar o tratamento de nove pacientes nos quais utilizamos a técnica de incisão longitudinal reta com Z-plastias, após a excisão do tecido doente.
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo é composto por nove pacientes portadores da moléstia de Dupuytren, operados em nosso serviço entre janeiro de 1992 e maio de 1994. Com relação ao sexo, os nove (100%) pacientes são masculinos. A idade variou entre 47 e 63 anos, com média de 54,2 anos. A cor branca predominou em sete (77,3%) pacientes e dois (22,7%) apresentavam a cor não branca. Todos os pacientes foram operados unilateralmente, cinco (55%) do lado direito e quatro (45%) do esquerdo, sendo que encontramos sete (77%) pacientes com a doença apresentando manifestações bilaterais e dois (23%), unilaterais. Em relação aos dedos acometidos, encontramos dois (13,3%) polegares, dois (13,3%) terceiros dedos, cinco (33,3%) quartos dedos e seis (40%) acometendo o quinto dedo. Todos os pacientes foram operados com anestesia tipo bloqueio locorregional e instalação de torniquete arterial no braço, após exsanguinação do membro com faixas de Smarch.
Foi utilizada a classificação de Sennwald (15) , que estadia a moléstia em: estágio 0: nódulos palmares, estágio I: espessamento da fáscia que acomete a articulação metacarpofalangiana; estágio II: invasão limitada à falange proximal, não acometendo a flexão da articulação interfalângica proximal; estágio III: progressão ao longo da falange média, sem acometer a falange distal; estágio IV invasão de todo o dedo e acometendo a falange distal com flexão da mesma. A partir dessa classificação, foram operados 15 dedos, sendo estágio II três (20%), estágio III dez (66,6%) e estágio IV dois (13,3%); em uma mão encontramos nódulos palmares considerados estágio 0.
Na tabela 1, encontram-se dados referentes ao número de ordem cronológica da realização das cirurgias, iniciais dos nomes dos pacientes, sexo, ldade, cor, acometimento das mãos, lado operado, dedos acometidos e estágio de acometimento da moléstia. segundo a classificação de Sennwald.
A técnica cirúrgica utilizada foi a de incisão longitudinal reta sobre as fibras fibrosas (fig. 1 ) a dissecção da aponeurose palmar patológica inicia-se de proximal para distal, com cuidado na região dos pedículos vasculonervosos, especialmente na do ligamento natatório.
Após a aponeurectomia parcial, são realizadas as Z-plastias nas regiões das pregas articulares, observando-se preferencialmente as áreas da pele melhor vascularizadas, isto é, aquelas que permaneceram com melhor coxim adiposo, com técnica clássica, pela realização de dois triângulos, cuja base é a incisão cirúrgica. Esses triângulos são eqüiláteros, com ângulos variando entre 45 e 60 graus; os retalhos serão então "trocados" no momento da sutura (figs. 2, 3 e 4).
A hemostasia é realizada através de coagulação, com bisturi elétrico bipolar, durante toda a dissecção, e complementada ao final da realização das Z-plastias com soltura do torniquete. Os retalhos das Z-plastias são suturados com fios mononáilon 4.0 ou 5.0. O curativo é composto por enfaixamento compressivo e tala gessada no dorso do antebraço e mão, com os dedos em extensão.
No pós-operatório, utilizamos antibioticoterapia profilática por sete dias. Realizamos curativo no terceiro dia pós-operatório, para avaliação e drenagem dos possíveis hematomas. No sétimo dia, retiramos a tala gessada e iniciamos mobilização passiva e ativa dos dedos. Os pontos são retirados em duas a três semanas, quando o paciente é enviado à fisioterapia especializada.
Avaliamos a viabilidade dos retalhos e a presença de infecção por observações clínicas durante os curativos. Tardiamente, avaliamos a recuperação funcional da mão por argüição subjetiva dos pacientes quanto à capacidade de extensão dos dedos e à utilização nas atividades de vida diária (AVD).
RESULTADOS
Em nossos resultados, a utilização da técnica para tratamento da molestia de Dupuytren, com incisão longitudinal reta sobre os cordões dos dedos afetados, possibilitou adequada dissecção da fáscia doente, com boa avaliação e controle na dissecção das estruturas nobres presentes na mão, particularmente os feixos vasculonervosos. A dissecção da região de maior complexidade, gerada pelo embricamento dos vários feixes da fáscia palmar e dos ligamentos, especialmente com relação ao ligamento natatório, foi satisfatória.
A realização e o desenho dos retalhos proporcionaram o alongamento da pele com Z-plastias múltiplas (fig. 3), levando a baixo índice de sofrimento dos retalhos. Os pacientes 3 e 4 apresentaram epidermólise de alguns retalhos, mas que não comprometeram o resultado funcional da mão, nem chegaram a comprometer o resultado final da cirurgia, não exigindo desbridamentos cirúrgicos da pele.
Após a realização das Z-plastias em todos os pacientes, foi possível realizar a extensão completa dos dedos lesados. O paciente 9 necessitou de capsulotomia volar da articulação metacarpofalangiana, para permitir a extensão completa do quinto dedo. O número de Zplastias realizadas, em média, foi de 2,13 e variou de uma a três Z-plastias por dedo operado (fig. 4).
Os pacientes 3 e 9 apresentaram infecção superficial de pele, que não comprometeu o resultado final do tratamento. O paciente 3 apresentou como complicação secundária ao bloqueio axilar grande equimose na região axilar e face medial do braço. Tal fato não levou a seqüela neurológica, com reabsorção espontânea em quatro semanas. Durante as dissecções, não ocorreram lesões vasculares ou nervosas.
No tocante à recuperação dos dedos operados, os pacientes 1, 6 e 9 permaneceram com déficit parcial da extensão da articulação metacarpofalangiana do quarto e do quinto dedos. Com relação à recuperação funcional da mão, todos os pacientes encontram-se com adequada função para as atividades de vida diária (AVD).
A algoneurodistrofia reflexa não ocorreu em nossos pacientes.
Até o momento não foi encontrada recidiva da patologia das mãos operadas.
Na tabela 2, encontram-se dados referentes ao número de ordem, número de Z-plastias realizadas em cada dedo, ocorrência de sofrimento dos retalhos, infecção, déficit sensitivo e motor e recuperação das atividades de vida diária (AVD).
Na tabela 3, apresentamos os dados referentes ao número de ordem, número de Z-plastias realizadas em cada dedo, em relação aos resultados da recuperação da extensão dos dedos e em relação à recuperação das atividades de vida diária (AVD).
DISCUSSÃO
A moléstia de Dupuytren tem incidência variável em nosso meio; o alto grau de miscigenação da nossa população propicia, em nossa opinião, o aparecimento da doença em pacientes não brancos. Em nossa série, encontramos dois (23%) pacientes de cor não branca e sete (77%) de cor branca.
Em relação ao sexo, faixa etária, cor de pele e acometimento das mãos, encontramos dados compatíveis com os da literatura, como citam James (5) e Lamb (6) , sendo mais freqüente no sexo masculino em nossa série 100% dos pacientes, com idade média de 54,2 anos.
A região da mão acometida, segundo citação de Pardini, Turek (19) e Skoog (16) , com mais freqüência é a borda ulnal da mão. Encontramos também em nossos pacientes acometimento em relação aos dedos ulnais das mãos em 73,3%.
Segundo recomendação de Hueston (4) , Rives & col. (14) e Tubiana & col. (17,18) , nossos pacientes também foram operados quando a patologia acarretava déficit funcional da mão, sendo que 79,9% deles apresentavam, segundo a classificaçãOde Sennwald, estágios III e IV, em que encontramos flexão da articulação interfalangiana proximal e interfalangiana distal.
É difícil, cirurgicamente, detectar um plano entre a pele aderida e a fáscia nodular doente. Durante a dissecção dos cordões fibrosos, nas formas graves, é habitual a lesão de pele e o aparecimento de áreas inadequadamente vascularizadas. Os retalhos pré-programados durante o acesso cirúrgico podem encontrar-se sobre estas áreas, prejudicando o resultado final.
Nas áreas de maior retração, principalmente nos dedos, a dissecção é bastante difícil, pelo envolvimento dos feixes vasculonervosos colaterais, que geralmente encontram-se desviados do seu trajeto anatômico habitual.
Devido à grande complexidade anatômica da mão, associada às aderências causadas pela moléstia de Dupuytren, acreditamos que o tratamento cirúrgico dessa patologia deva ser realizado por cirurgições experientes.
Nossos resultados mostraram que a utilização da técnica cirúrgica para tratamento da moléstia de Dupuytren preconizada por Mc Incoe (11) , que consiste na realização de incisões retas, complementadas posteriormente com Z-plastias, proporcionou, a partir da utilização de número médio de 2, 13 Zplastias por dedo. extensão dos dedos operados com adequada sutura de pele, na maioria deles.
Nos pacientes 3 e 4, encontramos sofrimento dos retalhos cirúrgicos, que não comprometeu o resultado final do seu tratamento. Um dos fatores provavelmente responsável por este sofrimento foi o estágio avançado da doença, exigindo grande dissecção da mão para realizar-se a ressecção da aponeurose doente.
A recuperação completa da extensão não foi obtida nos pacientes 1, 6 e 9, mas melhorou a atividade funcional da mão. Particularmente o paciente 9, classificado no grau IV, requereu capsulotomia, devido à grande deformidade instalada, e apresentou infecção superficial. Esses dados agrupados acreditamos terem relação com o resultado final do tratamento.
Durante a dissecção por esta técnica. o momento mais di fícil, como também descrito por diversos autores utilizando outras técnicas (2,4,9,21) , é a dissecção da região da articulação metacarpofalangiana, junto ao terço proximal da falange proximal, regão onde se encontra o ligamento natatório, mas foi possível realizá-la sem problemas com a via de acesso sugerida. Acreditamos que esse fato é retratado pela ausência de lesão dos feixes vasculonervosos das mãos operadas.
A anestesia locorregional permitiu adequada analgesia para realização desse tipo de intervenção. Como complicação, encontramos no paciente 3 equimose após bloqueio axilar, que não deixou seqüelas.
No tocante à formação de hematomas no pós-operatório e às infecções secundárias, encontramos baixo índice devido à adequada hemostasia e à utilização de retalhos bem vascularizados, que diminuem o risco das infecções, Nos pacientes 3 e 9, encontramos infecção superficial secundária, tratada com curativos e antibioticoterapia, com boa evolução.
A recidiva é muito freqüente na moléstia de Dupuytren, segundo Hueston e Varian. Pensamos que esta não tenha ocorrido em nossos pacientes devido ao curto tempo de seguimento.
A possibilidade de desenhar as Z-plastias após a excisão do tecido doente favorece a escolha das regiões onde a pele se encontra melhor vascularizada, pois é sabido que a grande aderência dos cordões fibrosos à pele causa, durante a dissecção, regiões que ficam extremamente delgadas e que, quando utilizadas como retalho, podem necrosar.
Na reabilitação funcional da mão, a retirada da imobilização a partir do sétimo dia de pós-operatório e o início da movimentação ativa e passiva dos dedos favoreceram, em nossa opinião, o baixo índice de neuroalgodistrofia em nossos resultados.
Concluímos que as vantagens do tratamento da moléstia de Dupuytren com a técnica de incisão longitudinal reta conplementada com Z-plastias são: adequada dissecção do tecido doente, realização dos retalhos das Z-plastias nas áreas da pele melhor vascularizadas, recuperação da extensão dos dedos com correta sutura da pele e possibilidade do início precoce da reabilitação funcional da mão.
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