As fraturas-luxações do carpo representam 10% das lesões ósseas que acometem o punho, sendo a fratura transescafoperilunar dorsal a mais freqüente delas (2,4,8) .
Com a evolução dos conceitos de instabilidade cárpica e a melhor compreensão da dinâmica do punho, vários autores têm demonstrado, clínica e experimentalmente, que a redução precoce da fratura-luxação, seguida de osteossíntese rígida, proporciona os melhores resultados (4,5,7,9) . Seguindo esse conceito foi que nós, do IOT, tratamos sete pacientes portadores de fratura-luxação transescafoperilunar dorsal com redução da fratura-luxação, seguida da osteossíntese com parafuso de Herbert da fratura, por via dorsal retrógrada, e fixação percutânea com fios de Kirschner dos ossos do carpo.
MATERIAL E MÉTODO
No período de abril de 1991 a dezembro de 1993, sete pacientes do sexo masculino, com idade variando de 20 a 33 anos, média de 22,6 anos, portadores de fratura-luxação transescafoperilunar dorsal, foram operados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
A causa mais freqüente da lesão foi queda de altura (cinco pacientes) e em dois pacientes, acidente automobilístico. O lado dominante foi acometido em três pacientes. Em quatro pacientes, foi realizada redução incruenta e, posteriormente, osteossíntese; nos três restantes, redução e osteossíntese com parafuso de Herbert foram realizadas no mesmo tempo cirúrgico.
Em todos os pacientes utilizou-se a via de acesso dorsal descrita por Matti em 1937 (6) . A incisão é curva, tomando como referência o tubérculo de Lister e prolongando-se 2cm distal e proximalmente a partir deste sobre o tendão extensor pollicis longus, que é deslocado lateralmente. O punho é fletido e a cápsula é reparada; todo o pólo proximal e o ligamento escafossemilunar são visualizados.
Associado à estabilização do escafóide, foi feito realinhamento dos ossos do carpo de forma incruenta, tendo sido utilizada radioscopia, para confirmação da redução e para orientação para fixação percutânea com fios de Kirschner de lmm. Foi feita fixação do escafóide/semilunar, capitato/semilunar e triquetum/semilunar.
Os pacientes permaneceram com goteira gessada englobando o polegar por duas semanas, quando então o punho foi imobilizado com gesso curto por mais sete semanas. Nessa ocasião, radiografias de controle eram realizadas, os fios retirados e o paciente encaminhado à terapia de mão.
RESULTADOS
Os pacientes tiveram seguimento médio de 20 meses, mínimo de cinco e máximo de 24 meses. Em seis pacientes, houve consolidação do escafóide, num período médio de dez semanas; um paciente evoluiu para pseudartrose. A recuperação da mobilidade do punho comparada com o lado não afetado foi, em média, de 75%, com retorno à atividade profissional de todos os pacientes. O paciente que evoluiu com pseudartrose do escafóide recusou-se a nova intervenção cirúrgica, por estar com pouca sintomatologia dolorosa. Não se observou alteração significativa do arranjo carpal ao longo do seguimento radiológico (vide caso clínico).
DISCUSSÃO
Desde sua publicação em 1984, a eficácia do parafuso de Herbert tem sido objeto de estudo. Pring, em 1987, relatou as dificuldades técnicas para sua utilização, principalmente com relação à colocação correta do posicionador. Devido a essas dificuldades, Botte & Gelberman (1) modificaram a técnica original, sugerindo a abertura da articulação escafo-trapézio, com a finalidade de levantar o pólo distal do escafóide, facilitando a colocação do posicionador, quando da utilização da via volar.
Na fratura-luxação transescafoperilunar do carpo, além da fratura do escafóide, temos lesão ligamentar principalmente ao nível da mediocárpica. Os ligamentos volares, interósseo escafossemilunar, radiossemilunar e radioescafossemilunar podem estar intactos.
Em nossos casos, optamos pela via dorsal para a fixação do escafóide, levando em conta sua menor morbidade, em termos de se preservar os ligamentos volares radiocárpicos que sabidamente têm papel relevante na dinâmica do punho.
Pela via volar, para obtenção de boa visualização da fratura, bem como locação do posicionador, é necessária ampla exposição com abertura de cápsula e ligamento radiossemilunar, radioescafossemilunar (3) . Já com a via dorsal, além da maior facilidade técnica, conseguimos perfeita visualização do foco de fratura e sua redução, dispensando a utilização do posicionador. A eventual crítica de maior risco da lesão circulatória do escafóide não precede, conforme dados obtidos pelo trabalho de Botte (1) , já que a entrada da artéria nutrícia dorsal, ao nível da cintura do escafóide, é preservada, abordando-se apenas a porção articular proximal do escafóide para inserção do parafuso de Herbert.
Por ser uma síntese intra-óssea e ter dimensões bastante reduzidas, o parafuso de Herbert pode ser introduzido de forma retrógrada, ou seja, de proximal para distal, não havendo assim impacto da porção proximal do parafuso com a superfície articular do rádio.
Os resultados obtidos com este método foram bastante animadores, principalmente se comparados com os obtidos com o tratamento conservador. A utilização de fixação rígida do escafóide possibilita maior possibilidade de se obter consolidação, além de início de mobilização mais precoce, o que se reflete num melhor resultado funcional.
2. Dobyns, J.H. & Lincheid, R.L.: "Fractures and dislocations of the wrist P.345", in Rockwood Jr., C.A. & Green, D.P. (eds.): Fractures, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1975.
3. Garcia-Elias, M., Vall, A., Salo, J.M. & Lluch, A.L.: Carpal alignment after different surgical approaches to the scaphoid: a comparative study. J Hand Surg [Am] 13: 604-612, 1988.
4. Green, D.P.: The effect of avascular necrosis on Russe bone grafting for scaphoid nonunion. J Hand Surg [Am] 10: 597-605, 1985.
5. Herbert, T.J. & Fisher, W.E.: Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J Bone Joint Surg [Br] 66: 114-123, 1984.
6. Matti, H.: Uber die Behandlung der Navicular-fracture und der Refractura Patellae durch Plombierung mit Spongiosa. Zentralbl Chir 64: 2353, 1937.
7. Maudsley, R.H. & Chen, S.C.: Screw fixation in the management of the fractured carpal scaphoid. J Bone Joint Surg [Br] 54: 432-441, 1972.
8. Resnick, C.S., Gelberman, R.H. & Resnick, D.: Transscaphoid, transcapitate, perilunate fracture dislocation (scaphocapitate syndrome). Skeletal Radiol 9: 192-194, 1983.
9. Víegas, S. F., Bean, J.W. & Schram, R.A.: Transscaphoid fracture-dislocations treated with open reduction and Herbert screw internal fixation. J Hand Surg [Am] 12: 992-999, 1987.
