A indicação dos procedimentos de reimplante muitas vezes é complexa e dependente de muitos fatores ligados ao próprio paciente (1,2,12,15) . Observamos que, freqüentemente, os reimplantes de pacientes portadores de lesões locais extensas são contra-indicados (11,13) . Devemos considerar que a decisão em se indicar ou contra-indicar um reimplante está principalmente baseada na análise cuidadosa das possibilidades da realização das várias reconstruções para proporcionar retorno funcional da extremidade amputada: vasos sanguíneous, nervos periféricos, tendões, músculos e ossos (5,8,9) . É consenso que membros superiores reimplantados apresentam função superior às próteses (4,10,18) . Por essas razões, deve-se sempre considerar a possibilidade de reimplantar, mesmo em lesões graves, como nos mecanismos por avulsão. Segundo O'Brien (16) e Morrison (15) , as lesões por avulsão trazem maior dificuldade, não apenas ao reimplante mas também aos procedimentos secundários, freqüentemente necessários.
Graças aos avanços proporcionados pela microcirurgia e pela maior experiência adquirida, as graves lesões por avulsão podem, atualmente, ser tratadas com expectativa de retorno da função (14,19,20,22) . Devido à sua grande importância funcional, é consenso que o polegar sempre deve ser reconstruído, mesmo em situações de alta gravidade, como nas amputações por avulsão. Nessas situações, o uso de enxertos vasculares e de transferências de vasos vizinhos pode proporcionar a sobrevida do polegar reimplantado (3,7,14,25) . Da mesma forma, técnicas de enxertos de nervo, neurotizações, transferências tendinosas e outras podem proporcionar bons resultados funcionais.
CASUÍSTICA
Foram operados 11 pacientes portadores de amputação do polegar provocada por mecanismo de avulsão. Os pacientes foram operados no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e na clínica particular, no período de 1988 a 1993. A idade variou de três a 47 anos, com média de 24 anos. Foram nove pacientes do sexo masculino e dois do feminino. O polegar do membro superior dominante foi comprometido em 67% dos pacientes. O tempo de seguimento mínimo foi de dez meses e o máximo, de quatro anos e oito meses, com média de dois anos e sete meses. O tempo de isquemia variou de três a 13 horas, com média de seis horas. O nível da lesão foi na articulação interfalangiana ou, mais freqüentemente, na metacarpofalangiana. Todos os pacientes foram operados e acompanhados pelos autores e a reabilitação realizada no setor de Terapia de Mão do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP ou no setor de Terapia de Mão de nossa clínica particular.
TÉCNICA CIRÚRGICA
As amputações provocadas por mecanismo de avulsão causam lesão de um segmento de todos os tecidos. Para diagnosticar qual o segmento do vaso sanguíneo que está lesado, consideramos (17,21) : 1 ) o aspecto morfológico do vaso observado no microscópio cirúrgico, principalmente a camada íntima do vaso; 2) a presença de hematomas ao nível da adventícia, que indica lesão dos vasa vasorum; 3) a presença de lesão dos ramos colaterais causada pelo arrancamento destes da parede do vaso principal.
Para reconstruir as artérias e veias nestas circunstâncias, devemos sempre utilizar enxertos vasculares de veias ou artérias ou transferir vasos vizinhos íntegros. Nas amputações por avulsão do polegar, sempre dissecamos e diagnostica mos a integridade dos ramos dos arcos palmares superficial e profundo, para não transferirmos artérias que mantêm a viabilidade de um dedo. As anastomoses vasculares são realizadas com técnicas microcirúrgicas de sutura com pontos separados de mononáilon 9, 10 ou 11 zeros (5,6) .
Nas amputações por avulsão do polegar, temos utilizado com freqüência a transferência da artéria do dedo médio ou do indicador. Só é possível transferir a artéria digital radial ou ulnal do dedo indicador, ou a artéria digital radial do dedo médio, quando há integridade da artéria pollicis princeps, ramo do arco palmar profundo. Nas lesões desta artéria, transferimos a artéria digital ulnal do dedo médio para preservar a vascularização do dedo indicador. Na reconstrução das veias, utilizamos enxertos vasculares ou transferimos veias viáveis do dedo indicador.
Nas lesões por avulsão, os nervos também são lesados em grande extensão e o diagnóstico dessa extensão também deve ser realizado da seguinte forma: l) observação da morfologia dos fascículos do nervo ao microscópio cirúrgico; 2) presença de hematomas no epineuro, os quais indicam lesão da vasa nervorum.
Os nervos são reconstruídos através de enxertia nervosa com técnicas microcirúrgicas através de sutura com pontos separados de mononáilon 9 ou 10 zeros. Em situações nas quais não encontramos o segmento proximal do nervo digital ao nível do nervo mediano, realizamos a neurotização dos nervos digitais com ramos do nervo sensitivo radial.
Nas avulsões do polegar, preferimos realizar a transferência de tendões de unidades musculotendíneas vizinhas íntegras: transferência do extensor próprio do indicador para extensor longo do polegar e do palmar longo para flexor longo do polegar. Os tendões são suturados com mononáilon ou prolene 4 e 6 zeros, com pontos tipo Kessler modificado ou Pulvertaft. Na maioria dos pacientes, estas transferências foram realizadas no momento do reimplante.
As osteossínteses são realizadas com fios de Kirschner e amarrias com fios de aço, após regularização e encurtamento das extremidades dos fragmentos ósseos.
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
Os resultados foram avaliados quanto à sobrevida da extremidade amputada e quanto ao resultado funcional (3,23-25) .
Quanto ao resultado funcional, foram analisados movimentação ativa e passiva da extremidade amputada e retorno da sensibilidade.
Nas amputações de polegar por avulsão, consideramos bom resultado quando havia movimentação ativa (TAM - Total Active Motion - articulações trapezometacarpiana + metacarpofalangiana + interfalangiana) maior que 90 graus e retorno da sensibilidade maior que S2.
RESULTADOS
Dos 11 pacientes submetidos ao reimplante, foram necessárias revisões de anastomoses vasculares em dois. Ambos evoluíram com perda do reimplante. O índice de sobrevida foi de 64% (sete pacientes).
Quanto aos resultados funcionais, obtivemos 64%. de bons resultados, segundo os critérios adotados.
Dois pacientes foram submetidos a tenólise de flexores e/ ou extensores, havendo melhora da movimentação ativa em todos eles.
DISCUSSÃO
Os avanços e a experiência com as técnicas de reconstruções de membros, em particular da técnica microcirúrgica, trouxeram a possibilidade de tratar lesões de grande complexidade. As amputações provocadas por avulsão são lesões extremamente graves, até pouco tempo consideradas contraindicações para procedimentos de reimplantes. As amputações do polegar por mecanismo de avulsão são acidentes que podem ser considerados freqüentes, pela função que o polegar exerce nas atividades manuais. Em nossa casuística, a freqüencia deste tipo de mecanismo em amputações do polegar é de 35%. Observamos que as máquinas com correias, tornos e centrífugas industriais foram os principais causadores desta lesão. Em crianças, a principal causa foi acidentes domésticos. O índice de sobrevida foi igual ao resultado funcional, indicando que as técnicas utilizadas na reconstrução puderam proporcionar boa função, conforme os critérios de avaliação adotados, Acreditamos que a análise e divulgação desta casuística, em que obtivemos índice de sucesso de 64% quanto à sobrevida e retorno funcional, reforça definitivamente o conceito da indicação dos procedimentos de reimplantes nessas lesões.
Consideramos que o mais importante no procedimento de reimplante nas amputações provocadas por avulsão é o diagnóstico correto da extensão da lesão das artérias, veias, nervos e sistema musculotendíneo. Os dois pacientes submetidos à reexploração cirúrgica por trombose das anastomoses provavelmente apresentavam lesões vasculares que não foram diagnosticadas. Nesses pacientes, na reintervenção, tentou-se realizar ressecções mais amplas, incluindo sempre o segmento trombosado, e enxertos vasculares. Provavelmente, os insucessos nesses pacientes deveram-se principalmente à gravidade das lesões, ao diagnóstico incorreto e ao tempo em que se realizou a reexploração das anastomoses.
Nas amputações por avulsão do polegar, utilizamos com freqüência a transferência de vasos vizinhos. Apesar do tempo necessário para dissecar o vaso a ser transferido, há necessidade de apenas uma anastomose e com a certeza de termos um vaso normal. É preciso ressaltar que o vaso a ser transferido não deve ser vital para sobrevida do dedo doador e que, portanto, há necessidade de pesquisar e testar a viabilidade da artéria digital contralateral. Por essas razões, além de realizarmos testes clínicos de perfusão vascular ("teste de Allen"), sempre dissecamos os ramos dos arcos palmares superficial e profundo. As anastomoses vasculares devem ser sempre realizadas em vasos normais com aspecto normal íntimo, sem hematomas na adventícia e com colaterais preservadas.
Os enxertos de nervo e as reconstruções de músculos e tendões proporcionaram bons resultados funcionais, se considerarmos a gravidade das lesões (20) . Mesmo as neurotizações evoluíram com retorno de sensibilidade tátil e dolorosa. As reconstruções dos nervos digitais do polegar implicam no diagnóstico correto de sua viabilidade através da análise da morfologia dos fascículos nervosos e presença de hematomas no epineuro. As transferências tendinosas proporcionaram bons resultados funcionais, como demonstrou o teste de movimentação ativa total (TAM).
Podemos concluir ressaltando que, no tratamento de amputações traumáticas do polegar, o reimplante sempre deve ser tentado, em virtude de sua importância funcional, e que, além da necessidade de divulgarmos cada vez mais os cuidados que devem ser adotados no tratamento dos cotos proximal e distal dos pacientes, é preciso esclarecer todas as possibilidades de reconstrução em lesões de alta complexidade, como nas amputações provocadas por mecanismo de avulsão.
2. Berger, A.: "Technique and results of digital and upper limb replantation", in Tubiana, R.: The Hand, Philadelphia, W.B. Saunders, 1988. p. 972-982.
3. Bierber, E.J., Wood. M.B., Cooney, W.P. & Amadio, P.C. : Thumb avulsion: results of replantation & revascularization. J Hand Surg 12: 786-790,1987.
4. Buncke, H.J.: "Digital and upper limb replantation", in Tubiana, R.: The Hand, Philadelphia, W.B. Saunders, 1988. p. 983-1000.
5. Chen. Z.W.:Present indications and contraindications for reimplantation as reflected by long term functional results. Orthop Clin North Am 12: 849-870,1981.
6. Chen, Z.W.: Current procedures in China on replantation of severed limbs. Clin Orthop 215: 15-23, 1987.
7. Doi, K : Replantation of avulsed thumb with applicationl of neurovascular pedicle, Hand 8: 258-260, 1976.
8. Ferreira, M.C.: Reimplantes de mão. Rev Assoc Med Brasil 21: 149-152,1975.
9. Ferreira, M.C.: Limb replantation. Clin Plast Surg 5: 211-221, 1978.
10. Kleinert, H.: Reimplantation of amputated digits and hands. Orthop Clin North Am 4: 957-967, 1973.
11. Kleinert, H.: An overview of replantatian and results: 347 replants in 245 patients. J Trauma 20: 390-398, 1980.
12. Komatsu, S. & Tamai, S.: Successful replantation of a completely cut off thumb. PIast Reconstr Surg 4: 374-377, 1968.
13. Mattar Jr., R., Azze, R.J , Kimum, L.K., Starck, R. & Paula, E.J.L.: Reimplante de membro inferior: relato de caso com sete anos e seis meses de evolução. Rev Bras Ortop 29: 531-534, 1994.
