A transferência de músculos pediculados ou livres para cobrir áreas com perdas teciduais em locais próximos ou à distância tem sido descrita na literatura e empregada em muitos serviços, atualmente, com certa freqüência (1,3,10) .
No entanto, a transferência funcional de músculos livres ou pediculados com a finalidade de restaurar a função de flexão do cotovelo ou flexão dos dedos tem sido descrita raramente (4) .
As primeiras publicações neste sentido utilizavam como doador o músculo grácil, o qual era transferido para a área receptora através de anastomoses vasculares e nervosas (6,8) . Posteriormente, outros músculos, como o grande dorsal, peitoral maior, reto abdominal e serrátil anterior, também foram relatados (2,7,9) .
A finalidade deste trabalho é apresentar nossa experiência em 12 pacientes que foram submetidos a transferência funcional do músculo grande dorsal (fig. 1), com o propósito de restaurar a flexão do cotovelo em oito casos e a flexão dos dedos em quatro casos. Nos casos aqui relatados, o músculo foi transferido apenas pela dissecção do pedículo vasculonervoso, sem a necessidade do emprego de anastomoses vasculares e nervosas (figs. 4 e 8).
CASUÍSTICA E TÉCNICA CIRÚRGICA
Nossa casuística compõe-se de 12 casos tratados no período entre 1987 e 1992, em que foi utilizado o músculo grande dorsal preso apenas por seu pedículo neurovascular e transferido anteriormente para restaurar a função de flexão do cotovelo em oito casos e a flexão dos dedos em quatro casos.
A técnica cirúrgica obedeceu à seguinte ordem: o paciente é posicionado em decúbito lateral. A incisão cutânea iniciase ao nível da linha axilar média e segue em direção descendente posteriormente, acompanhando o maior eixo do músculo grande dorsal. A incisão prolongava-se até o nível da crista ilíaca. O pedículo constituído pelos vasos (artéria e veia subescapular) era identificado e dissecado distalmente, o pedículo constituído pela artéria e veia circunflexa de escápula é ligado, assim como o pedículo que se dirige ao músculo serrátil. Dessa maneira, o pedículo subescapular continuava com a artéria e veia circunflexa da escápula, que penetram na superfície profunda do músculo grande dorsal. O nervo toracodorsal acompanha o pedículo vascular.
O músculo é dissecado em toda sua extensão e, nos casos em que se pretendia transferi-lo para restaurar a flexão dos dedos, ele é prolongado com a fáscia lombar, com a finalidade de torná-lo o mais longo possível (figs. 5 e 6). ApóS cuidadosa hemostasia, o músculo grande dorsal, preso apenas pelo pedículo neurovascular, e transferido para a região anterior do antebraço (fig. 2). A sutura dos planos é realizada e a posição do paciente passava de decúbito lateral para ventral, com o propósito de se continuar a segunda parte do ato cirúrgico.
Uma incisão é feita ao nível do sulco deltopeitoral, os planos dissecados, expondo-se o processo coracóide da escápula. Outra incisão é feita ao nível do cotovelo, expondo a inserção distal do músculo bíceps braquial (fig. 3). A porção proximal do músculo grande dorsal é suturada ao nível do processo coracóide e o músculo suturado pelas bordas em forma de tubo é passado por um túnel subcutâneo e reinserido ao nível da porção distal do bíceps, próximo a sua inserção na tuberosidade bicipital do rádio (fig. 3). Finalmente completa-se a sutura, concluindo a cirurgia.
RESULTADO E COMPLICAÇÕES
Consideramos o resultado imediato bom quando após o término da cirurgia o músculo transferido tem boa coloração e responde com sangramento após a perfuração com uma agulha.
Na avaliação funcional, deve-se considerar separadamente os casos em que o objetivo era restaurar a flexão do cotovelo (fig. 4) daqueles nos quais a finalidade era o retorno da flexão dos dedos (fig. 8).
No primeiro grupo, consideramos o resultado bom quando o paciente conseguiu flexão que lhe permitia colocar os alimentos na boca com a mão ou levar a mão à cabeça (fig. 4); consideramos regular quando possível flexão em torno de 90%, o que o auxiliava muito mas não permitia colocar os alimentos na boca; o resultado foi considerado mau no caso em que não se conseguia flexão do cotovelo ou esta era em torno de 5 a 10%, o que não levou a nenhuma melhora funcional.
No caso das transferências, cuja finalidade era restaurar a flexão dos dedos, o resultado foi considerado bom quando a flexão digital era completa ou até quando a distância popapalma era menor que 2cm (figs. 7 e 8); consideramos o resultado regular naqueles casos em que havia flexão que permitia apenas a preensão de grandes objetos; os resultados foram considerados maus quando não se conseguiu nenhuma flexão digital ou apenas discreta flexão que não promovia nenhuma melhora funcional.
Os resultados e as complicações observados em cada caso estão descritos no quadro 1.
DISCUSSÃO
As lesões em que ocorrem perdas nervosas ou musculares extensas, cuja situação resultante não permite a realização de funções essenciais, são problemas de difícil resolução, mas que estimulam os cirurgiões a procurarem novos métodos que possam, se não restaurar completamente a função, pelo menos minimizar a perda funcional. Foi o que ocorreu nos casos aqui apresentados.
A transferência de músculos pediculados ou livres é procedimento que é aplicado em raras situações, em que a perda funcional não pode ser restaurada por meios mais simples, como as transposições tendinosas clássicas.
Dentre os artigos que têm sido publicados, existe preferência pela utilização do músculo grácil em relação a outros músculos empregados com o mesmo fim. No entanto, a possibilidade de transferir o músculo grande dorsal sem necessidade de anastomoses vasculares e nervosas torna o procedimento muito mais simples e encurta o tempo cirúrgico pela metade. Além disso, não existem estudos conclusivos provando que a transferência livre do músculo grácil (que a despeito de apresentar excursão mais adequada) estabelece resultados funcionais superiores ao retalho pediculado do músculo grande dorsal, em que o nervo toracodorsal é transposto junto com o pedículo vascular, sem a necessidade de neurorrafia, que é absolutamente necessária na transferência do músculo grácil.
Estudos histológicos e eletrofiológicos (5,11) demonstraram que os músculos transferidos sofrem atrofia e suas fibras musculares diminuem a metade de seu tamanho normal. Porém, em torno de cinco meses após a cirurgia, essas alterações se revertem e o músculo já se apresenta de aspecto normal.
O músculo grande dorsal pode ser sacrificado com um déficit funcional bastante aceitável, não havendo queixas de nenhum dos pacientes incluídos neste trabalho. Pode-se associar ao músculo uma porção cutânea que o reveste, quando necessitamos de cobertura cutânea da área receptora.
Nos casos em que se pretendia a flexão do cotovelo, entre seis e oito meses após a cirurgia, já era possível flexão em torno de 90°. A partir daí, a melhora da flexão tornava-se bastante lenta. Em três destes casos, a despeito de reintervenção ao nível da inserção distal e encurtamento do músculo transferido, não houve melhora da flexão, que permaneceu estacionada em torno de 90°. Nesses casos, associamos a flexoplastia de Steindler, quando a musculatura flexora do punho e dedos é transferida para o terço distal do úmero, com a finalidade de cruzar a articulação do cotovelo e potencializar a ação flexora do grande dorsal transferido.
A ocorrência de aderências tendinosas após transferências para os flexores dos dedos ocorreu em 75% dos casos e a tenólise foi indicada, levando a melhora em todos os casos. Com referência aos aspectos técnicos da cirurgia, deve-se insistir em cuidadosa hemostasia; o pedículo deve ser manuseado com extrema delicadeza, evitando a presença de bandas constritivas ou angulações que possam levar ao sofrimento da massa muscular. A tensão apropriada, tanto nas transposições para a flexão do cotovelo quanto dos dedos, é aspecto que influi decisivamente no resultado funcional.
A seleção do paciente a ser submetido a este procedimento deve ser levada em conta. A motivação e a colaboração do mesmo, assim como a assistência por terapeuta ocupacional, são fundamentais.
2. Gilbert, A.: Free muscle transfer. Int Surg 66: 33-35, 1981.
3. Harii, K.: Microvascular free flaps skin coverage: indications of donor sites. Clin Plast Surg 10: 37-54, 1983.
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5. Kubo, T., Ikuta, Y. & Tsuge, K.: Free muscle transplantation in dogs by microvascular anastomoses. Plast Reconstr Surg 57: 495-501, 1976.
6. Manktelow, R.T.: Functioning microsurgical muscle transfer. Hand Clin 4: 289-296, 1988.
7. Manktelow, R.T., McKee, N.H. &Vetese, T.: An anatomical study of the pectoralis major muscle as related to functioning free muscle transplantation. Plast Reconstr Surg 65: 610, 1980.
8. Manktelow, R.T., Zuker, R.M. & McKee, N. H.: Functioning free muscle transplantation. J Hand Surg [Am] 9: 32-39, 1984.
9. Maxwell, G.P, & Ignio, T.: Origin of latissimus dorsi musculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 65: 686-692, 1980.
10. Shaw, W. W.: Microvascular free flaps: the first decade. Clin Plast Surg 10: 3-20, 1983.
11. Tamai, S., Komatso, S. & Sakamoto, H.: Free muscle transplant in dogs, with microsurgical neurovascular anastomoses. Plast Reconstr Surg 46: 219-225, 1970.
