A grande demanda de pacientes com lesões ao nível da mão e membro superior, necessitando de procedimento cirúrgico, atendidos no Hospital São Paulo, hospital-base da Escola Paulista de Medicina, foi a maior motivação para encontrarmos uma alternativa para a solução destes casos dentro de um tempo razoável, e sem internação, uma vez que dispúnhamos de uma única sala cirúrgica hospitalar por período semanal, o que limitava drasticamente o atendimento. Fomos despertados para esta alternativa pelos colegas do Instituto Francês de Cirurgia da Mão de Paris, Serviço do Prof. Raoul Tubiana e Dr. Alain Gilbert, com quem de longa data mantemos estreito intercâmbio. Foi importante, também, a visita que fizemos ao Serviço do Dr. Guy Foucher, em Strasbourg-França, um dos pioneiros em cirurgia ambulatorial na Europa e que vem realizando estes procedimentos ao nível da mão, com sucesso, desde 1980.
A cirurgia ambulatorial já é uma realidade implantada e regulamentada nos Estados Unidos e em diversos países da Europa. Aqui no Brasil, está sendo realizada principalmente na área da Cirurgia Plástica e Oftalmologia. Não se deve confundir cirurgia ambulatorial com pequenos procedimentos realizados em salas de curativo dos consultórios de maneira improvisada ou inadequada.
Quando planejamos a implantação do Centro Cirúrgico Ambulatorial em nossa Disciplina, verificamos que tecnicamente poderíamos reproduzir as condições observadas no exterior. Entretanto preocupava-nos as reações de nossos pacientes a este novo modelo de tratamento, uma vez que as precárias condições sociais, culturais e económicas poderiam influir negativamente na compreensão e colaboração, tanto no pré como no pós-operatório. Os centros de cirurgia ambulatorial podem ser livres (fora dos hospitais) ou hospitalares, onde a estrutura do centro cirúrgico é utilizada para a operação, sem que o paciente fique internado.
A atuação do anestesiologista neste esquema é fundamental, pois a avaliação e seleção do paciente ficará a seu cargo. Os equipamentos de anestesia da sala cirúrgica ambulatorial devem ser semelhantes aos do hospital, para oferecer os mesmos recursos técnicos ao anestesista e a mesma segurança ao paciente.
Nesse sentido, podemos dizer que nosso projeto contou com a colaboração decisiva da Disciplina de Anestesiologia da Escola Paulista de Medicina, Serviço do Prof. Dr. José Luiz Gomes do Amaral, sob a coordenação da Dra. Minako K. Beppu.
CIRURGIA AMBULATORIAL NO EXTERIOR
Segundo Apfelbaum (2) , o campo da cirurgia ambulatorial sofreu grande metamorfose desde sua descrição inicial por J.H. Nicholl, em 1909 (11) . Em palavras simples, "o tratamento cirúrgico está se movendo para longe da hospitalização". Vários especialistas predizem que, na primeira metade da década de 90, cerca de 65% de todas as cirurgias feitas nos EUA serão realizadas em base ambulatorial. Diversos fatores contribuíram para o crescimento explosivo da cirurgia ambulatorial; entre estes, destacamos o custo total da assistência médica, que pode ser significantemente reduzido. O autor relata que Porterfield (1983) reviu cerca de 13.000 procedimentos ambulatoriais e concluiu que havia redução de custos entre 30 e 50%, quando comparados com os internados. Outra razão importante para esta mudança é a possibilidade de liberar leitos hospitalares para quem realmente necessita deles. A cirurgia ambulatorial criou novos papéis para o anestesiologista, pois vai exigir-lhes outras habilidades, além de dar boa anestesia. O paciente é examinado, informado e avaliado pelo anestesista. Isso é muito benéfico, pois, além de diminuir a ansiedade do paciente, em grande número de casos podem ser identificados problemas médicos com antecedência e minimizado o número de cancelamentos e complicações.
De maneira geral, o número de exames pré-operatórios deve ser restrito as necessidades de cada paciente, deixandose de lado as "baterias" de exames padronizados. A Bluecross e Blueshield, nos EUA, gastaram 30 bilhões de dólares em testes pré-operatórios no ano de 1984. Estas seguradoras acreditam que 12 a 18 bilhões de dólares poderiam ser poupados anualmente se só os exames apropriados (indicados pela história e pelo exame físico) fossem feitos.
Twersky (15) afirma que o crescimento da cirurgia ambulatorial na última década mudou drasticamente a abordagem do paciente cirúrgico, pois "50% das cirurgias eletivas nos EUA neste ano estão sendo realizadas em regime ambulatorial e existe projeção de aumento para 60% em 1995".
Brug, Klein & Overbeck (3) , do Departamento de Traumatologia e Cirurgia da Mão do Hospital Universitário de Müster-Alemanha, relatam que este sistema não funcionou na Alemanha devido aos baixos valores de reembolso pagos pela Saúde Pública, fixos, independente da patologia e do tipo de tratamento. O autor lamenta esta situação, pois a mão é uma região em que o procedimento ambulatorial é facilitado, por se localizar na periferia do membro superior e as operações podem ser realizadas com bloqueios de plexo braquial ou Bier.
Reed & Kershner (13) informam que a Federação das Associações de Cirurgia Ambulatorial (FASA) foi fundada em 1974 e instalada em Washington - EUA. Trabalhou sempre junta às seguradoras e desenvolveu política em relação às comissões de saúde do Congresso norte-americano. Em 1980, por proposta do presidente Carter, este tipo de procedimento foi oficializado e o reembolso de despesas dos pacientes do Medicare (o seguro de assistência médica público norte-americano) com cirurgia ambulatorial foi autorizado. Em maio de 1992, a FASA foi reconhecida como uma associação que representa os interesses dos grupos de cirurgia ambulatorial e das unidades de recuperação pós-anestésica, diante do Congresso norte-americano, dos agentes governamentais, da indústria e das seguradoras.
Colomer & col. (5) , anestesistas do Hospital Geral de Viladecans-Espanha, analisaram os procedimentos cirúrgicos no período de outubro de 1990 a novembro de 1992. Nesse período, 4.874 cirurgias foram realizadas com internação e 5.595, sem internação hospitalar. Os índices percentuais de procedimentos cirúrgicos que foram realizados ambulatorialmente, de acordo com as especialidades, são: Urologia 80,5%, Ginecologia 71,6%, Oftalmologia 53,7% e Cirurgia Geral 32,67%.
Randel & col. (12) , anestesistas da Universidade de Michigan-EUA, relatam a experiência positiva de 200 artroscopias de joelho, realizadas em nível ambulatorial, e recomendam a anestesia do tipo epidural para este tipo de procedimento.
Kortila (9) , professor de anestesia do Hospital Universitário de Helsinki-Finlândia, comenta os "critérios de alta" dos pacientes submetidos à cirurgia ambulatorial: orientação no tempo e no espaço; capacidade de engolir medicação VO; ir ao banheiro; andar sem auxílio e vestir-se sozinho. O paciente "não terá alta" se apresentar: dores fortes; náuseas e vômitos ou sangramento. O paciente "não pode sair": sem acompanhante e sem as instruções por escrito de como proceder em qualquer eventualidade.
ESTRUTURA DO CENTRO CIRÚRGICO AMBULATORIAL DE MÃO E MEMBRO SUPERIOR DA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
O nosso Centro Cirúrgico Ambulatorial, conhecido como "Casa da Mão", está localizado fora do Hospital São Paulo, numa rua próxima, ocupando o pavimento térreo de um pequeno sobrado, reformado e completamente adequado pelo Departamento de Engenharia da Escola Paulista de Medicina. Compõe-se de duas salas cirúrgicas, ambientes de higienização, recuperação pós-anestésica, vestiário, secretaria e sala de espera dos acompanhantes (fig. 1). As duas salas cirúrgicas são totalmente equipadas com carrinhos de anestesia geral, cardioscópio, oxímetro, oxigênio, aspirador. desfibrilador, etc. A equipe de anestesiologistas conta com um titular (docente) e um ou dois residentes. A equipe de cirurgiões da mão é constituída, diariamente, por um titular (docente), dois residentes (R4) de Cirurgia da Mão, um residente de Ortopedia (R2 ou R3) e um residente de Plástica (R3). O suporte paramédico é dado por uma enfermeira-padrão, duas auxiliares de enfermagem e um atendente. Vale destacar que todo o pessoal foi remanejado do Centro Cirúrgico do Hospital São Paulo, sem nenhuma nova contratação.
O horário de funcionamento do Centro é das 7 às 18 horas. Todas as cirurgias são "eletivas" e realizadas no período da manhã.
ESQUEMA DE SELEÇÃO DOS PACIENTES
Os pacientes atendidos no ambulatório pelo cirurgião são encaminhados para consulta com o anestesiologista, na "Casa da Mão", no mesmo dia, no período da tarde. Cabe ao anestesiologista examinar e avaliar o paciente, de acordo com critérios preestabelecidos e enquadrá-lo na classificação da SociedadeAmericana de Anestesiologia em cinco tipos (ASA 1 a ASA 5). Baseado nisso selecionará, sem restrições, os ASA 1 e ASA 2. Os ASA 3 ficarão na dependência de exames que mostrem equilíbrio de suas patologias e os demais são vetados para cirurgia ambulatorial e serão operados em regime hospitalar. Por ocasião desta consulta com o anestesiologista, o paciente é informado das peculiaridades deste procedimento, sobretudo da necessidade de vir em jejum, com acompanhante, e das restrições e cuidados que deverá tomar nas primeiras 24 horas de pós-operatório.
PACIENTES E CIRURGIAS
No período de maio de 1993 a dezembro de 1994, foram operados no Centro Cirúrgico Ambulatorial da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior da EPM 1.651 pacientes, sendo 877 masculinos e 774 femininos.
Em relação à idade: com um ano, um; 10 a 20 anos, 271; 21 a 30 anos, 496; 31 a 40 anos, 372; 41 a 50 anos; 230; 51 a 60 anos, 170; 61 a 70 anos, 73; 71 a 80 anos, 32; e 81 a 90 anos, seis pacientes.
Quanto às cirurgias realizadas: ósseas (osteossínteses, osteotomias, fixadores), 341; tumores (cistos, xantomas, encondromas), 333; tendões (tenorrafias, enxertos, transferências, tenólises), 250; nervos (neurorrafias, neurectomias, enxertos), 95; túnel do carpo, 79; liberação de polias ("dedo em gatilho"), De Quervain), 76; pele (enxertos, retalhos), 44; lesões ligamentares, 41; Dupuytren, 32; artrodeses, 29; artroplastias, 20; limpeza cirúrgica, 19; sinovectomias (AR), 14; outros (retirada de material de síntese, corpos estranhos, biópsias), 278.
Anestesias - Os procedimentos anestésicos realizados foram os seguintes: bloqueio do plexo, 894; venosa regional (Bier), 375; local com sedação, 35; e geral, 37. Critérios de alta - Os pacientes submetidos a cirurgia somente tiveram permissão de deixar o Centro quando fossem capazes de: vestir-se sozinhos; ir ao banheiro; andar sem auxílio e mostrar-se orientado em relação ao tempo e espaço. É obrigatória a presença de acompanhante que traga, aguarde e acompanhe o paciente até sua casa. As orientações pós-operatórias foram por escrito, com data e horário do primeiro curativo, bem como a recomendação de vir ao ProntoSocorro do Hospital São Paulo a qualquer hora, se o paciente apresentasse alguma anormalidade. A presença de acompanhante adulto e disponível junto ao paciente é recomendada para as primeiras 24 horas.
Intercorrências - Dos 1.651 pacientes operados ambulatorialmente, 11 (0,66%) necessitaram ser internados e foram encaminhados para a Enfermaria de Ortopedia do Hospital São Paulo. Dez foram por motivos médicos: dor intensa, sangramento, náuseas e vômitos. E um por motivo social: o acompanhante havia ido embora.
COMENTÁRIOS
Acreditamos que, para a realidade da saúde pública brasileira, a cirurgia ambulatorial seja alternativa válida, ajudando a resolver uma série de patologias que deixam pacientes em filas intermináveis e criando grave problema social. Ao mesmo tempo, com custo económico mais baixo, libera os leitos hospitalares para quem realmente deles necessite. Em nosso caso, na Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior da Escola Paulista de Medicina, conseguimos operar, a cada mês, em regime ambulatorial, quase o mesmo número de pacientes que operávamos em seis meses, quando dependiamos da vaga na enfermaria e da sala no centro cirúrgico do hospital.
A integração cirurgião-anestesiologista é fundamental para a segurança e sucesso da cirurgia ambulatorial. A consulta formal pré-operatória com o anestesiologista colabora para diminuir a ansiedade do paciente, permitindo-lhe selecionar e estabelecer o plano anestésico peculiar a cada caso. Nesta entrevista o paciente é instruído sobre todas as particularidades do procedimento cirúrgico sem internação: o jejum, a presença do acompanhante, os cuidados que deverá ter nas primeiras 24 horas, em que não poderá assumir responsabilidades de qualquer natureza, não devendo tomar decisões importantes ou ficar sozinho. Nesse aspecto, fomos gratificantemente surpreendidos, pois a população que tratamos é na grande maioria a mais humilde e marginalizada e não tivemos problemas. O nível cultural elevado dos pacientes do primeiro mundo é compensado quase à equivalência pela disciplina, paciência e reconhecimento do nosso povo mais carente, que seguiu à risca todas as recomendações médicas.
O centro cirúrgico ambulatorial, do tipo hospitalar ou livre, deve ser completamente equipado para resolver qual -quer intercorrência intra ou pós-operatória imediata. A presença do anestesiologista e de todo o arsenal técnico e medicamentoso deve ser igual ao do centro cirúrgico hospitalar, pois eventuais intercorrências deverão ser resolvidas imediatamente. Diríamos mais, os profissionais destacados para trabalhar em unidades cirúrgicas ambulatoriais devem ser os de maior experiêcia.
Não se concebe cirurgias em salas de curativos, com equipamentos insuficientes, que coloquem em risco os pacientes e em dúvida o sistema.
A boa seleção de nossos pacientes pelos anestesiologistas foi responsável pelo baixíssimo índice de internações: 11 (0,66%) em 1.651 cirurgias; e observem que as faixas de idade foram alargadas para baixo (crianças) e para cima (idosos).
O Conselho Federal de Medicina e os conselhos regionais estão se posicionando para ordenar os aspectos éticos e profissionais destas intervenções, o que julgamos oportuno e elogiável.
Esta experiência, da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior da Escola Paulista de Medicina, vem sendo acompanhada pelo Ministério da Saúde; nossas estatísticas e informações foram para o INSS, que infelizmente até o momento ainda não está remunerando este tipo de procedimento. Brevemente deveremos ser contemplados uma nova área física (fig. 2), cujo projeto foi aprovado e deverá ser financiado pelo Ministéro da Saúde. Esperamos que, num futuro bem próximo, possamos ampliar o número de pacientes a serem atendidos, aumentando nosso campo de ensino e pesquisa, colaborando para melhorar o atendimento médico à população e cumprindo o papel social da Universidade.
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