As fraturas cominutivas instáveis e intra-articulares recentes e as que evoluem com seqüelas, como contratura articular ou artrose pós-traumática das falanges proximal e média, são freqüentes, principalmente ao nível da articulação interfalangiana proximal (AIFP).
Os métodos de tratamento mais usados consistem de imobilização, redução aberta, artroplastia e artrodese. Entretanto, todos esses métodos levam à diminuição da amplitude do movimento articular.
Foi desenvolvida nova técnica utilizando aparelho de tração dinâmica (8,9) , que permite movimentação passiva precoce e intermitente, restaura a função articular (6,7) e propicia o alinhamento da fratura intra-articular da AIFP ou da articulação metacarpofalangiana (AMF). Pela ligamentotaxia, evita a contratura articular provocada na fase de cicatrização fibrosa do trauma.
Este método foi inicialmente descrito por Schenck (8) , em 1986, num trabalho em que avaliava o resultado obtido com dez pacientes que sofreram fratura cominutiva intra-articular ao nível da AIFP, tratados com aparelho de tração contínua e mobilização passiva precoce.
PACIENTES E MÉTODOS
No período de 1988 a 1994, 11 pacientes foram submetidos ao método de tração contínua, sendo que cinco decorrentes de fraturas e seis por seqüelas (tabela 1). A idade dos pacientes variou de 16 a 41 anos, com média de 27 anos, sendo três pacientes do sexo feminino e oito do masculino. Em dois pacientes, a mão direita foi acometida e em nove, a mão esquerda. Dos dedos afetados, um era o mínimo, três anulares, cinco médios e dois indicadores (tabela 1).
A técnica utilizada consiste na colocação de um fio de Kirschner transversal e distalmente à articulação acometida, onde serão inseridos elásticos que se fixam a um aro de metal de 20cm de diâmetro (fig. 1), permitindo tração e movimentação passiva da articulação lesada (8,9) . Nos casos em que existia artrose pós-traumática da AIFP ou AMF, foi realizada, além do método acima descrito, a artroplastia parcial de interposição de cartilagem (8,10) ; nos que havia apenas contratura articular, foi feita capsulectomia. Os pacientes utilizaram esse aparelho num período de quatro a oito semanas, de tida, de acordo com a dor do paciente, e seu grau aumentava acordo com o tipo de trauma e da cirurgia efetuada, de forma gradativamente nas semanas subseqüentes. Quando a AIFP é contínua, sendo que a amplitude do movimento da articula- acometida, há o bloqueio com uma tala volar da AMF; assim ção envolvida variou de 0° de extensão à flexão máxima ob- sendo, o arco de movimentos se faz apenas na IFP. A manipulação do aparelho foi feita pelo próprio paciente, com a mão oposta à da lesão, durante dez minutos a cada hora (figs. 2 e 3)
RESULTADOS
Dos 11 pacientes submetidos à tração contínua, todos evoluíram bem, obtendo amplitude de movimento articular funcional sem sentir dor e aptos a voltarem a exercer suas atividades profissionais e de lazer. Apenas três pacientes relataram sentir dor de pequena intensidade na área de fratura com o uso do aparelho; os outros não alegaram dor alguma.
O grau do movimento articular, medido logo após a retirada do aparelho de tração contínua, aumentou depois do tratamento fisioterápico realizado em todos os pacientes, exceto em um caso, em que a amplitude se manteve a mesma. Não se observou melhor grau de movimento articular nos pacientes que foram tratados pelo método algumas semanas após a ocorrência da lesão do que naqueles que só foram tratados meses depois.
Notou-se que o range of motion (ROM) foi melhor nos três pacientes que sofreram lesão na AMF do que nos que tiveram a AIFP acometida. Quanto à satisfação pessoal, todos responderam positivamente. Não houve qualquer tipo de complicação em nenhum dos casos operados. A média do ROM obtido na AIFP foi de 42,62°, com valores variando entre 13° e 90°, e da AMF foi de 83,33°, com valores variando entre 75° e 90° (tabela 2).
DISCUSSÃO
Os pacientes que tiveram a indicação de serem submetidos ao método de tração contínua foram avaliados quanto à necessidade de obter melhor amplitude de movimento articular, em função da sua atividade profissional, da sua idade e complexidade da lesão.
As fraturas cominutivas e intra-articulares das falanges são graves e de difícil tratamento, levando à limitação dos movimentos dos dedos afetados, seja qual for o método de tratamento empregado. Entretanto, com tração contínua e movimentação precoce, o resultado final do ROM é melhor.
Dos outros métodos de tratamento utilizados, a imobilização (5) e a redução aberta dificilmente conseguem obter redução satisfatória da superfície articular e possibilitam a movimentação precoce, pois são instáveis pela própria cominuição da fratura. Além disso, esses métodos levam à maior aderência cicatricial, tanto em nível articular, quanto em nível tendinoso, impedindo que haja deslizamento dos tendões.
A artroplastia de Swanson é método que também permite a obtenção de bom ROM. A técnica vem sendo utilizada em pacientes jovens por Iselin (3) , mas seu custo é elevado, não é um método tão natural e ocasionalmente a prótese precisa ser substituída por outra, em casos de fratura da mesma.
A artrodese leva à perda definitiva do movimento articular; como a função de apreensão palmar é feita em 85% pela AIFP, entre 20 o e 50° do dedo indicador ao mínimo. ela é pouco tolerada pelos pacientes (4) .
Nos casos de seqüela da fratura articular, foram associados ao método de tração contínua outros procedimentos cirúrgicos. Das seqüelas observadas, a artrose pós-traumática e a contratura articular foram as mais comuns. Em todos os casos de seqüela, foi feita capsulectomia para liberar a aderência articular. Nos casos de artrose pós-traumática, foi necessário também associar a artroplastia de cartilagem para remodelar a superfície articular (2,10) .
CONCLUSÃO
As vantagens do método de tração dinâmica para as fraturas intra-articulares são: a) permite a redução dos fragmentos da fratura e da superfície articular pelo princípio da ligamentotaxia; b) as contraturas articulares e periarticulares são prevenidas; c) através da mobilização precoce, a cartilagem articular se regenera; d) a mobilidade articular é mantida; e) cirurgias extensas são evitadas.
O futuro da tração dinâmica é promissor, porque outras indicações para o uso do método advirão.
2. Georg, Wand Johnson, D.E.: Perichondrial artroplasty in the hand - a case report. J Hand Surg 8: 446-453, 1983.
3. lselin, F.: Comunicação pessoal, Congresso Instituto Francês da Mão, abril de 1994.
4. Leibovic, S.J. & Bowers, W.H.: "Anatomy of the proximal interphalangeal joint", in Hand clinics, 1ª ed., São Paulo. Sounders, 1994. p. 169-178.
5. Mc Elfresh, E.C., Dobyns, J.H. & O'Briens, E.T.: Management of fracture-dislocation of the proximal interphalangeal joints by extensionblock splintin. J Bone Joint Surg [Am] 54: 1705-1711, 1972.
6. Mitchell, N. & Shepard, N.: The resurfacing of adult rabbit articular cartilage by multiple perforations through the subchondral bone. J Bone Joint Surg [Am] 58: 230-233, 1976.
7. Salter, R.B., Simmonds, D.F., Malcolm, B. W., Rumble, E. J., Mac Michael, D. & Clements, N.D.: The biological effect of continuous passive motion on the healing of full-thickness defects in articular cartilage. J Bone Joint Surg [Am] 62: 1232-1251, 1980.
8. Schenck, R. R.: Dynamic traction and early passive movement for fractures of the proximal interphalangeal joint. J Bone Joint Surg [Am] 11: 851-858, 1986.
9. Schenck, R.R.: The dinamic traction method hand clinics,1ª ed., São Paulo, Sounders, 1994. p. 187-198.
10. Seradge, H., Kutz, J. A., Kleinert, H.E., Lister, G.D., Wolff, T.W. & Atasoy, E.: Perichondrial resurfacing arthroplasty in the hand. J Hand Surg [Am] 9: 880-886, 1984.
