A utilização do estudo gamacintilográfico com pirofosfato marcado com tecnécio tem auxiliado sobremaneira o diagmóstico de soltura asséptica ou infecção que ocorrem após as artroplastias totais do quadril com próteses cimentadas. A literatura que abrange o assunto é extensa e existe consenso indicando que a captação em estudos cintilográficos retorna aos padrões normais dentro do primeiro ano após a cirurgia. Após esse período, a presença de hipercaptação focal na extremidade distal da prótese pode indicar soltura e a hipercaptação difusa indicar infecção (13) .
A partir da década de setenta, foi observado em trabalhos experimentais o crescimento ósseo para o interior dos poros da liga de cromo e cobalto (4,5,9,15) e a partir dessa observação teve início nova era da artroplastia do quadril, com o desenvolvimento das chamadas próteses não cimentadas. Essas próteses apresentaram grande aceitação, principalmente pela eliminação dos problemas relacionados com o uso do cimento (metilmetacrilato), fato que motivou a pesquisa e o desenvolvimento de inúmeros novos modelos de prótese sem cimento e emprego de novos materiais na sua fabricação, como o titânio e a hidroxiapatita.
O padrão dos estudos cintilográficos das próteses não cimentadas não está até o momento bem definido na literatura; como a porosidade da prótese permite o crescimento ósseo e fibroso em sua parte periférica, espera-se que esse fenômeno provoque o aparecimento de padrões cintilográficos distintos daqueles observados nas próteses cimentadas (1,6,7) .
O objetivo desse trabalho foi estabelecer uma correlação clínico-radiológica-cintilográfica num estudo prospectivo, para avaliarmos o padrão cintilográfico dos pacientes submetidos à artroplastia do quadril com prótese não cimentada e suas possíveis implicações clínicas.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram prospectivamente estudados 15 pacientes, submetidos à artroplastia do quadril no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, nos quais foi utilizada prótese sem cimento.
Dos pacientes avaliados, seis eram do sexo masculino e nove do feminino, com idade que variou de 21 a 86 anos (média 53,13 ± 15,79 anos).
Os diagnósticos pré-operatórios eram artrose (seis pacientes), necrose avascular da cabeça femoral (cinco pacientes), fratura do colo do fêmur (dois pacientes), fratura transtrocantérica (um paciente) e espondilite anquilosante (um paciente).
Em 13 pacientes, foi utilizada prótese total não cimentada, tipo CO-10* e, em dois, foi utilizada a modalidade bipolar dessa prótese, ambas constituídas de titânio e revestimento de hidroxiapatita. Os pacientes foram avaliados por meio de critérios clínicos, radiológicos e também pelos estudos cintilográficos do quadril operado, realizados com seis, 12 e 24 meses após a cirurgia. A avaliação clínica foi baseada no método de Merle D'Aubigné & Postel modificado (11) . que atribui valores numéricos para dor, mobilidade e capacidade para marcha (tabela 1).
A avaliação radiological, baseada em radiografias convencionais do quadril operado, considerou a presença de calcificações heterotópicas, segundo a classificação de Brooker (3) , alteração da posição do componente femoral ou acetabular, presença de halo de esclerose au redor do componente femoral e áreas de reabsorção óssea.
O estudo cintilográfico foi realizado em gamacâmara Siemens, modelo "Orbiter", utilizando-se colimador de baixa energia e furos paralelos.
O estudo foi realizado em três fases: fluxo sanguíneo (F), pool sanguíneo (P) e óssea (B).
1ª fase - Fluxo sanguíneo - foram obtidas imagens seriadas a cada três segundos da pelve anterior e porção proximal da coxa, durante os 30 segundos iniciais após a administração endovenosa do metileno difosfonato, marcado com tecnécio 99mm Tc/MDP. na dose de 740mPq (20mCi).
2ª fase - Pool sanguíneo - foram obtidas imagens estáticas da pelve e porção proximal da coxa, após 15 minutos da administração do radiotrapador. As imagens foram adquiridas com 1.000.000 de contagens.
3ª fase - Óssea - as imagens da pelve e porção proximal da coxa e trocânteres foram obtidas três horas após a administração do radiotraçador e cada imagem obtida também com 1.000.000 contagens.
Todas as imagens foram analisadas nos três diferentes tempos do estudo cintilográfico. Os critérios de interpretação e mensuração das três fases de estudo foram realizados da seguinte maneira:
lª fase - Fluxo sanguíneo.
Ponto de referência - vaso ilíaco contralateral.
Graus: 0 - atividade igual ao Background (PoKG) radiação igual à radiação de fundo definido como atividade na coxa contralateral.
1 + atividade > BKG < ponto de referência.
2 + atividade igual ao ponto de referência.
3 + atividade maior que o ponto de referência.
2ª fase - Pool sanguíneo: avaliação da atividade na extremidade distal da prótese. Ponto de referência - vaso ilíaco contralateral.
Graus: 0 - atividade igual ao BKG (atividade na coxa contralateral).
1 + atividade > BKG < ponto de referência.
2 + atividade igual ao ponto de referência.
3 + atividade maior que o ponto de referência.
3ª fase - Óssea: avaliação da atividade na extremidade distal da prótese, acetábulo e trocânteres.
Ponto de referência - crista ilíaca do mesmo lado da prótese.
Graus: 0 - atividade igual ao BKG (atividade no fêmur contralateral).
1 + atividade > BKG < ponto de referência.
2 + atividade igual ao ponto de referência.
3 + atividade maior que o ponto de referência.
RESULTADOS Os pacientes foram seguidos por períodos de seis, 12 e 24 meses após a cirurgia. Cinco pacientes (grupo A) foram avaliados com 12 e 24 meses de pós-operatório. Sete pacientes (grupo B) foram avaliados com seis e 12 meses de pós-operatório. Três pacientes (grupo C) foram avaliados com seis, 12 e 24 meses de pós-operatório.
A avaliação cintilográfica de todos os pacientes nos diferentes períodos estão representados nas figuras 1, 2, 3, 4 e 5.
Observou-se que o fluxo (F) foi zero em todos os pacientes nos diferentes períodos de observação (fig. 1).
Não houve aumento do pool sanguíneo nos pacientes estudados nos diferentes períodos de observação, com exceção de um paciente, aos seis meses, e dois outros, no 12º mês de avaliação, que apresentavam valor 1+, havendo normalização dos exames posteriores (fig. 2). Esses pacientes apresentavam quadros clínico e radiológico compatíveis com bons resultados.
Todos os pacientes estudados nos diferentes períodos de avaliação apresentavam hipercaptação na extremidade distal da prótese em graus variados, com exceção de quatro pacientes, um com 12 meses e três com 24 meses de pós-operatório (figs. 3, 6, 7, 8 e 9).
A atividade óssea no acetábulo apresentou hipercaptação nos diferentes períodos estudados, inclusive nos pacientes nos quais foi realizada prótese bipolar (fig. 4). A atividade óssea na região pertrocantérica também apresentou hipercaptação de graus variados em diferentes períodos de observação (fig. 5).
Os pacientes foram agrupados em três diferentes grupos (A, B, C), de acordo com o período de avaliação. Os parâmetros clínicos, radiológicos e cintilográficos desses pacientes estão representados nas tabelas 2, 3 e 4.
O estudo da 3ª fase (B - fase óssea) mostrou que, individualmente, os valores encontrados para cada paciente não sofreram alterações significativas no decorrer do estudo, permanecendo constantes em oito pacientes, enquanto que o restante do grupo apresentou discreta diminuição da atividade (tabelas 2, 3 e 4).
A avaliação global dos resultados apresentou variações nos diferentes períodos e não foi possível observar um padrão fixo e bem estabelecido para cada período estudado. Constatou-se, porém, que na avaliação tardia a grande maioria dos pacientes revelava hipercaptação, sem contudo mostrar sinais clínicos ou radiológicos de insucesso de tratamento (tabelas 2, 3 e 4 - figs. 6, 7, 8 e 9).
Não foi observada correlação entre sintomas clínicos e alterações radiológicas com os achados cintilográficos. Pacientes que apresentaram baixos escores clínicos ou alterações radiológicas (esclerose ao redor da prótese, presença de ossificações heterotópicas) não mostravam padrão cintilográfico diferente daqueles pacientes com altos escores clínicos e sem alteração radiologica.
Não observamos alteração do posicionamento das próteses em nenhum dos pacientes nos diferentes períodos estudados.
Observamos que, para a maioria dos pacientes estudados, a captação ao nível do acetábulo foi mais intensa que a observada no 1/3 proximal do fêmur, mesmo nos pacientes nos quais foi realizada prótese bipolar.
DISCUSSÃO
O mapeamento ósseo tem sido amplamente utilizado na avaliação pós-operatória de prótese do quadril, possibilitando o diagnóstico de soltura e formações ósseas heterotópicas com acuracidade, assim como sugerir o diagnóstico de infecções nas próteses cimentadas do quadril (17) ; o aumento de perfusão no angiograma com radionuclídeo e o aumento de vascularização nas imagens de pool sanguíneo sugerem infecção, particularmente quando a atividade nas imagens tardias envolve a interface entre o osso e a prótese.
O diagnóstico de soltura nas próteses cimentadas requer o conhecimento do tempo entre a cirurgia e o estudo cintilográfico, pois ocorrem alterações do padrão cintilográfico com o passar do tempo. A hipercaptação na extremidade do componente femoral da prótese, após 12 meses de cirurgia, é sugestivo de soltura, apesar de que 10% de pacientes assintomáticos apresentam-na (16) .
Enquanto os achados cintilográficos para as próteses cimentadas de quadril estão bem definidos e descritos (16) , o mesmo não ocorre com as próteses não cimentadas, não existindo até o momento definição do seu padrão cintilográfico, juntamente com o escasso número de estudos prospectivos realizados com essa finalidade.
As novas próteses não cimentadas de cromo e cobalto ou titânio revestidas em hidroxiapatita são delineadas para possibilitar fixação biológica, uma vez que permitem o crescimento de tecido ósseo e/ou fibroso para seu interior. Visto que o método de fixação dessas próteses é diferente, esperase que seu padrão cintilográfico também seja diferente daquele observado nas próteses cimentadas, não sendo corretas a extrapolação e a analogia dos padrões já conhecidos das próteses cimentadas para as não cimentadas.
A avaliação dos pacientes nesse estudo permitiu observar a presença de hipercaptação em graus variados na extremi -dade distal do componente femoral, critério compatível com o diagnóstico de soltura para as próteses cimentadas, mas que não pode ser aplicado a esses pacientes, uma vez que apresentavam dados clínicos e radiológicos sugestivos de bons resultados.
Amstutz (1) e Schicha (14) também observaram essa hipercaptação em pacientes submetidos à artroplastia do quadril com prótese não cimentada e que apresentavam bons resultados clínicos. Verificaram também que a hipercaptação na ponta da haste femoral não estava associada à soltura da prótese. Higgins & col. relataram também a ocorrência dessa hipercaptação, 14 meses após a cirurgia, em pacientes que não apresentavam indícios de soltura ou infecção da prótese (7) .
Esses achados vêm corroborar a observação de Oswald & col. (12) , que, em estudo prospectivo, procuraram delinear o padrão cintilográfico das próteses não cimentadas.
A presença isolada de hipercaptação nas próteses não cimentadas não possui valor clínico no diagnóstico de soltura ou infecção da prótese.
Holder (8) acredita que essa hipercaptação esteja associada com stress biomecânico, mas a interpretação definitiva desse achado ainda permanece à espera de resposta final. Oswald & col. (12) sugerem, porém, que essa atividade esteja ligada à presença de micromovimentos na extremidade distal da prótese.
A análise do acetábulo e região trocantérica mostrou também que a maioria dos pacientes apresentou aumento de atividade dessa região, sem haver nenhuma correlação com os graus de Brooker ou o aparecimento de calcificações heterotópicas no estudo radiológico.
Os padrões cintilográficos observados em nossos pacientes submetidos à artroplastia total do quadril, com prótese não cimentada, com bons resultados clínicos, mostraram ser diferentes daqueles observados nas próteses cimentadas e apresentaram hipercaptação nos diferentes períodos de observação. Essa hipercaptação, ao contrário das próteses cimentadas, não sugere soltura ou infecção da prótese.
Esse tópico permanece, porém, aberto a novas investigações clínicas e laboratoriais, que certamente contribuirão para o preciso conhecimento dos fenômenos básicos envolvidos nessa modalidade de artroplastia.
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