A prótese total do quadril é procedimento de alta complexidade, que tem como objetivos fundamentais eliminar a dor, corrigir a deformidade e restituir a função articular. Charnley (1961), com a publicação de seu trabalho, estabeleceu os fundamentos básicos, quando desenvolveu uma artroplastia com um componente femoral de metal e um componente acetabular de politetrafluoretileno, fixados ao tecido ósseo com o metilmetacrilato.
Os bons resultados iniciais, com o decorrer do tempo, foram se deteriorando, com elevada incidência de soltura dos componentes, principalmente do acetabular (19) . Parece haver correlação direta dessa complicação com fatores tais como idade, atividade física, peso corpóreo, qualidade da massa óssea, qualidade do material e formato do implante (13) . Com o seguimento desses pacientes, os pesquisadores observaram que o deslocamento dos componentes ocorria por vários motivos: 1) falha na fixação com o cimento acrílico; 2) mau posicionamento dos componentes; 3) ação osteolítica das partículas de polietileno e do metal sobre o tecido ósseo; 4) técnica cirúrgica inadequada; 5) grande atividade física.
Partindo dessas observações, começaram a surgir novos conceitos, com o objetivo de reduzir as causas responsáveis pela soltura precoce dos componentes. Os conceitos atuais abrangem as seguintes áreas: 1) técnica cirúrgica; 2) dimensões e formato dos componentes; 3) técnica de cimentação; 4) posicionamento dos componentes; 5) qualidade do material de implante; 6) biocompatibilidade.
Conceitos gerais para indicação de uma prótese total do quadril: 1) maturidade do esqueleto; 2) integridade do sistema neuromuscular; 3) integridade psíquica; 4) ausência de processo infeccioso, em atividade, localizado ou à distância.
Nosso objetivo, neste trabalho, é mostrar a luta inglória dos pesquisadores, que buscam com tenacidade aumentar a durabilidade da prótese total do quadril, particularmente quando utilizada em pacientes jovens e ativos.
DURABILIDADE: CONCEITOS ATUAIS
A durabilidade de uma prótese total depende de uma série de princípios, atualmente aceitos universalmente:
1) Técnica cirúrgica esmerada, com respeito às estruturas;
2) Preparação meticulosa das áreas receptoras, com remoção cuidadosa da cartilagem articular, no acetábulo, até o aparecimento do tecido ósseo, evitando-se danos à estrutura da parede interna. Preparação de orifícios de fixação no ilíaco, ílio e púbis. Lavagem meticulosa, de preferência do tipo pulsátil, seguida de hemostasia;
3) Escolha do componente adequado, de tal maneira que fique inteiramente contido dentro do acetábulo;
4) Preparação do canal medular do fêmur, com fresas progressivas até que sejam conseguidas as dimensões desejadas. Remoção do tecido esponjoso da porção proximal do fêmur. Na porção medial do calcar, essa espessura não deverá ser superior a 5mm. Lavagem pulsátil e hemostasia;
5)Tamponamento do canal medular;
6)Cimentação cuidadosa com pressurização;
7)Colocação do componente, de tal maneira que ocupe de 50% de sua área;
8)Posicionamento correto dos componentes, de preferência em posição neutra no acetábulo e com 10° a 15° de valgum, no fêmur.
A camada do cimento não poderá ter espessura superior a 5mm, na porção medial do calcar. Todos esses fatores contribuem decisivamente para maior durabilidade da prótese (1-3,10) .
O fator crítico da prótese está essencialmente ligado à sua durabilidade.
Nas estatísticas mundiais, comprovadamente, somente uma percentagem, compreendida entre 50 e 70%, dura até os 20 anos, apesar de opiniões extremamente conflitantes de vários autores. Segundo Atual & col., a durabilidade chega a 96% nos pacientes com AR e a 51% nas OA. Suas observações são conflitantes com os trabalhos de Charnley (1979), Stauffer (19) , Carlsson, Gentz & Sanzem (1986) e Sarmiento & col. (17) . Suas observações comprovam que existe elevada percentagem de deslocamento do componente acetabular, nos pacientes com AR, em comparação com os OA. Análises estereofotogramétricas foram feitas para medir essa migraçã o (1,6,10,15) .
A razão para maior incidência nos pacientes com AR seria devida a uma fixação pobre do componente, em conseqüência do processo inflamatório do tecido ósseo (Larsen, Dale & Eek, 1977). Além disso, os pacientes portadores de AR possuem matriz óssea deficiente.
No momento atual, sabemos que o desprendimento asséptico dos componentes representa o mais importante fator para a falência precoce da prótese.
As forças que se transmitem através dos componentes exercem pressão variável sobre a camada de cimento, ao seu redor. Se essa camada for excessivamente espessa, essas tensões provocarão rachaduras, com o aparecimento de defeitos de fixação entre o componente e o cimento, ou entre o osso e o cimento (6,13) . Por esse motivo é que, durante o ato cirúrgico, deveremos utilizar componentes de dimensões e de espessuras adequadas, de acordo com as características de cada paciente, em relação com seu peso, dimensões do acetábulo e do fêmur. Dessa maneira, poderemos reduzir a espessura da camada de cimento.
Parece, portanto, existir correlação entre a espessura da camada de cimento, a percentagem de ocupação do canal medular e do acetábulo e a orientação dos componentes com sua durabilidade (3,10,11,13) .
Quando a espessura da camada de cimento. na porção proximal e medial do fêmur, estiver compreendida entre 2 e 5mm, a espessura do tecido esponjoso, ao nível do calcar, for igual ou menor do que 2mm e a orientação dos componentes, neutra, tais fatores parecem contribuir para maior durabilidade (Edward & col.). O cimento acrílico é material com características absolutamente diversas das do tecido ósseo. Seu coeficiente de elasticidade é bem menor, com pouca resistência às forças de tensão e de tração. Na interface osso-cimento, não se verifica crescimento do osso e, conseqüentemente, sua integração ao cimento. Por essa razão, as microfissuras resultantes do stress tendem sempre a aumentar, ocasionando, posteriormente, o deslocamento do componente.
Além do bom posicionamento dos componentes, a tensão entre eles merece também destaque especial, pois, aumentando a tensão, aumenta o atrito e, conseqüentemente, o desgaste. É fato incontestável que um dos mais importantes fatores relacionados com a deterioração precoce dos componentes provém da ação nociva das partículas desprendidas, pelo atrito, do polietileno, em primeiro plano, e do componente metálico sobre o osso, dando origem ao aparecimento de granulomas, seguido de osteólise. Aqui vemos, sem sonbra de dúvidas, a importância da qualidade do material utilizado como implante (5,7,12,15) .
Diante de fatos abusivamente comprovados, nenhum argumento poderia justificar a utilização do polietileno e das ligas metálicas atualmente disponíveis. Precisamos, acima de tudo, desenvolver implantes mais anatômicos, de acordo com as características de cada indivíduo e, naturalmente, biocompatíveis. Essa é a essência de tudo. A decantada durabilidade máxima atingida, assim mesmo num percentual pouco convincente, na realidade nada representa para os pacientes jovens. O que significam 20 anos num paciente com 25 ou 30 anos? De quantas revisões iria precisar? Dor & col., em jovens abaixo de 45 anos, revisando 108 artroplastias com cimento, com seguimento de nove anos, encontraram 33% que precisavam de revisão e 56% que mostravam sinais de falência.
O conceito de low friction desenvolvido por Charnley é verdadeiro na sua essência, isto é, quanto menor for a área de contato, menor será o atrito. Mas, por outro lado, o coeficiente de atrito depende fundamentalmente das superfícies em contato, da qualidade do material, do seu grau de dureza, de seu polimento e da intensidade das forças que atuam sobre o conjunto. Neste momento, em relação aos materiais utilizados, não resta a menor dúvida de que a cabeça de 22mm é a que produz menor atrito e menor desgaste e menor quantidade de micropartículas do polietileno. Mas, essa aparente realidade, a nosso ver, se choca com as características filogenéticas da espécie humana, cujas dimensões são bem superiores e variáveis, de acordo com o biotipo, estatura, peso corpóreo e com a raça. Aqui em nosso meio, na região do Nordeste do Brasil, durante os 30 anos de nossa observação, as dimensões das cabeças oscilaram entre 42mm e 58mm. A média no sexo feminino foi de 44mm e, no masculino, de 46mm. Devemos salientar que o atrito entre os componentes poderá ser reduzido com lubrificação adequada, como acontece na natureza com a ação do líquido sinovial.
Assim, parece-nos que não é o tamanho da cabeça o fator crítico, mas a qualidade do material.
PRÓTESES NÃO CIMENTADAS: CONCEITOS ATUAIS
1) O componente acetabular deverá ocupar inteiramente a cavidade, em todos os planos, com íntimo contato entre o osso esponjoso e a superfície de revestimento externo, com fixação rígida, que não permita micromovimentos residuais. A persistência desses movimentos dificultará ou impedirá mesmo o crescimento do osso e, naturalmente, sua incorporação ao componente (4,20) .
2) Posicionamento adequado, com inclinação neutra do acetábulo e em valgus de 10º a 15° do femoral.
3) Componente femoral que ocupe o máximo possível do canal medular, com absoluta intimidade entre o metal e o tecido ósseo endostal, com fixação absolutamente rígida (press fit).
Quanto à extensão da camada de revestimento externo do componente femoral, destinado à incorporação óssea, as opiniões são conflitantes. Para alguns, o revestimento deverá ocupar apenas a porção proximal; para outros, deverá estender-se até seu 1/3 médio e, para outros mais, deverá ser extensivo. Uma área muito pequena de revestimento não permite boa fixação óssea. Uma grande área conduz a uma fixação total, que apresenta como inconveniente extrema dificuldade para ser retirada, em casos de revisão. Esse tipo de revestimento está mais indicado para os casos de revisões com grandes perdas de tecido ósseo, que necessitam de enxerto. A segunda hipótese, isto é, o revestimento médio, parece-nos a mais adequada e racional.
No momento atual, a prótese total do quadril não cimentada não atingiu o objetivo primordial, isto é, a longa durabilidade, para que pudesse ser utilizada em pacientes jovens e muito ativos. A literatura mundial dernonstra, exaustivamente, que seu desempenho, até o presente momento, é inferior ao das próteses cimentadas. A falência do componente acetabular está associada a um desgaste excessivo do polietileno, com conseqüente osteólise local (4) .
A falência do componente femoral parece estar relacionada, principalmente, com o preenchimento inadequado do canal medular, portanto com fixação insuficiente. De maneira geral, essa falência é assintomática. Alguns pacientes, num percentual em torno de 15%, segundo nossas observações, apresentam dor na coxa, mais acentuada durante a marcha e nos seis primeiros meses da cirurgia, que parece estar relacionada com a persistência de micromovimentos residuais, Um seguimento rotineiro, com intervalos de um ano, deve ser obedecido. Mesmo com esses problemas, alguns autores têm obtido melhores resultados, em comparação com as cimentadas, em pacientes jovens (Mont & col., 1993), com seguimento até cinco anos. A partir daí, os resultados se tornam cada vez mais desanimadorcs. Kim & Kim (1993), numa análise de 116 próteses PCA, encontraram três com desprendimento asséptico, 38 com osteólises (33%) e 20 (17%) com desgaste do polietileno superior a 5mm, num seguimento de cinco anos. O excessivo desgaste do componente acetabular compromete, sem sombra de dúvidas, sua durabilidade. A durabilidade do implante fica reduzida, em face da destruição óssea, causada pela resposta do organismo às partículas desprendidas (Nasser & col., 1990; Schmalzried & col., 1992). Não sabemos, ainda, porque esse desgaste é maior nas próteses não cimentadas (5,10,18) . No componente acetabular, admitimos que a associação de uma cúpula metálica com uma de polietileno condicione aumento do stress a esse nível.
No canal medular, a falta do cimento permite, com mais facilidade, a penetração de partículas do polietileno e do metal nos espaços vazios. Atualmente, acredita-se que as próteses híbridas poderão oferecer melhores resultados. É uma questão de tempo e de observação.
CONCLUSÃO
Diante dos conceitos estabelecidos na atualidade, chegamos às seguintes conclusões:
1) A prótese total do quadril, com cimento, quando indicada para pacientes jovens e ativos, parece-nos procedimento temerário; sua durabilidade, nesses casos, é comprovadamente curta. O elevado número de deslocamento de componentes, após seguimento superior a dez anos, e absolutamente inaceitável;
2) Quando indicada para pacientes com idade acima de 60 anos, podemos considerá-la como adequada e racional;
3) A prótese total não cimentada, que tinha como objetivo primordial uma durabilidade maior, tem apresentado resultados desalentadores, a longo prazo; deverá ser indicada com muita cautela;
4) A utilização de ligas metálicas impróprias e do polietileno, apesar das irrefutáveis provas de incompatibilidade, parece-nos conduta antiética e iatrogênica;
5) Enquanto não forem desenvolvidos materiais de inplante mais adequados, novos conceitos continuarão a aparecer todos os dias.
2. Boco, F., Langan, P. & Charnley, J.: Chaagesin the calcar femoris in relation to cement technology in total hip replacement. Clin Orthop 128: 287-295, 1977.
3. Crowninshield, R.D., Brand, R.A., Johnston, R.C. & Milroy, J.C.: The effect of femoral stem cross-sectional geometry on cemnet stresses in total hip reconstruction. Clin Orthop 146: 71-77, 1980.
4. Eagh, C.A., Bobyn, J.D. & Glassman, A.H.: Porous-coated hip replacement; the factors governing bone ingrowth, stress-shielding, and clinical results. J Bone Joint Surg [Br] 69: 45-55, 1987.
5. Eskola, A., Santovirta, S., Kowttinen, Hoikka, V., Tallroth, K. & Lindholm, T.S.: Cementless revision of aggressive granulomatous lesions in hip replacement. J Bone Joint Surg [Br] 72: 212-2l6, 1990.
6. Ferreira, J.C.A.:lndicações das próteses totais do quadril .Rev Bras Orthop 27: 289-293, 1992.
7. Heckin, R.D., Callaghau, J.J., Herpkinson, W.J., Savory, C.G. & Xenos, J.S.: The porous-coated anatomic total hip prosthesis, insert without cement: results after five to seven years in a prospective study. J Bone Joint Surg [Am] 75: 77-91, 1993.
8. Howie, D.W.: Tissue response in relation to type of wear particles around failed hip arthroplasties. J Arthroplasties 5: 337-348, 1990.
9. Kavanagh, B.F., Dewitz, M.A., Ilstrup, D.M., Stauffer, R.N. & Coventry, M.B.: Charnley total hip arthroplasty with cement: fifteen-year results. J Bone Joint Surg [Am] 71: 1496-1503, 1989.
10. Laredo Fº, J., Turíbio, F.M., Takata, E.T. & Trigueiro, G.: Prótese total não cimentada tipo Parhofer. Rev Bras Ortop 27: 294-298, 1992.
11. McKellop, H., Clarke, I., Markolf, K. & Amstutz, H.: Friction and wear properties of polymer, metal and ceramic prosthetic joint materials evaluated on a multichannel screening device. J Biomed Mater Res 15: 619-653, 1981.
12. Moreland, J.R., Gruen, T.A., Mai, I. & Amstutz, H.C.: "Aseptic loosening of total hip replocement: incidence and significance", in Riley Jr., I.H. (ed,): The Hip, Proceedings of the 8th meeting of the Hip Society, C.V. Mosby, St. Louis, 1980. p. 281-291.
13. Noble, P.C. Tullos, H.S. & Landon, G.C.: The optimum cement mantle for total hip replacement : theory and practice, in" Instructional Course Lectures, The Academy of Orthopedic Surgeons, Park Ridge, Illinois, 1991, Vol.40, p. 145-150.
14. Russotti, G.M., Coventry, M.B. & Stauffer, R.N.: Cemented total hip arthroplasty with contemporary techniques: a five-year minimum follow-up study. Clin Orthop 235: 241-247, 1988. Saito, S., Saito, M., Nishina, T., Ohzono, K. & Ono, K.: Long-term results of total hip arthroplasty for osteonecrosis of the femoral head. A comparison with osteoarthritis. Clin Orthop 244: 198-207, 1989.
15. Sarmiento, A., Ebramzadeh, E., Gogan, W.J. & McKellop, H.A.: Cup containment and orientation in cemented total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg [Br] 72: 996-1002, 1990.
16. Sarmiento, A., Ebranzadeh, E., Gogan, W.J. & McKellop, H.A.: Total hip arthroplasty with cement. A long-term radiographic analysis in patients who are older than fifty and younger than fifty years. J Bone Joint Surg [Am] 72: 1470-1476, 1990.
17. Schmalzried, T.P., Kwong, L.M., Jasty, M. & col.: The mechanism of loosening of cemented acetabular components in total hip arthroplasty: analyses of specimens retrieved at autopsy. Clin Orthop 274: 60-78, 1992.
18. Stauffer, R.N.: Ten year follow-up study of total hip replacement with particular reference to roentgenographic loosening of the components, J Bone Joint Surg [Am] 64: 930, 1982.
19. Woolson, S.T. & Maloney, W.J.: Cementless total hip arthroplasty using a porous-coated prosthesis for bone ingrowth fixation. J Arthroplasty 7: 381-388, 1992.
