A lombocruralgia é uma síndrome caracterizada por dor lombar irradiada para um dos membros inferiores, com distúrbio das funções vertebral e sensitivo-motora do membro afetado.
Como a lombociatalgia, a lombocruralgia resulta da compressão radicular ao nível da coluna lombar. Se na lombo ciatalgia as raízes comprometidas são L5 e/ou S1, na lombocruralgia as raízes afetadas são L3 e/ou L4. Tanto em uma como na outra, a patologia que mais freqüentemente origina essa síndrome é a hérnia discal.
Neste trabalho, é abordada a lombocruralgia por hérnia discal comprometendo a quarta raiz lombar.
QUADRO CLÍNICO
A característica clínica da lombocruralgia é semelhante à de qualquer síndrome radicular de origem vertebral e consiste em uma sintomatologia raquídea e uma sintomatologia periférica, irradiada para um dos membros inferiores. A primeira é caracterizada por dor, rigidez lombar e desvio antálgico, dando origem a cifose ou escoliose. A segunda é caracterizada por dor irradiada pelo trajeto da raiz L3 ou L4, nervo crural (região glútea, face anterior da coxa e joelho) e nervo safeno interno (face ântero-medial da perna até o terço médio ou inferior). A dor é sempre muito intensa, rebelde à medicação e exacerbada à noite. Nesse mesmo território, ocorre alteração sensitiva, sendo mais freqüentes a parestesia e a hipoestesia nas faces anterior do joelho e ântero-medial da perna.
O comprometimento motor leva à hipotonia e à atrofia quadricipital, muito marcantes, que levam o paciente a indicar que seu joelho "falha" com freqüência. O reflexo patelar é habitualmente alterado, com hipoarreflexia, e, mais comumente, arreflexia. A manobra de estiramento do nervo crural (manobra de Wassermann) é sempre positiva. É realizada com o paciente em decúbito ventral, despertando dor na face anterior da coxa quando da flexão do joelho sobre a mesma.
Os exames complementares são aqueles habituais para qualquer síndrome de compressão radicular: raio X simples da coluna lombar; mielografia ou tomografia axial computadorizada ou discografia ou ressonância nuclear magnética.
A indicação terapêutica também é a mesma utilizada para a lombociatalgia por hérnia discal: na fase de irritação radicular, o tratamento deve ser conservador e, na fase de compressão ou de interrupção radicular, o tratamento cirúrgico é indicado.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Este trabalho é baseado na observação do achado cirúrgico de 85 casos (6,2%) de lombocruralgia por hérnia distal comprometendo a quarta raiz lombar, de um total de 1.380 hérnias discais lombares operadas pelo autor no Hospital Ortopédico de Londrina, no período de 1972 a 1994. Nesses 85 casos, a compressão da raiz L4 se fez, ao nível do disco L3 L4, 28 vezes (32,9%) e, ao nível do disco L4-L5, 57 vezes (67,1%) (fig. 1). Não houve diferença significativa quanto ao lado de ocorrência, sendo encontrados 41 casos à direita e 44 à esquerda. Quanto ao sexo, o masculino predominou com 60 casos (70,6%), ficando o feminino com 25 (29,4%).
A faixa etária alta é característica desta síndrome e esteve na média de 53 anos, estando o mais jovem com 35 anos e o mais idoso com 68.
O tratamento cirúrgico seguiu sempre a mesma orientação: anestesia raquidiana, com o paciente em decúbito lateral. Nos casos de hérnia localizada entre L3-L4, foi realizada a hemilaminectomia unilateral de L3, como preconizou Fineschi (5) em 1955, já que a hérnia se achava na posição póstero-lateral (33% dos casos). Entretanto, quando a hérnia se situava na posição extraforaminal, portanto além do orifício de conjugação, a cirurgia consistiu em hemilaminoartrectomia de L4, nos casos de compressão ao nível L4-L5 (67% dos casos). Neste nível (L4-L5), foi também freqüente a compressão simultânea das raízes L4 e L5, sobrepondo sintomas de cruralgia e ciatalgia, porém sempre predominando a primeira.
DISCUSSÃO
Não é finalidade deste trabalho avaliar os resultados do tratamento cirúrgico da hérnia discal, nem tampouco da técnica cirúrgica escolhida, mas sim de chamar a atenção para esta patologia - lombocruralgia - e sua análise anatomoclínica.
Sabemos, da anatomia, que para cada disco intervertebral corresponde a emergência de uma raiz nervosa. Porém, na regão lombar, em face da ascensão embrionária da medula espinhal e cauda eqüina, estas tomam sentido oblíquo e não horizontal, como nas regiões cervical e dorsal. Assim, temos que para a raiz S1, corresponde o disco L5-S1, já extradural; para a raiz L5, corresponde o disco L4-L5 na sua emergência do saco dural; e a raiz L4 nasce abaixo do disco correspondente L3-L4, portanto sem relação direta com este (fig. 2), prossegue seu trajeto logo abaixo do pedículo de L4, tendo estreita relação com o disco L4-L5.
Concluímos com isso que a raiz L4 pode ser comprimida na sua porção intradural, nas hérnias póstero-laterais, ao nível L3-L4 e, na sua porção extradural, nas hérnias extraforaminais, ao nível do disco de baixo, L4-L5. Considera-se extraforaminal a hérnia que se localiza além do pedículo, ou seja, além do orifício de conjugação. Isso permite que a raiz comprometida seja aquela de origem acima do disco afetado.
Em 1962, Scaglietti & Fineschi (15) chamaram a atenção para esse tipo de lesão. Posteriormente, vários autores descreveram sobre a hérnia extraforaminal, todos afirmando a pouca freqüência dessa localização e as dificuldades diagnóstica e terapêutica. Com relação à hérnia discal extraforaminal, ao nível L4-L5, comprimindo a raiz L4 e provocando a lombocruralgia, podemos citar os trabalhos de Donaldson (3)com 17 casos, Epstein & col. (4) com 26, Kornberg (8) com dois, Kunoji & Hasue (9) com 13, Postacchini & Montanaro (13) com 11 e Santini & Pitto (14) com dois casos. Em 1969, Hulsmeyer (6) mostrou 12 casos com essa localização, em um total de 18 pacientes com lombocruralgia por hérnia discal.
Outra característica da lombocruralgia por hérnia distal é sua baixa freqüência, quando comparada à ciatalgia. No presente estudo, 6,2% de casos cirúrgicos foram comprovados. Esse percentual está de acordo com outros autores, variando de 1,77% (5) , 1,3% (11) , 5,18% (1) a 5,6% (2) .
Há alguns anos, o diagnóstico pré-operatório era basicamente clínico, já que a mielografia só localiza a hérnia póstero-lateral L3-L4, sendo sempre negativa para a localização extraforaminal L4-L5. Com o advento da tomografia axial computadorizada e, mais recentemente, da ressonância nuclear magnética, o diagnóstico tornou-se mais evidente, como bem demonstraram Donaldson (3) , Epstein (4) e Kornberg (8) .
Também a média de idade dos pacientes com lombocruralgia por hérnia discal é superior, se comparada com a lombociatalgia. Neste estudo, a média foi de 53 anos. Para outros autores, essa média variou de 44 a 57 anos (4,7,8) .
É importante o diagnóstico diferencial da lombocruralgia com a patologia da articulação coxofemoral, pois os sintomas de dor na face anterior da coxa até o joelho, atrofia quadricipital e claudicação se assemelham muitas vezes, sendo comuns em ambas as patologias. Ofierski & MacNab (12) recomendam muita atenção quando essas duas patologias estão presentes em um mesmo paciente, designando o quadro sintomático de hip-spine syndrome. Os mesmos autores enfatizaram a dificuldade encontrada muitas vezes ao se fazer o diagnóstico diferencial, o que pode levar a um tratamento errado.
Finalmente, algumas considerações sobre a técnica cirúrgica. Esta varia de autor para autor, alguns preferindo a via de acesso lateral, outros a via póstero-lateral e até mesmo a via anterior. Achamos que o importante é a perfeita visualização da raiz L4, desde a sua origem até a porção extraforaminal, ao nível L4-L5. Por isso, preferimos a hemilaminoartrectomia de L4 e, se necessário, a associamos com a hemilaminectomia de L3.
Concluímos que sempre que estivermos diante de um paciente apresentando dor lombar e dor na face anterior da coxa até joelho, devemos ter em mente a possibilidade de hérnia discal comprimindo a quarta raiz lombar e que a localização mais freqüente é ao nível do disco L4-L5, em posição extraforaminal.
2. Bruske-Hohlfeld, I., Merritt, J.L., Onofrio, B.M., Stonnington, H.H., Offord, K.P., Bregstralh, E.J., Beard, C.M., Melton, L.J. & Kurland, L.T.: Incidence of lumbar disc surgery. A population-based study in Olmsted Country, Minnesota, 1950 -1979. Spine 15: 31-35, 1990.
3. Donaldson III, W., Star, M. & Thorne, R.: Surgical treatment for the far lateral herniated lumbar disc. Spine 18: 1263-1267, 1993.
4. Epstein, N.E., Epstein, J.A., Carras, T. & Hyman, R.A.: Far lateral disc herniations and associated structural abnormalities. Spine 15: 534-539, 1990.
5. Fineschi, G.: Patologia e clinica dell'ernia posteriore del disco intervetebrale, Firenze, Edizioni Scientifiche Istituto Ortopedico Toscano, 1955. Cap. 7, p. 111 e 319.
6. Hulsmeyer, A.W.: Acquisizioni cliniche e patogenetiche sulla sindrome 15. di lombocruralgia da lesione discale. La Clinica Ortopedica 21: 484-491, 1969.
7. Jackson, A.P. & Glah, J.J.: Foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation: diagnosis and treatment. Spine 12: 577-585, 1987.
8. Kornberg, M.: Extreme lateral lumbar disc herniations. Clinical syndrome and computed tomography recognition Spine 12: 586-589, 1987.
9. Kunoji, J. & Hasue, M.: Diagnosis and operative treatment of intraforaminal and extraforaminal nerve root compression, Spine 16: 1312-1319, 1991.
10. Kurobane, Y., Takahashi, T., Tajima. T., Yamakawa, H., Sakamoto, T., Sawaumi, A. & Kikuchi, I.: Extraforaminal disc herniation. Spine 11: 260-268, 1986.
11. Nashold, B. & Hrubec, Z.: Lumbar disc disease, Saint Louis, C.V. Mosby, 1971. Cap. 5, p. 37.
12. Ofierski, Cm. & MacNab, I.: Hip-spine syndrome. Spine 8: 316-321, 1983.
13. Postacchini, F. & Montanaro, A.: Extreme lateral herniations of the lumbar disc. Clin Orthop 138: 222-227, 1979.
14. Santini, A. & Pitto, R.: Ernie del disco extraforaminali della colonna lombare. Ital J Orthop Traumatol 17: 371-381, 1991.
15. Scaglietti, O. & Fineschi, G.: Ernie discali post-foraminali nella colonna lombare. Arch Putti Chir Organi Mov 17: 556-565, 1962.
