No Estado do Paraná, a Secretaria de Estado da Saúde, através da Comissão Estadual de Controle de Infecção Hospitalar, deu e continua dando integral atendimento às disposições da Portaria 196, de 24 de junho de 1983, do Ministério da Saúde (12) , cobrando juntamente com a Promotoria de Defesa dos Direitos Constitucionais do Ministério Público do Estado do Paraná (Ofício nº 119/91 ) a instalação de CCIH em todos os hospitais do Estado, contando para isso com o apoio do Conselho Regional de Medicina e da Federação dos Hospitais do Paraná. Dessa maneira, beneficia não só a população, todo o corpo clínico, paramédicos e demais funcionários, que verão os índices de infecção diminuírem e o meio em que vivem tornar-se menos insalubre, mas também os hospitais, que, com esses indicadores, ficam mais imunes aos efeitos de uma eventual ação penal ou civil, para "reparação de danos". O aparecimento das primeiras CCIHs foi motivado pelo episódio ocorrido nos Estados Unidos, a partir de 1965, após o julgamento da ação Darling - Charlston Memorial Hospital (10) , em que médico e hospital foram condenados a vultuosa indenização.
"As infecções hospitalares, assim como a morte e os impostos, sempre assolarão e, enquanto o nosso sistema jurídico existir, os pacientes prejudicados processarão os médicos e os hospitais. Nossa melhor defesa é provar em juízo que o hospital não foi negligente, que tomou todos os devidos cuidados: primeiro, minimizando a presença de microorganismos nos artigos capazes de transmiti-los ao paciente; segundo, maximizando a capacidade de resistência do doente e reduzindo sua exposição a esses agentes infecciosos; e terceiro, aumentando as possibilidades do mesmo recuperar-se da doença que o levou ao hospital. Acredito que se formos capazes de provar todos esses fatos seremos sempre vitoriosos. " (Crawford Morris, 1970) (10) .
Para que surta todos os efeitos legais, a CCIH deve orientar-se em todos os preceitos da Portaria 196, de 24 de junho de 1983, do Ministério da Saúde (12) , apresentando um regimento interno e organização da CCIH, o qual deve estar em concordância com o regulamento do hospital, que, por sua vez, deve estar registrado no Conselho Regional de Medicina do Estado correspondente (Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.214/85).
Reuniões periódicas da CCIH devem ser realizadas, com o objetivo de aprimorar e melhor qualificar o hospital, bem como o corpo médico e paramédico ("O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.'' (3) ), as quais são registradas em livro-ata e assinadas por todos os presentes, sendo notificado através de documentação a todos os integrantes do corpo clínico. Trocas de informações com outros hospitais que atuam ou não na especialidade devem ser realizadas, normas estabelecidas para maior segurança na assepsia e anti-sepsia, bem como controle através de bacterioscopia e cultura ("É vedado ao médico deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente." (3) ). Protocolos devem ser estabelecidos no atendimento ao paciente limpo, potencialmente limpo, contaminado e infectado (12) ("O médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente.'' (3) ). Esses protocolos estabelecidos, além de estarem registrados no livro-ata e arquivados, devem ser notificados a todos os integrantes do corpo clínico e demonstrar que os critérios utilizados no atendimento ao paciente seguem orientação científica (2,3) ; a exemplo do uso de antibióticos e de todo o tratamento efetivado ao paciente, nada pode ser empírico, tudo deve ter sustentação acadêmica e jurídica ("É vedado ao médico praticar atos profissionais danosos ao paciente que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência.'' (3) ).
Trabalho árduo e efetivo deve ser feito com o corpo de enfermagem e demais funcionários, visando o estudo, o treinamento e o aprimoramento do combate à infecção hospitalar ("É vedado ao médico deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que estão obrigados por lei.'' (3) . Todos os esforços devem ser envidados para que os enunciados que constam do organograma do regulamento da CCIH sejam mantidos e colocados em prática, sempre tendo como objetivo o maior respeito à vida humana, aliviando a dor. impedindo a agravação da lesão e até mesmo salvando a vida (3,12) .
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Todos os pacientes hospitalizados foram cadastrados em uma ficha de notificação de infecção e de controle de antibióticos, sendo no momento do internamento classificados, de acordo com seu potencial de contaminação (12) , em: a) paciente limpo (pacientes sem qualquer tipo de infecção); b) paciente potencialmente contaminado (pacientes com ferimentos traumáticos e fraturas expostas com até dez horas de evolução); c) paciente contaminado (pacientes com ferimentos e fraturas expostas com mais de dez horas de evolução); d) paciente infectado (pacientes que por ocasião do internamento já apresentavam infecção, a exemplo das osteomielites).
As fraturas expostas foram classificadas segundo critérios de Gustilo & Anderson (2,6,9) , por ser esta comumente utilizada (1,2,4,6,9,11,13) , embora sua eficácia seja questionada como base para decisão de tratamento e na comparação dos resultados obtidos nas diferentes séries de trabalhos publicados (1) . Durante a hospitalização do paciente, todas as intercorrências foram anotadas (12) , tais como: a) localização de infecção (osteoarticular, pele e mucosas, urinária, incisão cirúrgica, respiratória, outras); b) procedimentos diagnósticos e terapêuticos (cateter urinário, cateter venoso, punção articular, infiltração com corticóides, outros); c) cultura e antibiogramas (se foram realizados ou não); d) antibióticos utilizados (em acordo com o protocolo de uso de antibióticos) (2,5,7,9,11) . Em pacientes limpos, não se utilizam antibióticos, sendo usados somente através de solicitação com justificativa por escrito e em caráter de antibioticoterapia profilática; segundo critérios de Burke (7) , emprega-se o antibiótico de preferência uma hora antes da cirurgia e no máximo por 24 horas. Somente três antibióticos estão disponíveis pela CCIH, os quais também seguem dosagem recomendada por autores (2,5,7) : cefalotina sódica, cloranfenicol e monoidrato de cefalexina; outros antibióticos podem ser utilizados também, mediante justificativas.
O uso de antibióticos permanece controvertido mesmo nas fraturas expostas, quando convenientemente atendidas, particularmente entre norte-americanos, que tendem a utilizálos, e os europeus, que em sua maioria se inclinam a não usálos, mostrando índices de infecção surpreendentemente comparáveis (2) . Estudos de Patzakis demonstram menor índice de infecção em pacientes que utilizaram antibióticos (8) .
No momento da alta hospitalar, o paciente é novamente classificado, para se identificar a presença de infecção ou não (12) , em: a) paciente sem infecção (paciente em que, por ocasião da alta hospitalar, não se identifica a infecção); b) paciente com infecção comunitária (já constatada ou incubada no ato da admissão do paciente); c) paciente com infecção hospitalar (adquirida após a internação, ou que se manifesta durante a internação, ou mesmo após a alta relacionada com a hospitalização).
Durante o acompanhamento ambulatorial, caso apresente intercorrência que possa estar relacionada à internação, esta e notificada à CCIH, que fará anotação em sua ficha individual de notificação de infecção e de controle de antibióticos.
Mensalmente, a CCIH extrai boletim mensal de controle de infecção hospitalar, com dados de todas as fichas de notificação de infecção e de controle de antibióticos de cada paciente hospitalizado (12) , relacionando o potencial de contaminação de cada um na ocasião do internamento, com a infecção que possa desenvolver ou não, por ocasião da alta ou da avaliação ambulatorial, obtendo-se dessa maneira os indicadores de infecção do hospital.
Todos os pacientes hospitalizados, desde o início de funcionamento da CCIH, em abril de 1992, até setembro de 1994, através de seus boletins mensais de controle de infecção, foram agrupados, obtendo-se um boletim geral com dados gerais (12) que mostra os indicadores estatísticos de infecção nos últimos 30 meses de funcionamento de CCIH da Clínica de Fraturas, Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda. Nesse período, 912 pacientes foram hospitalizados e considerados cirúrgicos, segundo critérios adotados pelo Sistema Único de Saúde (pacientes que fizeram redução incruenta de fraturas e permaneceram hospitalizados para avaliação de eventuais complicações também foram rotulados como cirúrgicos), para o preenchimento dos laudos de autorização de internamento hospitalar (AIH); destes, por ocasião do internamento, 751 eram pacientes limpos (82,34%), 63 potencialmente contaminados (6,90%), 21 contaminados (2,30%) e 77 infectados (8,44%). Apenas um paciente limpo desenvolveu infecção hospitalar, tratando-se de paciente alcoólatra e diabético, operado no mês de setembro de 1994. Não houve infecção hospitalar nos pacientes potencialmente contaminados e contaminados.
Dos 835 pacientes resultantes do somatório dos pacientes limpos, potencialmente contaminados e contaminados, sobre os quais a CCIH apresenta maior responsabilidade no combate à infecção hospitalar, 0,133% desenvolveram infecção hospitalar. Os restantes 77 pacientes já eram portadores de infecção, constatada no momento do internamento (infecção comunitária). Entre nossos pacientes, não ocorreu óbito.
DISCUSSÃO
A legislação básica sobre infecção hospitalar, regulamentando a criação das CCIH, permite o estabelecimento de medidas de acordo com as particularidades do hospital (12) . Medidas no combate à infecção para o grande hospital, com enorme corpo clínico e atendimento em todas as áreas médicas, evidentemente mais suscetível às infecções, podem ser diferentes das do pequeno hospital, com menor corpo clínico e especializado; entre estes extremos, têm-se as inúmeras variáveis.
As cirurgias limpas apresentam riscos de supuração inferior a 5%; as cirurgias potencialmente contaminadas e as contaminadas apresentam riscos de infecção entre 13% e 15% (7) . Nosso baixo índice de infecção hospitalar está intrinsecamente relacionado ao fato de se tratar de hospital de pequeno porte, com pequeno corpo clínico, com seu centro cirúrgico voltado unicamente para a especialidade em Ortopedia e Traumatologia (912 pacientes hospitalizados em 30 meses, com média de um paciente/dia de internamento) e por não apresentar unidade de terapia intensiva, não enfocando o atendimento ao paciente de longo tempo de internamento hospitalar. A grande maioria dos pacientes é eletiva e com cirurgia programada.
Temos como máxima da CCIH os dizeres de Carlos Gentile de Mello (12) : "O ideal seria que as pessoas não adoecessem; adoecendo, que fossem tratadas sem necessidade de hospitalização; hospitalizadas, que tivessem alta o mais rápido possível. Afinal, conforme reconhecem os especialistas, o hospital é um local insalubre por vocação."
Pacientes que evoluíram com drenagem de líquidos serosos ou sanguinolentos, principalmente com fraturas expostas, cuja rotina é a permanência dos ferimentos abertos ou de suturas sem qualquer tensão (2,9,13) e aqueles com materiais de síntese, com exposição de uma ou ambas as extremidades, a exemplo dos usuários do fixador externo de Ilizarov, não foram rotulados como portadores de infecção, pois todos com cicatrização de partes moles, enxertos de pele ou retirada do material de osteossíntese evoluíram para a cura das drenagens de secreção.
Todos os boletins mensais de controle de infecção, juntamente com a notificação de infecção e de controle de antibióticos de cada paciente, encontram-se arquivados, podendo-se identificar o prontuário com a história clínica de cada paciente, radiografias e fotografias dos pacientes atendidos, cuja rotina nas fraturas expostas é sempre comprovar através de Polaroid as condições de admissão do paciente no hospital (2) . De toda peça cirúrgica retirada de pacientes faz-se anatomopatológico, não somente com o objetivo de esclarecimento ou comprovação diagnóstica, mas também com finalidades legais. Todo e qualquer atendimento prestado ao paciente é anotado em sua ficha de internamento ou de atendimento ambulatorial (2,3) .
CONCLUSÃO
A CCIH tem o objetivo não somente de prevenir e combater à infecção hospitalar, beneficiando dessa maneira toda a população assistida, mas também proteger o hospital e o corpo clínico. Deve manter arquivados documentos que comprovem a legalidade de sua existência, rotinas de sua funcionabilidade, protocolos que orientem o tratamento mais adequado efetivado ao paciente e sobretudo dados estatísticos que demonstrem os índices de infecção do hospital, para que, solicitados judicialmente, possam ser comprovados, mantendo estes índices de infecção dentro dos limites aceitáveis, comparativamente.
2. Chapman, M.W.: "Fraturas expostas", in Rockwood Jr., C.A., Green, D.P. & Bucholz, R.W.: Fraturas em adultos, São Paulo, Manole, 1993. Volume 1, cap. 3, p. 221-262.
3. Coutinho, L.M.: "Código de Ética Médica", in Código de Ética Médica Comentado, São Paulo, Saraiva, 1994. Cap. 1, 2, 3, p. 11-147.
4. Georgiadis, G. M., Behbens, F. F., Joyce, M.J., Earles, A.S. & Simmons, A. L.: Open tibial fractures with severe soft-tissue loss. J Bone Joint Surg [Am] 75: 1431-1441, 1993.
5. Gomes, M. M.: "Infecção em tráumato-ortopedia > ', in Ferraz, E.M.: Manual de controle de infecção em cirurgia, São Paulo, EPU, 1982. Cap. 14, p. 165-172.
6. Gustilo, R.B. & Anderson, J.T.: Prevention of infection in the treatment of a thousand and twenty-five open fractures of long bones. J Bone Joint Surg [Am] 58: 453-458, 1976.
7. Marangoni, D.V. & Ferraz, E. M.: "Antibioticoprofilaxia", in Zanon, U. & Neves, J.: Infecções hospitalares. Prevenção, diagnóstico e tratamento, Rio de Janeiro, Medsi, 1987. Cap. 33, p. 919-938.
8. Patzakis, M., Harvey, J.P. & Ivler, D.: The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg [Am] 56: 532-541, 1974.
9. Schwartsmann, C.R.: "Fraturas expostas", in Herbert, S. & Xavier, R.: Ortopedia e traumatologia: princípio e prática, Porto Alegre, Artes Médicas, 1995. Cap. 40, p. 570-573.
10. Silva, E.L.: "Aspectos jurídicos da infecção hospitalar", in Zanon, U. & Neves, J.: lnfecções hospitalares. Prevenção, diagnóstico e tratamento, Rio de Janeiro, Medsi, 1987. Cap. 2, p. 47-48.
11. Sisk, T.D.: "Princípios gerais para o tratamento de fraturas", in Crenshaw, A.H.: Cirurgia ortopédica de Campbell, São Paulo, Manole, 1989. Vol. 3, cap. 43, p. 1662-1673.
12. Zanon, U., Azevedo, A.C. & Neves, J.: "A realidade sanitária brasileira e o controle de infecções hospitalares". in Zanon, U, & Neves, J.: Infecções hospitalares. Prevenção, diagnóstico e tratamento, Rio de Janeiro, Medsi, 1987. Cap. 1, p. 3-33.
13. Zumiotti, A., Ohno, P. & Guarnieri, M.: O emprego de retalhos microcirúrgicos na urgência. Rev Bras Ortop 29: 231-235, 1994.
