As lesões dos tendões flexores na zona II, denominada por Bunnel (3) como "terra de ninguém", sempre constituíram um desafio para especialistas que se propõem a repará-las, pela necessidade de realizar sutura tendinosa dentro de um túnel osteofibroso e por precisar de manutenção ou reconstrução de determinadas polias.
Doyle & Blythe (6) demonstraram que a segunda e a quarta polias anulares (A2 e A4) são necessárias para a excursão normal do flexor profundo dos dedos para se conseguir sua completa flexão.
Vários métodos para reconstrução de polias têm sido descritos, entre eles os de Bunnel (3) , Kleinert & Bennett (9) , Wray & Weeks (12) , Bader (1) , Lister (11) , Cleveland (5) e muitos outros.
O objetivo deste trabalho é demostrar anatomicamente uma nova técnica de reconstrução das polias anulares A2 e A4 utilizando enxerto da polia A1, no tratamento das lesões do tendões flexores na zona II em que estas estruturas necessitam ser reconstruídas.
LITERATURA
Barton(2), estudando a excursão dos tendões flexores, dissecou dez dedos de cadáveres humanos frescos e determinou experimentalmente o número mínimo e a posição ideal das polias que devem ser mantidas ou reconstruídas para se evitar formar "corda de arco". Observou que o nível osteofibroso se estende da região da articulação interfalangiana distal até cerca de 1 cm proximal à articulação metacarpofalangiana apresentando zonas mais finas e outras mais espessas. As polias na região metacarpofalangiana são mais espessas e consistem de fibras transversais ao longo do eixo do tendão, o mesmo acontecendo na região central da falange proximal.
Estes dois segmentos são unidos por uma faixa de fibras menos espessas de direção oblíqua, formando um túnel contínuo de maior espessura, com cerca de 3 cm de comprimento, cobrindo os três quintos proximos da falange proximal, que denominou "polia proximal". Encontrou outro segmento, de cerca de 6 a 7 mm de comprimento, com disposição transversa, localizado no centro da falange média, que denominou "polia distal". Verificou a existência de duas áreas com tecido fibroso menos denso e de espessura variável na região da articulação interfalangiana proximal. Uma se localizava exatamente sob a articulação, cujas fibras são predominantemente transversas, e outra a alguns milímetros proximalmente, cujas fibras são predominantemente oblíquas. Constatou que se tratava de uma única polia, a qual denominou de "polia média" ou "polia da articulação interfalangiana proximal". Achou as outras porções do túnel mais fracas para atuar efetivamente como elementos contensores ou polias.
A função das polias é de proteção dos tendões flexores contra traumas e principalmente para prevenção do fenômeno de "corda de arco", que está associado à perda de força de flexão dos dedos. Após este estudo anatômico, seccionou e removeu pequeno segmento de polia e observou os resultados de diferentes ressecções em diferentes ordens até a remoção total das polias. Uma checagem foi feita utilizandose anéis de ouro de 3mm de largura colocados em diferentes sítios e que simulavam a existência da polia. O tendão superficial foi retirado e o profundo foi tracionado no punho contra uma força de resistência em extensão resultante da pressão digital na ponta do dedo. Mediu a distância entre a superfície dorsal do flexor profundo e o teto da polia (corresponde à distância "h" de Landeesmer's). Quando as finas partes do túnel são removidas mas as três polias mais espessas são mantidas, não observou "corda de arco". Quando a parte proximal da "polia proximal" é ressecada (como na cirurgia do dedo em "gatilho"), também não observou nenhuma alteração. De fato, até três quartos do segmento proximal podem aparentemente ser ressecados sem prejuízo, observando-se grande permissibilidade da porção da polia proximal que sera mantida, tanto na localização como na largura. Nos casos de manutenção de duas polias apenas, sendo uma na falange proximal, observou "deslocamento" de 2 a 3mm, o que faz pouca diferença se a segunda polia e mantida sob a articulação interfalangiana proximal ou no centro da falange média.
Se somente uma polia for mantida, o "deslocamento" é geralmente o dobro do que quando se preserva duas polias e a melhor posição é a parte mais distal da polia proximal. Burton (4) relata que na base da falange proximal e na porção média da falange média existem duas áreas estratégicas de espessamento do túnel osteofibroso que sã O as responsáveis pela prevenção da "corda de arco", ou o prolapso dos tendões flexores, e conservam a eficácia para o movimento de flexão.
Doyle & Blythe (6) , estudando as polias dos tendões flexores dos dedos, verificaram que a A2 se localiza inteiramente na falange proximal, iniciando cerca de 5mm distalmente à articulação metacarpofalangiana. Normalmente, tem de 18 a 20mm de extensão e seu estreitamento até 5mm não altera sua função. A polia A4 se origina no terço médio da falange média e tem de 10 a 12mm de extensão. Das duas, a mais importante é a A2, cuja presença, sozinha, mostra de deficiência de flexão de 12 a 15mm, enquanto na sua ausência e na presença de A4, esta de deficiência passa para 20 a 25mm. Concluem que a reconstrução dessas polias, quando ausentes ou inadequadas, é pré-requisito básico para um bom resultado das cirurgias reparativas dos tendões flexores.
Landsmeer (10) realizou um estudo anatômico através de cortes longitudinais seriados dos dedos da mão de crianças e observou que a capa peritendínea na articulação metacarpofalangiana é separada da bainha fibrosa por uma capa areolar que se estende por uma porção considerável da sua circunferência. Verificou que existe certa independência entre a bainha tendinosa fibrosa e a grossa placa volar, tanto que um espaço areolar se interpõe localmente, como pode ser visto em seu material. Acredita que este espaço é posteriormente substituído por uma sólida placa volar. Aproximandose da base da falange, tanto a bainha do tendão como a placa volar ganham maior espessura.
Idler (8) determinou o significado biomecânico da ressecção das polias sobre a articulação interfalangiana proximal. Três padrões de ressecções de polias foram realizadas em 12 cadáveres. A excursão necessária para a flexão de 45 a 90 graus de flexão foi medida ao longo do momento resultante. Os resultados mostraram que não houve aumento nem do momento nem na excursão do flexor profundo dos dedos com a articulação interfalangiana em flexão, após a ressecção das bainhas entre as polias A2 e A4. Este estudo reafirma o significado biomecânico das polias A2 e A4 como determinantes primários da movimentação da articulação interfalangiana proximal.
ESTUDO ANATÔMICO
Foram realizadas dissecções em cadáveres frescos no sentido de verificar as condições anatômicas das polias do túnel osteofibroso. Após isolar as estruturas do tecido subcultâneo, pode-se observar que a polia A1 é a mais espessa e a mais larga (fig. 1). Apresenta espessura de parede e diâmetro interno maiores do que as outras. Após dissecção cuidadosa da sua base, é possível retirar até três segmentos de cerca de 3mm de extensão cada. Deve-se ter o cuidado de não lesar o tecido capsuloligamentar da placa volar da articulação metacarpofalangiana (fig. 2).
Uma vez retirado o enxerto de polia, ele poderá ser utili- sutura-se este enxerto de polia nos locais desejados que, apezado como "enxerto simples", suturando-o nos locais neces- sar da sutura dorsal, apresenta resistência à tração (fig. 5).
sários; o enxerto ou o tendão flexor profundo é colocado pas- Uma segunda forma da sua utilização é seccionando lonsando por dentro dessa nova polia, realizando-se as suturas gitudinalmente em toda sua extensão a sua face dissecada da necessaries da reparação tendinosa (figs. 3 e 4). A seguir, placa volar, englobando-se o tendão flexor profundo e suturando-se novamente o local da secção, reconstituindo sua forma de segmento de polia que denominamos "enxerto aberto" (figs. 6 a 10).
Quando existir dificuldade técnica na dissecção e retirada do enxerto de polia inteira, como preconizamos, a simples retirada de uma faixa da polia A1 e sua reinserção como uma cinta nos locais desejados, como um "enxerto em faixa", é outra forma de sua utilização.
DISCUSSÃO
A função das polias fibrosas, segundo Barton (2) , é como um protetor dos tendões flexores contra traumas e principalmente para prevenir o aparecimento da "corda de arco" no movimento de flexão dos dedos, que conseqüentemente leva à sua perda de força.
Doyle & Blythe (6) determinaram o significado biomecânico das polias A2 e A4, sendo consideradas polias essenciais; Idler (8) recomenda sua reconstrução nas lesões das estruturas do túnel osteofibroso.
Várias técnicas têm sido descritas utilizando enxerto de tendão na reconstrução das polias, sendo uma das mais difundidas a de Kleinert & Bennett (9) , que sutura o enxerto nos tecidos remanescentes das polias; Bunnell (3) utilizava o enxerto circundando os tendões flexores e extensor ao nível da falange proximal e média ou suturava os remanescentes de uma das partes do tendão flexor superficial no seu lado oposto sobre o flexor profundo.
Imaginamos que se segmentos da própria polia servissem como enxerto e fossem fixados nos locais necessários, estaríamos contribuindo também para melhorar as condições de nutrição destes tendões.
Barton (2) , realizando a verificação das sucessivas ressecções de diferentes segmentos de polias utilizando anéis de ouro de 3mm de largura, conseguiu concluir que, mantendo se três destes anéis, não se observava a "corda de arco" nos movimentos de flexão dos dedos.
Hunter & col. (7) recomendam que a posição das polias do túnel osteofibroso tem que ser balanceada, posicionando-as até o limite da inclinação metafisária, evitando a "corda de arco".
Pelas descrições anteriores, enfatiza-se a necessidade de reconstruir as polias A2 e A4 com segmentos de 3 a 5mm fixados nos locais correspondentes, evitando-se dessa forma o aparecimento do fenômeno de "corda de arco".
A polia A1 é uma estrutura que forma a base de inserção na placa volar da articulação metacarpofalangiana, sendo mais espessa do que as outras polias anulares. Na prática, isso permite que ela seja dissecada e retirada da sua origem. As dimensões da primeira polia anular (A1) são de cerca de 2cm; segundo Barton (2) , ela pode ser ressecada em cerca de 3/4 do seu segmento proximal, sem prejuízo funcional do sistema flexor, como é feito na liberação do dedo em "gatilho"; recomenda apenas cuidado em manter a integridade dos elementos capsulares da articulação metacarpofalangiana.
Nos estudos anatômicos de Landsmeert (10) , observa-se que as dimensões da primeira polia anular apresentam espessura considerável e aparentemente possibilitam sua dissecção e ressecção de um segmento desta polia, preservando a integridade dos elementos capsuloligamentares da articulação metacarpofalangiana.
Procurávamos uma forma de reconstruir as polias em que o material empregado fosse bastante semelhante à polia, fácil de ser obtida; que a reconstrução pudesse ser feita sem muita dificuldade técnica e seguindo todas as recomendações acima descritas.
Este estudo demonstra que é possível ressecar segmentos de 3 a 5mm da polia A1, que constituem excelente fonte de enxerto para suas reconstruções. Pudemos observar que ao seccionar longitudinalmente sua face dorsal com "enxerto aberto", conseguimos fechá-la e fixá-la nos locais desejados, não se notando prejuízo da estabilidade local nem diminuição da sua resistência à tração.
As propostas para a utilização destes enxertos de polias nas lesões tendinosas crônicas dos tendões flexores na zona II são:
1) Na lesão isolada do flexor profundo dos dedos, utilizamos o "enxerto aberto" de polia, ou seja, necessitamos seccionar a parte dorsal deste segmento para poder ser retirado; a seguir, é fechado e suturado na posição de A4; realizamos, depois. a tenorrafia do flexor profundo, quando existem condições técnicas, ou utilizamos enxerto de tendão;
2) Nas lesões isoladas do flexor profundo dos dedos em que a polia A2 também está danificada e necessita ser substituída, procedemos como anteriormente descrito e isolamos um segmento de enxerto necessário sem retirar o tendão flexor superficial do seu interior; podemos apenas deslizar e levamos este segundo "enxerto deslizante" até a posição de A2, suturando-o neste local; em seguida, reconstruímos normalmente a polia A4 como "enxerto aberto";
3) Nas lesões dos dois flexores dos dedos com destruição das polias, retiramos "enxerto livre" de segmentos de polias e reconstruímos A2 e A4 como polias, conforme foi relatado, e reparamos apenas o tendão flexor profundo utilizando o tendão flexor superficial como enxerto de tendão;
4) Nas tabelas dos dois flexores em que a polia A1 também se encontra danificada e não temos condições da sua utilização como enxerto, retiramos da polia A1 do dedo vizi -nho dois segmentos de "enxerto aberto", para reconstruir A2 e A4, e refazemos o tendão flexor profundo como descrito inicialmente;
5) Nas aderências tendinosas dos tendões flexores em que existe grande comprometimento por fibrose ao longo do túnel osteofibroso, nas quais não se consiga adequada liberação do tendão flexor superficial e/ou profundo, estando as polias A2 e A4 comprometidas, mas com presença da polia A1 íntegra, podemos realizar a secção dos "enxertos deslizantes" necessários e fixá-los nos locais correspondentes;
6) Nos casos de aderências tendinosas que se seguem a tenorrafias com comprometimento das polias A2 e A4, estando a primeira polia anular (A1 ) do mesmo dedo danificada, após tenólise, e retirada toda fibrose ao redor do tendão, podemos reconstruir as polias essenciais com "enxerto aberto" retirado da polia A1 de outro dedo;
7) Quando existir dificuldade técnica na dissecção e retirada do enxerto de polia inteira. como se verifica em crianças, nas quais esta estrutura ainda não é tão espessa, a retirada simples de uma faixa da polia Al e sua reinserção, como uma cinta, nos locais desejados, seria mais uma forma da utilização do "enxerto em faixa" de polia.
Partindo do pressuposto de que o melhor material para servir de enxerto é o que apresenta as características mais semelhantes das estruturas a serem substituídas, não temos dúvidas de que o material de eleição para a reconstrução das polias lesadas é o enxerto da própria polia, sobrepujando com vantagens as outras técnicas de reconstrução descritas.
Podemos citar como vantagem fundamental das reparações das lesões tendinosas crônicas, utilizando enxerto de polias, a possibilidade de realizar o procedimento completo num só ato operatório. Adiciona-se a isso o fato da versatilidade com que podem ser realizados os procedimentos, utilizando-se como "enxerto simples", "enxerto aberto", "enxerto deslizante" ou "enxerto em faixa".
Outra grande vantagem reside no fato de que, nos casos em que a polia Al (doadora) do mesmo dedo está íntegra, há possibilidade de retirada pela mesma via de acesso. No entanto, quando esta se apresentar lesada ou se houver impossibilidade técnica para a sua retirada, podemos através de uma incisão de cerca de 2cm de qualquer outro dedo proceder à retirada do "enxerto aberto".
Pudemos constatar, por experiência clínica, que não existe prejuízo funcional do ponto de vista biomecânico com a retirada de até 3/4 da polia A1, sendo este um fundamento importante. A retirada de enxertos de tendão, retinácula, fascia lata, ou a colocação de implantes de materiais como dacron e silicone, para a reconstrução das polias, pode ser evitada e sentimo-nos bastante embasados na defesa da sua utilização como procedimento de eleição nas reconstruções das lesões dos tendões flexores com cornprometimento das polias.
Acreditamos que o tratamento das lesões crônicas dos tendões flexores na zona II terá o seu horizonte alargado com o emprego do enxerto de polia e que possamos em breve mudar a denominação de "terra de ninguém" de Bunnel para "terra de muitos".
2. Barton, N.J.: Experimental study of optimal location of tendon pulleys. Plast Reconstr Surg 43: 125-129, 1969.
3. Bunnell, S.: Bunnell's surgery of the hand. Ed. Boyes, J.H. (ed.), Philadelphia, J.B. Lippincott, 1970. p. 393-456.
4. Burton, R.I.: "Severed tendon and nerves distal to metacarpophalangeal joint", in Littler, J.W. (ed.): Symposium on Reconstructive Hand Surgery, St. Louis, Mosby, 1974. p. 117-128.
5. Cleveland, M.: Restoration of the digital portion of a flexor tendon and sheath in the hand. J Bone Joint Surg 15: 762-765, 1933.
6. Doyle, J. & Blythe, W.F.: Anatomy of the flexor tendon sheath and pulleys of the thumb. J Hand Surg 2: 149-151, 1977.
7. Hunter, J. M., Cook, J. F., Ochiai, N., Konikoff, J., Merklin, R.J. & Mackin, E. A.: The pulleys system. Orthop Trans 4: 4, 1980.
8. Idler, R.S.: Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons. Orthop Clin North Am 1: 3-11, 1985.
9. Kleinert, M.E. & Bennett. J.B.: Digital pulleys reconstruction employing the always present rim of the previous pulleys. J Hand Surg 3: 297-298, 1978.
10. Landsmeer, J.M.: In Atlas de anatomia de la mano, Barcelona, JMS, 1979. p. 125-177.
11. Lister, G.D.: Reconstruction of pulleys employing extensor retinaculum. J Hand Surg 4: 461-464, 1979.
12. Wray, R.C. & Weeks, P.M.: Reconstruction of digital pulleys. Plast Reconstr Surg 53: 534-536, 1974
