O tratamento de algumas patologias ortopédicas e seqüelas de traumas, como pseudartroses, principalmente as infectadas, consolidações viciosas, falhas ósseas e encurtamentos que podem provocar deformidades graves, sempre constituiu desafio ao ortopedista. Muitas técnicas que usavam a fixação interna foram desenvolvidas, porém com limitações algumas vezes insuperáveis. Nas deformidades graves, por exemplo, a correção tinha que ser obtida de forma imediata ou com o uso de trações ou através de cunhas em aparelhos gessados. Na presença de infecções, então, o uso de implantes internos, além de perpetuá-las, altera o ritmo da consolidação óssea. Nas falhas ósseas e nos encurtamentos, apesar de terem sido desenvolvidas técnicas de alongamento ósseo introduzidas por Codivilla, modificadas por Anderson e popularizadas por Wagner, essas dependiam de vários procedimentos cirúrgicos e enxertia óssea, que limitavam sua indicação e tornavam extremamente complicada sua execução.
Considerava-se também que a fixação externa era indicação de tratamento de exclusão ou de exceção, pelas dificuldades de se realizarem montagens biomecanicamente estáveis e que possibilitassem sua dinamização não somente para correção de eventuais desvios, mas também no sentido de estimulação do processo de consolidação óssea.
Em meados dos anos 80, quando o método do Prof. Ilizarov chegou ao Ocidente, abriram-se novos horizontes com a perspectiva de tratamento funcional para uma variedade enorme de problemas e patologias ósseas e o método rapidamente se difundiu. Passada a euforia inicial, notou-se que o método, além de extremamente trabalhoso, requer boa estrutura para acompanhamento ambulatorial, não sendo isento de complicações, algumas delas graves.
Este método, principalmente na Itália, com Catagni, e depois nos Estados Unidos, com Paley, vem sofrendo modificações no sentido de adequá-lo às necessidades e realidades estruturais não só do paciente como também do médico que o aplica.
Este trabalho tem como objetivo mostrar a proposta inicial de tratamento com o método Ilizarov e sua realização, assim como as complicações que advieram durante o tratamento e as soluções empregadas para o sucesso das mesmas.
CASUÍSTICA E MÉTODO
No período de julho de 1988 a novembro de 1993, 56 pacientes totalizando 61 montagens utilizaram o método Ilizarov para tratamento de lesões pós-traumáticas dos membros inferiores. Com relação ao sexo, cinco eram femininos e 51, masculinos; a idade variou entre 10 e 76 anos, com média de 34 anos. O tempo médio entre o diagnóstico inicial e o início do método foi de 11,7 meses (mínimo de 0, máximo de 96 meses). A média de permanência com o fixador foi de 7,1 meses para o fêmur e de 6,4 para a tíbia.
Quanto ao diagnóstico, foram tratados 17 casos no fêmur, sendo três consolidações viciosas, quatro fraturas instáveis e dez pseudartroses; na tíbia, 44 casos, sendo cinco consolidações viciosas, 12 fraturas instáveis, 25 pseudartroses, um caso de deformidade articular por seqüela de tratamentos anteriores (um eqüino do tornozelo) e uma refratura. A infecção estava presente previamente em dez casos no fêmur (58,5%) e 17 na tíbia (38,6%).
Quanto aos procedimentos associados ao fixador, foram realizados: osteotomia do perônio em 31, desbridamentos em 14, artrodeses em três, decorticação em dois, uma epifisiodese e uma osteossíntese mínima (parafuso de compressão interfragmentária).
A utilização do método tinha como objetivo a estabilização (neutralização de forças) em 21 pacientes, correção imediata da deformidade em três, correção progressiva em 22, alongamento em sete e transporte ósseo em 13.
A montagem padrão respeitou o segmento anatômico, conforme especificação e objetivo do método, sendo que em 12 casos foram incluídas articulações vizinhas.
A técnica utilizada para osteotomia, quer no alongamento simples quer no transporte ósseo, foi a compactotomia, que consiste na tentativa de osteotomia apenas da camada cortical do osso em sua região metafisária, preservando o periósteo e o endósteo.
Os critérios para avaliação dos resultados foram subdivididos por problemas ou complicações relativos ao aparelho (fios e anéis), à técnica de osteotomia empregada, ao paciente e às soluções empregadas.
No fim de nosso protocolo, julgamos como resultados satisfatórios aqueles pacientes cuja evolução, bem como as soluções propostas às complicações, quando ocorreram, não interferiram com o resultado final do tratamento com o método; insatisfatórios, aqueles casos em que o tratamento foi comprometido, ou até mesmo fracassou, devido às complicações.
RESULTADOS
As principais complicações gerais encontradas estão relacionadas na tabela 1.
A dor, no período do tratamento, foi quantificada como: leve (dor esporádica), moderada (dor freqüente que regredia com uso de analgésicos) e intensa (dor insuportável que necessitava a retirada do aparelho) (1) , tendo sido tratada com repouso e analgésicos por via oral ou injetável, quando era intensa. Dos casos analisados, 37 (60,6%) apresentaram quadro doloroso, sendo 23 (52,2%) na tíbia e 14 (82,3%) no fêmur. Na tíbia, 11 casos (25%) apresentaram dor leve, sete (15,9%), dor moderada, e cinco (11,4%), dor intensa; no fêmur, encontramos dor leve em sete casos (41,1%), dor moderada em cinco (29,4%) e dor intensa em dois (11,7%).
Outras complicações foram: osteoporose, em 58,8% no fêmur e 38,6% na tíbia; rigidez articular, em 52,9% no fêmur e 31,8% na tíbia; edema, em 52,9% no fêmur e 27,2% na tíbia; deformidade articular, em 23,5% no fêmur e 15,9% na tíbia; e a persistência da infecção, em 23,5% no fêmur e 4,5% na tíbia. As demais intercorrências, como escara de anel, necrose de pele, subluxação, trombose venosa profunda e distrofia, tiveram incidência menor.
Dos 56 pacientes, quatro repetiram o método, sendo todos na tíbia (um caso de lesão vascular, um caso de dor intensa, um caso de refratura após retirada do aparelho e um caso de deformidade articular em eqüino do tornozelo) e um paciente fez duas montagens, uma na tíbia e outra no fêmur contralateral.
Dentre as complicações observadas e relacionadas ao aparelho (tabela 2), encontramos: infecção nos fios e pinos, que esteve presente em 53 casos (86,8%). No fêmur, dez casos (58,8%) apresentaram infecção superficial e quatro (23,5%), infecção profunda; na tíbia, 32 casos (72,7%) tiveram infecção superficial e sete (15,9%), infecção profunda; reabsorção em torno dos fios, 23,5% no fêmur e 15,9% na tíbia. A infecção presente nos fios de tração foi classificada como superficial (de partes moles) e profunda (que acomete o osso). A infecção superficial foi tratada com cuidados locais: limpeza local com anti-sépticos e curativo oclusivo com aplicação de antibióticos tópicos, como neomicina; a profunda, com cuidados locais mais uso de antibiótico sistêmico, como cefalexina.
Encontramos instabilidade da montagem no fêmur em 17,6% e na tíbia, em 4,5%; proximidade dos anéis com a pele no fêmur 11,7% e na tíbia, 2,2%; incapacidade de correção dos desvios no fêmur, 5,8% e na tíbia, 9%; mau posicionamento no fêmur, 5,8%; granuloma na tíbia, 4,5%.
Das soluções empregadas, podemos citar: um caso na tíbia de troca de fios; quatro casos no fêmur e um na tíbia com troca parcial de montagem; um caso no fêmur e dois na tíbia com troca total de montagem; um caso no fêmur e na tíbia com colocação de fios e/ou pinos adicionais; um caso na tíbia de retensionamento de fios; três casos no fêmur e sete na tíbia de retirada do aparelho; e um caso no fêmur com aumento na montagem para corrigir subluxação.
Vinte casos foram submetidos a alongamento ósseo; destes, sete (35%) foram para transporte ósseo. Todos apresentaram diagnóstico inicial traumático (fraturas com perda de substância óssea ou encurtamentos pós-fratura). Observamos (tabela 3) as seguintes complicações: osso regenerado hipotrófico no fêmur (23,5%) e na tíbia (13,6%); osteotomia incompleta no fêmur (11,7%) e na tíbia (2,2%); consolidação prematura na tíbia (4,5%); desvio axial na tíbia (4,5%).
Como soluções das complicações particulares ao alongamento e transporte ósseo, foram realizadas: interrupção do alongamento no fêmur (em quatro casos) e na tíbia (em um) e diminuição do ritmo de alongamento no fêmur (em dois) e na tíbia (em três).
Foram usados alguns procedimentos cirúrgicos na resolução dos demais problemas e complicações, como: um caso no fêmur e na tíbia de nova osteotomia, um no fêmur de seqüestrectomia, um no fêmur e dois na tíbia de alongamento tendíneo, dois na tíbia de exploração cirúrgica de vasos e uma amputação ao nível do fêmur.
No final, classificamos em resultado satisfatório os casos que evoluíram para a proposta inicial do tratamento e insatisfatório quando este objetivo não foi conseguido. Como resultados finais de nosso protocolo, 61 configurações (56 pacientes) foram analisadas. Obtivemos, na tíbia: 36 casos satisfatórios (81,8%) e oito insatisfatórios (18,2%); em relação ao fêmur: 14 satisfatórios (82,4%) e três insatisfatórios (17,6%).
DISCUSSÃO
Neste grupo heterogêneo de pacientes tratados com o método de Ilizarov, o nível de complicações foi alto. Porém, se analisarmos alguns parâmetros, como o intervalo de tempo entre o trauma e o início do método (média de 11,7 meses), veremos que os casos apresentavam elevado grau de complexidade, sendo muitos deles já tratados com outros métodos que falharam e que se utilizaram deste como recurso salvador ou alternativa final para solucionar seu problema.
Em nosso protocolo, as complicações foram subdivididas conforme as peculiaridades das mesmas: como as próprias ao aparelho (fios e anéis), ao paciente e ao alongamento ósseo. Paley (12) refere como complicações menores aquelas que respondem ao tratamento não cirúrgico e que não deixam seqüelas detectáveis e complicações maiores e as que necessitam de procedimento cirúrgico adicional, com conseqüente prolongamento do tratamento. Utilizamos em nosso protocolo modificação do trabalho citado anteriormente, considerando como resultados satisfatórios aqueles casos cuja evolução, bem como as soluções propostas às complicações, não interferiram no resultado final do tratamento e insatisfatórios aquelas situações em que o tratamento foi comprometido, ou até mesmo fracassou, devido às complicações.
De modo geral, observamos, quanto às complicações no paciente (tabela 1), que o fêmur apresenta maior índice de complicações, devido à maior dificuldade de aplicação do aparelho e maior desconforto que o mesmo causa no paciente, que se reflete na presença de dor, edema, rigidez articular e osteoporose por desuso. Cimbrelo & col. (1) mostram estatística na qual 6% de pacientes apresentavam quadro de dor intensa, requerendo a retirada do aparelho. Em nosso trabalho, observamos dois casos (11,7%) no fêmur e cinco (11,3%) na tíbia de dor intensa que culminaram com a retirada do mesmo, ou seja, levaram a resultado insatisfatório.
Em relação à rigidez articular (37,7% dos casos), salientamos que 12 montagens incluíram articulações vizinhas: três joelhos, oito tornozelos (três haviam sido submetidos à artrodese previamente) e um quadril (com diagnóstico inicial de fratura instável subtrocanteriana) que apresentou soltura dos pinos do anel na asa do ilíaco, mas que ao final do tratamento mostrou resultado satisfatório, com consolidação final da fratura no 4ºmês. Os demais casos já apresentavam algum grau de rigidez articular antes de iniciar o tratamento e após a consolidação óssea obtida.
Segundo Green (3) , Guarniero (5) e Machado (8) , as infecções no trajeto dos fios ou pinos aumentam quanto maior a quantidade de tecidos moles a serem transfixados entre a pele e o osso, maior diâmetro desses implantes, maior instabilidade na fixação e maior movimento dos mesmos na pele. Em nossa casuística, encontramos instabilidade em três casos (17,6%) no fêmur e em dois (4,5%) na tíbia. A maioria dos nossos casos que apresentaram instabilidade na montagem desenvolveu infecção profunda no trajeto dos pinos (dois no fêmur e dois na tíbia).
A fisioterapia poucas vezes foi realizada (19,6%) devido à baixa condição socioeconômica de nossos pacientes. Não notamos, porém, em nossa casuística, talvez pelo pequeno número de casos que fizeram fisioterapia regularmente, diferença significativa no controle da dor e melhora funcional refletida pela capacidade de marcha com carga no membro comprometido.
Green (4) relata, em seu trabalho com 17 pacientes utilizando o método Ilizarov para transporte ósseo, que as complicações mais comuns foram: infecção no trajeto dos fios de tração e instabilidade do aparelho, resultando em diminuição da capacidade deambulatória e ossificação tardia do regenerado. Observamos que todos os nossos casos de instabilidade do aparelho apresentaram problemas com a regeneração óssea no alongamento (três no fêmur e dois na tíbia).
O ritmo de alongamento ósseo foi alterado, com diminuição nos casos que evoluíram com osso regenerado hipotrófico, mostrando nesta série incidência maior no fêmur (tabela 3). Velazquez (15) apropria o ritmo, individualizando cada caso dependendo da idade do paciente, da qualidade de partes moles, da presença de múltiplas cicatrizes e da aparência radiológica.
Paley (12) refere que durante o alongamento do segmento ósseo podem ocorrer desvios axiais do membro, devido à ação de forças musculares que atuam no mesmo. A característica dos desvios depende do segmento ósseo, do membro envolvido e do nível da osteotomia. Outra causa de desvio axial é a instabilidade: ela pode ser causada pela estrutura da montagem do aparelho, pela falta de tensão nos fios ou soltura dos pinos. O desvio aconteceu em dois casos (4,5%) na tíbia.
CONCLUSÕES
Concluímos que neste trabalho o índice de complicações foi elevado quando comparado com a literatura (1,3-7,10,12,13,15) . Porém, na maioria eram complicações menores, não inviabilizando o objetivo inicial proposto.
A principal complicação que pudemos observar em nossa casuística foi a infecção no trajeto dos pinos. Há na literatura várias técnicas propostas para se tentar a diminuição de sua ocorrência (8,15) ; porém, faltam trabalhos prospectivos que estudem a eficiência de sua aplicação em aparelhos mantidos por longos períodos.
Consideramos também que nossa modificação nos critérios adotados por Paley (12) permite análise mais específica da influência das complicações e suas soluções em relação ao resultado final.
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