A via de acesso póstero-lateral em artroplastias totais do quadril (ATQ) é uma evolução da via originalmente descrita por Von Langenbeck em 1874, a qual sofreu, ao longo do tempo, modificações propostas por diversos autores: Kocher (1907), Ober (1924), Osborne (1930), Gibson (1950), Marcy & Fletcher (1954) (10) . Esta última versão consiste em um acesso ligeiramente angulado em sentido posterior na face lateral do quadril, seguido de abertura do fáscia lata, desinserção dos pequenos rotadores laterais e abertura da cápsula. A inserção dos abdutores no trocanter maior não é perturbada e o quadril é luxado para trás.
A via póstero-lateral é utilizada rotineiramente em diversos serviços de referência de cirurgia do quadril. As vantagens que têm sido mencionadas são a facilidade de execução, o sangramento de relativamente pequeno volume, a possibilidade de ser estendida no sentido distal (através de liberação da inserção do músculo glúteo máximo na linha áspera do fêmur) e eventualmente ser convertida sem dificuldade em via transtrocanteriana, caso haja necessidade (5,10,12,14) .
Contudo, há críticas com relação ao uso da via de acesso póstero-lateral devido aos riscos que apresenta: aumento da taxa de infecção, possibilidade de lesão do nervo ciático e maior incidência de luxação do quadril no período pós-operatório (5,8,9,12,15) .
Este estudo retrospectivo tem como objetivo verificar a incidência de complicações nos períodos intra e pós-operatório imediato nas ATQ executadas pela via póstero-lateral.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram analisados os prontuários de todos os pacientes submetidos à ATQ pela via de acesso póstero-lateral no serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, em Curitiba. Foram consideradas apenas as operações realizadas em caráter eletivo. A via de acesso póstero-lateral começou a ser utilizada em nosso serviço a partir de outubro de 1987; foram analisados os casos operados até dezembro de 1993, representando um total de 396 pacientes submetidos a 447 ATQ consecutivas.
A via de acesso utilizada foi basicamente a modificação da via de Kocher-Langenbeck descrita por Marcy & Fletcher (10) . O paciente era posicionado em decúbito lateral, com a pélvis mantida bem fixa à mesa através de posicionadores apropriados. Cuidados especiais foram tomados para evitar compressão do plexo braquial e do nervo fibular comum do lado contralateral. Em operações primárias, foi preferida a anestesia peridural e, em operações de tempo previsivelmente mais prolongado, a anestesia geral, devido ao desconforto da posição. A luxação do quadril foi feita em rotação medial e flexão e a capsulectomia do quadril só foi feita nos casos em que houve necessidade de maior exposição. Eventualmente, a inserção do tendão do glúteo máximo foi liberada parcialmente da linha áspera, ponto no qual tomou-se cuidado com os vasos perfurantes, devido ao sangramento abundante que poderiam causar. Com essas medidas, habitualmente obteve-se exposição completa da cavidade acetabular.
Colocando o membro inferior luxado em rotação medial de 90 graus e flexão de 90 graus, com leve adução, teve-se visão direta do canal medular do fêmur, o que proporcionou preparo ósseo adequado e colocação do componente femoral em posição apropriada.
Em 17 ocasiões, decidiu-se, no transcorrer do ato operatório, realizar a osteotomia do trocanter maior, devido a dificuldades para exposição do acetábulo e/ou canal medular femoral. Não foram incluídos nesta casuística os casos em que o plano pré-operatório já definira a via transtrocanteriana. Os dados relativos aos pacientes e às operações realizadas estão relacionados nas tabelas 1 e 2.
RESULTADOS
O sangramento trans e pós-operatório foi medido em 243 operações. Nas demais, não foi anotado no prontuário ou houve falha grosseira da medição. Em 132 ATQ primárias, foi em média de 326ml; em 44 revisões, foi de 1.075ml em média; e foi de 782ml nas 67 conversões anotadas.
A duração da cirurgia foi anotada em 310 das 447 operações. Nas operações primárias, variou de 47 minutos a duas horas e 25 minutos (média de uma hora e 16 minutos). Nas revisões de ATQ, variou de uma hora e cinco minutos a quatro horas e 20 minutos (média de duas horas e 46 minutos). Nas conversões de outras operações, variou de uma hora e 25 minutos a três horas e 35 minutos (média de duas horas e 12 minutos).
A evolução pós-operatória não teve intercorrências em 417 operações. Em 28 casos, houve complicações durante ou no período pós-operatório precoce, que estão relacionadas na tabela 3.
DISCUSSÃO
Não foi o objetivo deste trabalho analisar todas as possíveis complicações com a via de acesso póstero-lateral, mas tão somente aquelas observadas durante a cirurgia, no pósoperatório precoce e do ponto de vista clínico. A ocorrência de outros problemas, como o índice de soltura asséptica ou a ossificação heterotópica, será analisada oportunamente.
Entre as vias de acesso para ATQ, aquela na qual se realiza a osteotomia do trocanter maior permite, sem dúvida, maior exposição tanto da parte acetabular quanto da femoral (4) . É a via que se recomenda quando a experiência do cirurgião é ainda pouca, porque expõe a menos riscos de complicações, como fraturas do fêmur, perfuração da cortical óssea ou mau posicionamento dos componentes das próteses. Está também indicada em situações mais complexas, como em grande número dos casos de revisões de próteses, nas deformidades
femorais ou acetabulares, na obesidade acentuada ou na ancilose do quadril (12) . É a via utilizada rotineiramente em diversos serviços de referência, em nosso país e no exterior.
Passamos a utilizar a via póstero-lateral em 1987, pela aparente simplicidade de sua execução e pela rápida recuperação pós-operatória dos pacientes. Nas primeiras 50 operações, tivemos alto índice de complicações, como fraturas transoperatórias do fêmur (cinco de um total de sete). As fraturas deveram-se ao fato de o quadril ser luxado e reduzido em rotação, o que submete o fêmur a uma força em espiral. Estruturas tubulares, como a diáfise femoral, têm pouca resistência a este tipo de força, podendo resultar em fratura. Por outro lado, as estruturas tubulares têm altíssima resistência às forças de encurvamento, como quando luxamos o quadril em adução pela via de acesso transtrocanteriana, o que torna rara a fratura do fêmur. Não tivemos até o momento nenhum caso de fratura da diáfise femoral em ATQ realizada pela via de acesso transtrocanteriana. Em 17 operações desta casuística, decidimos modificar a via de acesso, acrescentando a osteotomia do trocanter maior por dificuldades intra-operatórias, o que pôde ser realizado sem maiores problemas.
Algumas insatisfações com a via transtrocanteriana fizeram com que buscássemos a adoção do acesso póstero-lateral: ocorrência de pseudartrose do trocanter maior (2) , dor no local do fio de cerclagem obrigando a nova operação para remoção, maior duração da operação e maior sangramento transoperatório, além da opinião subjetiva dos pacientes submetidos à artroplastia bilateral, em um lado através de acesso transtrocanteriano e, no outro, por acesso póstero-lateral, com relação à dor e recuperação funcional pós-operatórias. Uma preocupação adicional, sugerida na literatura, é a maior incidência de trombose venosa profunda em ATQ realizadas por via transtrocanteriana em relação à via póstero-lateral (6) .
Outras vias de acesso que não removem o trocanter foram também consideradas, mas descartadas para uso rotineiro: via anterior, porque só permite pequena exposição, com dificuldade para visibilização das estruturas anatômicas (13) ; via ânterolateral, descrita por Watson-Jones e popularizada por Müller (1) , que requer, muitas vezes, a liberação de parte do músculo glúteo médio, o que se considera absolutamente indesejável, e por não permitir visão direta do canal femoral, resultando em má técnica de cimentação e erros de posicionamento dos componentes da prótese; via lateral de Hardinge (7) , popularizada nos Estados Unidos por Hungerford, com ou sem remoção de uma parte do trocanter maior, por colocar em risco o ramo do nervo glúteo superior, que resulta muitas vezes em paralisia da porção anterior do músculo glúteo médio, com conseqüente claudicação definitiva no pós-operatório.
Todas as operações de nossa casuística foram do tipo eletivo. Os pacientes foram orientados antes do ato cirúrgico quanto às limitações temporárias que teriam no pós-operatório para prevenir luxação da prótese. O fato de não haver casos de ATQ por fratura do colo do fêmur recente, às vezes em pacientes senis de comportamento incontrolável, contribuiu para o baixo número de luxações. Não recomendamos a via póstero-lateral rotineiramente para os casos de trauma recente, em pacientes muito idosos.
Alguns cuidados foram tomados para evitar a ocorrência de maior número de luxação posterior da prótese, que é a complicação mais comumente relatada (8,11,12) . Os pacientes foram posicionados em decúbito lateral, com a pélvis em posição firme, mantida através de posicionadores adequados, apoiados na sínfise púbica e no sacro. Há diversos dispositivos com função semelhante no mercado; o fundamental é que a pélvis seja mantida absolutamente estável. Isso faz com que o cirurgião tenha o controle da posição do quadril e evita erros no posicionamento do componente acetabular, com risco de luxação da prótese. A posição na qual procuramos deixar o componente acetabular é em 25 graus de anteversão e 40 graus de inclinação lateral. É feita rotineiramente a redução de prova e testada a estabilidade em flexão, adução e rotação interna. Além disso, testamos o quadril em extensão e rotação externa, para verificar se não há risco de luxação anterior por excesso de anteversão. Não houve nenhum caso de luxação anterior pós-operatória entre os seis ocorridos. Os pacientes foram reabilitados após a operação por fisioterapeuta experiente e algumas atitudes do quadril foram evitadas, até que houvesse cicatrização das partes moles e melhor controle muscular do paciente, geralmente até cerca de seis semanas após a operação.
A partir de 1989, passamos a nos preocupar em reduzir ao mínimo a necessidade de transfusão de sangue homólogo, para os pacientes submetidos à ATQ; para tanto, diversos procedimentos foram adotados: coleta pré-operatória de sangue para autotransfusão, anestesia hipotensiva, critérios clínicos melhor definidos para indicação de transfusão e, mais recentemente, hemodiluição no pré-operatório imediato e abolição do uso de drenos de aspiração em casos de ATQ primárias. Naturalmente, há restrições ao uso de todas essas medidas em alguns pacientes, mas, nos casos em que puderam ser aplicadas, a transfusão de sangue homólogo foi feita em apenas 3,62% dos pacientes (3) .
A necessidade de drenagem de hematoma, que foi realizada em quatro dos casos de nossa casuística, deve-se à formação de hematomas com sinais e sintomas, como calor local e dor na cicatriz cirúrgica após uma semana de pós-operatório. Em todos os casos aqui relatados, foi utilizada drenagem por sucção no pós-operatório por período de 24 a 48 horas em geral. Nossa impressão atual é que este tipo de drenagem não é suficientemente eficaz para evacuar o hematoma e, no momento, não usamos drenos em ATQ primárias, cujas implicações serão analisadas futuramente.
O serviço de controle de infecção hospitalar, que atua independentemente e analisa todos os casos operados, detectou quatro casos de infecção profunda pós-ATQ por via pósterolateral. Destes, três pacientes haviam sido operados previamente em outros serviços e em dois havia forte suspeita de ter ocorrido infecção na operação prévia, não obstante os pacientes referirem ter havido cicatrização normal e o resultado das culturas pré e pós-operatórias ter sido negativo.
Uma constante preocupação com a via de acesso pósterolateral é a proximidade do nervo ciático. Não isolamos este nervo de forma rotineira. Os três pacientes que sofreram lesão nervosa pós-ATQ por via póstero-lateral (duas temporárias e uma definitiva) eram portadores de seqüelas de displasia congênita do quadril, com encurtamento do membro inferior afetado acima de quatro centímetros, nos quais tentou-se corrigir a discrepância no ato operatório.
Quanto aos dois pacientes que foram a óbito, este ocorreu no nono e décimo-sexto dia pós-operatório, respectivamente; em ambos, deveu-se a trombembolismo pulmonar maciço. Não utilizamos nenhuma droga para prevenção deste problema, por julgar que os resultados dessa profilaxia são duvidosos e muitas vezes as complicações advindas não justificam seu uso. Nossa opinião é que a mobilização precoce dos pacientes é a melhor profilaxia. Recentemente, iniciamos a utilização de heparina fracionada nos pacientes de risco a serem submetidos à ATQ, mas as reais vantagens desse procedimento só serão definidas com análises futuras.
Apesar da maior incidência de complicações nos primeiros casos, consideramos que a via de acesso póstero-lateral permite que a ATQ seja feita com baixo risco de complicações e com vantagens em relação a outras vias de acesso. Contudo, nossa recomendação é que em situações complexas ou em que o cirurgião tenha dúvida com relação à segurança do procedimento, que seja realizada a osteotomia do trocanter maior. É importante que o cirurgião esteja familiarizado com ambas as técnicas, para que o número de complicações seja o mais reduzido possível.
2. Alencar,P .G.C., Albano,M. & Pintinha,C.:Pseudartrose do trocanter maior pós-artroplastia total do quadril. Rev Bras Ortop28: 332, 1993.
3. Alencar, P .G.C.,Camargo,J.,Meyer, A.T.,Ernlund,L. & Molinari,S.: Autotransfusão sanguínea em artroplastia total do quadril. Rev Bras Ortop 29: 389, 1994.
4. Charnley,J .: Low friction arthroplasty of the hip, Berlin, Heidelberg, New York, Springer-Verlag, 1979.
5. Elias,N., Azevedo,E.B.,Pequeno,M. & Castro,M.G.:Prótese total do quadril: abordagem póstero-lateral. Rev Bras Ortop23: 347, 1988.
6. Gallus, A.,Raman,K. & Darby, T .: V enous thrombosis after elective hip replacement - The influence of preventive calf compression and of surgical technique. Br J Surg70: 17, 1983.
7. Hardinge,K.:Direct lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg [Br] 64: 17, 1982.
8. Horwitz,B.R.,Rock owitz,N.L.,Goll,S.R. & col.: A prospective randomized comparison of two surgical approaches to total hip arthroplasty. Clin Orthop291: 154, 1993.
9. Lewinnek,G.E.,Lewis,J.L., T arr,R. & col.:Dislocations after total hip replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg [Am]60: 217, 1978.
10. Marcy, G.H. & Fletcher,R.S.:Modification of the posterolateral approach to the hip for insertion of femoral-head prosthesis. J Bone Joint Surg [Am]36: 142, 1954.
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15. Weaver,J.K.: T otal hip replacement. A comparison between the transtrochanteric and posterior surgical approaches. Clin Orthop112: 201, 1975.
