A luxação inveterada pós-traumática da cabeça do rádio nas crianças é infreqüente. Normalmente, a lesão de Monteggia na criança é facilmente redutível na fase aguda, por manobras incruentas. Nos traumas menores, a luxação da articulação rádio-úmero-ulnal pode passar despercebida, principalmente se a ulna sofrer apenas deformidade plástica (encurvamento), ou fratura em galho-verde pouco desviada.
Nos casos assintomáticos, alguns autores advogam o não tratamento da cabeça do rádio deslocada, ressecando-a quando da maturidade esquelética, se necessário (10,13,15,17) . A longo prazo, porém, o resultado funcional pode não ser bom (11) .
Dor, deformidade angular e limitação da amplitude articular são indicações de tratamento cirúrgico. Alguns autores preferem fazer apenas a redução aberta da articulação rádioúmero-ulnal, com reconstrução do ligamento anular (2,4,8) . Outros fazem a reconstrução do ligamento anular e osteotomia da ulna, fixando-a na posição que conferir maior estabilidade à cabeça do rádio reduzida (3,6,7,9,15) . Outros, ainda, optam pela reconstrução ligamentar, acompanhada de osteotomia da ulna (se houver angulação), ou do rádio (se este apresentar sobrecrescimento) (5,10-12,14) .
Neste artigo, descrevemos dois pacientes tratados no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, em 1991, mediante redução aberta da cabeça do rádio e fixação provisória com fio de Kirschner, transcapitular ou através do colo do rádio na metáfise da ulna. No pósoperatório, usamos gesso axilopalmar. Em ambos os casos, a redução da articulação rádio-úmero-ulnal só foi possível após a osteotomia da ulna, que estava consolidada viciosamente, impedindo a redução não forçada e estável da cabeça do rádio. A osteotomia foi fixada após a redução da cabeça radial e na posição resultante (ou seja, após correção do encurvamento e com pequeno alongamento).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Boyd & Boals (4) definiram como luxação pós-traumática inveterada da cabeça do rádio aquela existente há pelo menos quatro semanas. Segundo a classificação de Bado (1) , nossos pacientes qualificam-se em graus I e III. Os dois casos apresentavam lesão da ulna, sendo o primeiro com deformidade plástica do terço médio e o segundo com fratura do terço proximal consolidada viciosamente (fig. 1).
O primeiro caso, do sexo masculino, com nove anos de idade, havia sofrido trauma no membro superior esquerdo quatro semanas antes e apresentava apenas limitação funcional e saliência anterior no cotovelo. O segundo caso, do sexo masculino, também com nove anos de idade, procurou-nos na 13ªsemana de evolução de uma fratura da ulna esquerda, tratada conservadoramente em outro hospital. Possuía deformidade do cotovelo e dor aos pequenos esforços.
Indicou-se tratamento cirúrgico por apresentarem restrição de movimento (os dois casos), dor aos mínimos esforços e deformidade angular (segundo caso).
As cirurgias foram realizadas pela via póstero-lateral de Boyd. Após a abordagem da articulação rádio-úmero-ulnal, procedeu-se ao desbridamento da mesma, com retirada de todo o tecido fibroso interposto e de restos do ligamento anular. Procedeu-se à tentativa de redução da cabeça do rádio. Como esta redução era intrinsecamente instável, pela deformidade existente na ulna, fizemos osteotomia desta, no ápice da deformidade, fixando-a com placa e parafusos na posição que conferiu maior estabilidade à redução da articulação rádio-úmero-ulnal (fig. 2). Não fizemos reconstrução do ligamento anular, por acreditarmos que o tecido cicatricial que se forma no leito operatório é suficiente para estabilizar a cabeça do rádio se sua redução não for realizada sob tensão. Em ambos os casos, a cabeça do rádio foi fixada provisoriamente com fio de Kirschner de 1,5mm, sendo, no primeiro caso, na metáfise ulnal através do colo do rádio e, no segundo, transcapitular. Os pacientes foram mantidos em gesso axilopalmar por quatro semanas (primeiro caso) e três semanas (segundo caso). Após esse período, foi retirada a imobilização e o fio de Kirschner (ambulatorialmente) e iniciada fisioterapia domiciliar com calor úmido e movimentação ativa.
Os pacientes foram avaliados quanto à sintomatologia, funções pré e pós-operatória e complicações.
RESULTADOS
O tempo de seguimento foi de 104 e 132 semanas (dois anos e dois e meio). Ambos os casos apresentaram melhora funcional e sintomatológica. Os graus de mobilidade articular pré e pós-operatória estão demonstrados na tabela 1. Não houve complicações sistêmicas. No primeiro caso, houve subluxação anterior da cabeça do rádio após a retirada do fio de Kirschner e início da movimentação ativa. Evoluiu com limitação importante da pronação, porém sem aparecimento de dor ou instabilidade no cotovelo ou punho (fig. 3).
O tempo de consolidação da osteotomia da ulna no primeiro caso foi de 11 semanas e, no segundo, ocorreu em oito semanas.
Não houve complicação nervosa, infecciosa, vascular, ou no local da osteotomia da ulna.
A placa da ulna, no segundo caso, foi retirada após um ano da cirurgia, sem complicações (figs. 4 e 5). No primeiro caso, tanto o paciente quanto seus pais não consentiram com a retirada da placa da ulna.
DISCUSSÃO
Existem vários pontos controversos nas indicações do tratamento desta seqüela. O primeiro deles é: quais casos enquadrar como luxação inveterada da cabeça do rádio? A única referência encontrada é a de Boyd & Boals (4) , que definem como quatro semanas o período mínimo para considerarmos como inveterada uma luxação da cabeça do rádio. Aceitamos essa definição, pois nessa fase a cicatrização das partes moles já está em estágio avançado, existindo considerável retração muscular, tornando impossível a redução incruenta. Entretanto, o maior empecilho à redução é, sem dúvida, a deformidade da ulna. Isso não expressa, porém, a totalidade deste problema, pois nos casos com longo tempo de evolução encontraremos alterações adaptativas maiores ou menores da anatomia local. Devemos salientar a necessária diferenciação entre os casos que se encontram nesta situação e os que ainda não apresentam alterações adaptativas mais complexas, tais como: sobrecrescimento do rádio, perda da concavidade da epífise radial, perda da esfericidade do capítulo, entre outras. Isso dificulta sobremaneira o ato cirúrgico, além de comprometer o resultado funcional, visto ser necessária, por exemplo, osteotomia de encurtamento do rádio, como procedimento adicional (5,10-12,14) . São casos de tratamento mais difícil, requerem cirurgia mais complexa e maior cuidado pós-operatório. O planejamento pré-operatório deve ser muito mais rigoroso e estar nas mãos de um cirurgião experiente.
O segundo ponto polêmico são os casos assintomáticos. Alguns autores acreditam que esses casos devem ser tratados somente quando atingirem a maturidade esquelética, com ressecção da cabeça do rádio, se apresentarem limitação articular importante ou tornarem-se sintomáticos (10,13,15,17) . Lloyd-Roberts & Bucknill (11) contestam esta postura após terem observado casos que evoluíram mal, mesmo após a ressecção tardia da cabeça do rádio. Julgam que poderiam ter evoluído melhor se tivessem sido tratados quando do diagnóstico.
Outro ponto polêmico é a osteotomia da ulna. Alguns autores preconizam apenas a redução da cabeça do rádio com reconstrução do ligamento anular, sem osteotomia da ulna, temendo as complicações inerentes como osteomielite e pseudartrose; porém, tiveram maus resultados nos casos em que a deformidade deste osso não foi corrigida. Concluíram que a ulna deve ser corrigida nesses casos (2,4,8) . Ali Kalamchi (9) advoga a realização da osteotomia da ulna em todos os casos para aumentar a estabilidade da articulação rádio-úmero-ulnal. A maioria dos autores, porém, defende a realização deste procedimento somente nos casos com deformidade da ulna (3,5-7,10-17) . Acreditamos que a correção da ulna é indispensável para se conseguir redução estável e permanente da cabeça radial.
É consenso, na literatura, a necessidade da reconstrução do ligamento anular visando a estabilização da articulação rádio-úmero-ulnal. Nos nossos casos, esta reconstrução não foi realizada, por acreditarmos que a fibrose decorrente da cicatrização da área operada é suficiente para a estabilização dessa articulação, se a redução obtida não estiver sob tensão e for naturalmente estável.
Atenção especial deve ser dada aos casos com deformidade plástica da ulna, pois esta lesão normalmente tem raio longo, o que impede correção perfeita com apenas uma osteotomia. Acreditamos que tenha sido esta a causa da subluxação que ocorreu no pós-operatório no nosso primeiro caso e talvez aí a reconstrução do ligamento anular pudesse ter prevenido essa complicação, porém provavelmente à custa de perda de mobilidade.
CONCLUSÃO
Somos de opinião que a osteotomia da ulna deve ser realizada sempre que esta apresentar deformidade e talvez até se não apresentá-la, caso a redução da cabeça do rádio não seja conseguida sem tensão. Se a redução sob tensão não ocasionar recidiva da luxação ou subluxação, certamente teremos grande limitação da amplitude articular na pronossupinação.
Acreditamos que, nos casos de luxação inveterada da cabeça do rádio por seqüela da fratura de Monteggia com deformidade da ulna e que ainda não apresentam alterações adaptativas da anatomia local, o tratamento proposto dá bons resultados no sentido de ganho funcional e melhora da sintomatologia, sendo definitivo e permanente.
Acreditamos, ainda, que este procedimento (osteotomia da ulna e redução aberta da articulação rádio-úmero-ulnal, com fixação provisória desta com fio de Kirschner e da ulna com placa DCP na posição que conferir maior estabilidade à cabeça do rádio) está indicado para a correção da deformidade, mesmo nos pacientes assintomáticos. Estes pacientes podem tornar-se sintomáticos antes da maturidade esquelética, quando as alterações morfológicas adaptativas determinarão procedimentos cirúrgicos mais complexos e menor recuperação funcional.
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