A osteoartrose ou doença articular degenerativa define uma doença lentamente progressiva que acomete as articulações diartrodiais (sinoviais). Caracteriza-se por degeneração focal da cartilagem articular, proliferações osteocondrais marginais (osteófitos), espessamento subcondral, cistos e excrescências ósseas (35) . A etiologia é idiopática, porém pode ser secundária a processos inflamatórios mecânicos ou metabólicos (20,35) . A faixa etária predominante é após a 4ªdécada.
O tratamento inicial é conservador, baseando-se na perda de peso, uso de antiinflamatórios não hormonais, fisioterapia e corticoterapia intra-articular (13,20,34,35) . Nos pacientes que não respondem ao tratamento conservador e apresentam desvio em varo do eixo biomecânico, está indicada a osteotomia de valgização da tíbia, que tem por finalidade a redistribuição da carga (3,17,22) .
O desbridamento articular foi descrito inicialmente por Magnuson & Pridie (6,21,29) e tem por finalidade a renovação do tecido cartilaginoso degenerado; como resposta, ocorre neoformação fibrocartilaginosa. A aplicação dos procedimentos artroscópicos cirúrgicos na osteoartrose do joelho ocorreu posteriormente (5,23,34) .
Este trabalho visa avaliar os resultados obtidos com a aplicação conjunta dos procedimentos artroscópicos cirúrgicos e da osteotomia valgizante da tíbia fixada com o aparelho de Ilizarov.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre fevereiro de 1992 e março de 1993, foram tratados 11 joelhos em dez pacientes, sete mulheres e três homens. A idade mínima foi de 37 e a máxima, de 64 anos. O seguimento mínimo foi de quatro e o máximo, de 18 meses. Todos os pacientes queixavam-se de dores incapacitantes em um ou ambos os joelhos.
Foram submetidos à avaliação subjetiva pelo critério de Cerullo (2) , seguido de um exame radiográfico ortostático em filme 30x40 na incidência ântero-posterior e perfil (3,7,17,22) .
O plano cirúrgico consistiu em realizar em um mesmo tempo uma artroscopia, em que se executava lavagem articular, condroplastias, desbridamento, condroabrasão, regularização meniscal e exérese de corpos livres ou osteófitos. Seguia-se uma osteotomia valgizante infratuberositária da tíbia e distal do perônio, fixada com o aparelho de Ilizarov. A correção era imediata até 25 graus de varo. No pós-operatório, o paciente era orientado a realizar exercícios isométricos e isotônicos, sendo consentida carga parcial por seis semanas. Houve controle ambulatorial periódico a cada 15 dias, quando se realizava curativos, avaliação radiográfica e ajuste do aparelho, com possibilidade de alterar a correção da deformidade. A consolidação era obtida por volta de 60 a 120 dias, quando então o aparelho era retirado.
Utilizou-se um protocolo estabelecido pela Vanderbilt University Medical Center, de Tennessee, EUA (32) , para avaliação dos resultados (ver tabela). No exame subjetivo, eram verificados dor, grau de mobilidade, deformidade, encurtamentos, capacidade para deambular, retorno ao trabalho e satisfação final. No exame físico objetivo, eram realizados palpação periarticular e dos meniscos, medição do grau da deformidade, amplitude da mobilidade articular e exame radiográfico.
RESULTADOS
Os resultados obtidos segundo o protocolo de avaliação estabelecido foram excelentes em sete pacientes, bons em dois e regular em um.
A dor desapareceu completamente em nove pacientes. A deformidade em varo foi totalmente corrigida em cinco pacientes, permanecendo os restantes com varismo mínimo próximo da neutralidade. A mobilidade articular foi maior que 125 graus em oito pacientes, até 100 graus em um e entre 90 e 99 graus em outro. Não houve encurtamentos. Quatro pacientes caminham sem restrições, cinco pelo menos até uma hora sem dor e um, menos de 30 minutos. Nove pacientes voltaram ao mesmo tipo de vida anterior antes da doença.
Em dois casos, houve retarde de consolidação, que se curou com gesso funcional. Em um, o varismo recidivou. A infecção superficial dos pinos esteve presente em todos os pacientes.
DISCUSSÃO
O primeiro método de tratamento cirúrgico da osteoartrose do joelho foi descrito por Haggart em 1940 e Magnuson em 1941; consistia na extração de corpos livres, osteófitos e fragmentos meniscais e foi denominado de desbridamento articular. Apresentou alívios dos sintomas em cerca de 60% dos pacientes nas séries propostas (21) .
Na abrasão articular proposta por Pridie em 1959 (29) , o osso subcondral exposto é revascularizado, permitindo a proliferação de tecido fibrocartilaginoso com características semelhantes às da cartilagem articular original. Insall obteve 67% de resultados satisfatórios em seguimentos de cinco anos, associando com o desbridamento por via aberta (12) , porém o grau de morbidade foi significativo e a recuperação prolongada (um ano).
A artroscopia tornou o desbridamento articular ainda mais eficaz e menos traumático. A simples lavagem artroscópica levou a melhora sintomática (4,19) .
Resultados satisfatórios utilizando a artroscopia têm sido referidos por diversos autores. Sprague relata bons resultados em 74% de 78 joelhos tratados (34) . Jackson, associando meniscectomia parcial, em pacientes acima de 40 anos, descreveu bons resultados em 82% de 51 joelhos tratados (16) . McBride relata 65% de bons resultados após meniscectomias artroscópicas em lesões degenerativas (23) .
A associação entre o desbridamento articular e a condroabrasão, com o advento de novos equipamentos, permitiu atingir resultados superiores aos obtidos apenas com o desbridamento (5,30) .
A importância das deformidades em varusou valguscomo fator desencadeante da osteoartrose do compartimento lateral ou medial, levando a sobrecarga progressiva, com perda da cartilagem articular e microfraturas, foi já definida (3,17,22) .
Os pacientes que apresentaram mau alinhamento mecânico dos membros, quando tratados apenas com procedimentos articulares, levam a alívio dos sintomas e boa função em seguimento breve. A médio e longo prazos, há degradação da função, com retorno à sintomatologia anterior (11,31) .
A mobilização articular imediata é fundamental para a recuperação das atividades do joelho e cura do defeito cartilaginoso (26,32) .
Na presente série, a associação entre desbridamento, condroabrasão artroscópica, osteotomia infratuberositária da tíbia, com correção do eixo mecânico, e fixação dinâmica empregando o aparelho de Ilizarov, trouxe grandes vantagens. Permitiu que não ocorresse deterioração do tratamento articular a médio e longo prazos, pois a correção do eixo mecânico valgizando o joelho protegerá o compartimento medial tratado artroscopicamente.
A utilização do aparelho de Ilizarov possibilitou, quando necessário, correção ambulatorial do grau de valgização obtido inicialmente no ato cirúrgico, deambulação e mobilização articular precoces, favorecendo a recuperação de lesões intraarticulares tratadas artroscopicamente (26,32) . Há diminuição dos riscos de infecção óssea, comum em outras técnicas que usam material de síntese.
CONCLUSÃO
O método proposto permitiu associar duas formas de tratamento do joelho varo artrósico com eficácia comprovada. Nossa proposição procurou melhorar ainda mais estes resultados e torná-los mais duradouros, diminuindo os inconvenientes da imobilização articular e restrição da mobilização do paciente.
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