Os autores descrevem caso de lipodistrofia membranosa do osso também conhecida por doença de Nasu-Hakola ou osteodisplasia policística lipomembranosa, que foi durante 12 anos confundida com doença de Gaucher. A confusão, embora não tenha alterado o prognóstico da doença, causou problema de ordem social, pois o distúrbio psiquiátrico grave que acompanha a lipodistrofia membranosa e o prognóstico sempre desfavorável quanto à sobrevida ensejou inúmeros desentendimentos.
A doença foi primeiro descrita em pacientes da Escandinávia (5,9) , onde foi denominada osteodisplasia policística lipomembranosa. Nasu (12) , em 1973, baseado em estudos histológicos de autópsia, descreveu com detalhes a doença e sugeriu como nome lipodistrofia membranosa.
Haveria, segundo Preziuso & col. (13) , aproximadamente 80 casos publicados na literatura mundial até 1993.
O interesse em relatar este caso foi devido ao fato de que lipodistrofia membranosa, além de ser rara, assemelha-se a inúmeras outras patologias. O aparecimento de fraturas patológicas devido à má qualidade do osso induz a dificuldades técnicas quanto ao tratamento e à consolidação.
DESCRIÇÃO DO CASO
Há 14 anos, paciente do sexo masculino com 36 anos de idade procurou hospital queixando-se de dor em ambos os pés, não relacionada com trauma. Foi submetido à cirurgia em ambos os pés, não sabendo referir a razão. No decorrer dos anos seguintes, sofreu diversas fraturas patológicas, tais como colo do úmero, punho, supracondiliana de joelho e pilão tibial.
Há três anos, começou a desenvolver distúrbio de comportamento, caracterizado por perda de memória e agressividade; caminhou para distúrbio demencial grave. Gradativamente, houve piora do quadro geral, ficando no último ano sem deambular e comunicando-se com muita dificuldade, até falecer de broncopneumonia.
Durante alguns anos, o diagnóstico clínico radiográfico presuntivo foi de doença de Gaucher. As manifestações radiológicas consistiam de imagens císticas localizadas nas regiões metafisárias dos ossos dos membros. O acometimento era simétrico (figs. 1, 2, 3 e 4) preservando o esqueleto axial. Aparecem áreas irregulares que indicavam reabsorção óssea.
Uma biópsia, há cinco anos, não identificou elementos da doença de Gaucher. Para efeitos práticos, o diagnóstico perdurou até um ano e dez meses atrás, quando nova biópsia mostrou quadro compatível com lipodistrofia membranosa do osso.
O anatomopatológico, macroscopicamente representado por vários fragmentos teciduais irregulares, de coloração amarela, media cerca de 1,0cm de diâmetro. Histopatologicamente, o tecido consistia de fragmentos de tecido adiposo vascularizado modificado pela presença de membrana convoluta, hialina e eosinofílica, de espessura variável, revestindo células ou espaços vazios aparentemente decorrentes de fusão de adipócitos adjacentes. Alguns desses espaços mostravamse vazios e outros continham material amorfo levemente acidofílico (figs. 5 e 6). As membranas descritas se coravam fortemente pelo PAS.
O paciente teve uma filha que apresentou ao RX formações císticas compatíveis com o mesmo diagnóstico. Ainda com saúde normal, recusou a biópsia.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações relacionadas ao esqueleto quase sempre se iniciam por dor ou queixa de entorse dos tornozelos. Às vezes, o paciente procura o hospital com fraturas patológicas dos ossos longos. Radiograficamente, aparecem áreas radiotransparentes císticas com limites irregulares indicando reabsorção óssea. A cortical próxima ao defeito se apresenta extremamente fina, não havendo expansão nem reação periostal. As lesões são múltiplas, metafisárias e simétricas, não havendo comprometimento da coluna e crânio (1) (figs. 1, 2, 3 e 4).
As alterações psiquiátricas aparecem nas fases avançadas, com o paciente tornando-se apático e indiferente. O EEG às vezes sugere epilepsia e alteração orgânica do cérebro. Parece que os sinais neurológicos e psiquiátricos da fase final seriam devidos a defeitos da função integrada do cérebro. Podem ser observados ataxia, tremor e incontinência urinária, além de distúrbio da consciência; não há alteração detectável do metabolismo de lipídios nem outras alterações laboratoriais (6,7) .
Provavelmente existe um fator genético, pois foi detectada a doença em irmãos de pais consangüíneos em três famílias (5,11) .
A infância é normal e os sintomas esqueléticos começam no início da 3ªdécada de vida. Nessa época, o homem ativo sofre inúmeras fraturas patológicas.
Ao redor dos 30 anos, o paciente não apresenta alterações evidentes de comportamento para subitamente passar a apresentar simultaneamente muitos sintomas psiquiátricos inespecíficos acompanhados por demência progressiva e algum transtorno neurológico (1) .
No estágio final, as inúmeras fraturas patológicas e o quadro psiquiátrico relegam o paciente ao leito. A morte acontece na meia-idade (10) .
ASPECTOS HISTOLÓGICOS
No exame histológico, as amostras evidenciam presença de substância tipo gelatinosa preenchendo locais de osso compacto e assim desaparecendo a arquitetura trabecular. As células hematopoéticas e gordurosas normais da medula são substituídas por numerosas estruturas membranosas, com aparência membranocística (figs. 5 e 6). As membranas se coram fortemente pelo PAS. As fibras de tecido conectivo das membranas coram-se em vermelho com o corante Van Gieson e são policromáticas com o corante Mallory, provavelmente indicando serem estruturas colágenas. Com um corante de prata, as fibras reticulares são notadas em algumas partes da membrana. As substâncias intermembranosas coram-se pelo Alcian Blue (1,15) .
COMENTÁRIOS
No estudo da literatura, encontram-se inúmeros diagnósticos que certamente, se melhor analisados, poderiam se enquadrar na lipodistrofia membranosa. Exemplo disso podemos verificar nas diversas publicações japonesas sobre lipoma múltiplo do osso (8) .
Lesões com aparência cística ao RX, muitas com lipodistrofia membranosa de origem intra-óssea, também foram descritas, sendo que alguns casos com sinais multifocais (2-4) . Entretanto, no achado histológico da lipodistrofia membranosa, as dilatações de sinuse o aumento da vascularidade, apesar de observados no tecido gorduroso usando-se colorações especiais para estruturas membranosas, estavam cheias de substância lipídica e não de sangue e linfa (1) .
Segundo Masami & col. (1) , o aspecto radiográfico, os dados de laboratório e os aspectos histológicos servem para excluir displasia fibrosa poliostótica, cistos ósseos múltiplos, hiperparatiroidismo, encondromatose múltipla, histiocitose-X e algumas doenças metabólicas que lembram a patologia aqui apresentada.
A etiologia da doença é desconhecida. Não há substância alterada na análise bioquímica e parece improvável ser originária de um distúrbio bioquímico (3) .
Nas fases iniciais, o diagnóstico histológico pela biópsia é necessário e possível. Na fase tardia, as manifestações neuropsiquiátricas representam a melhor maneira de diferenciar a lipodistrofia membranosa de outras doenças similares. Da mesma forma, muitos casos de lipodistrofia membranosa já na fase tardia foram confundidas com diversas patologias neuropsiquiátricas, tais como Alzheimer ou demência generalizada (1) .
A tentativa de curetagem óssea com enxerto das lacunas tem obtido somente resultados razoáveis. Procedimento tipo osteossíntese requer avaliação precisa, pois o comprometimento ósseo leva a uma osteossíntese precária (13) .
Os achados radiográficos, a análise histopatológica acurada e as alterações neuropsiquiátricas típicas do nosso paciente nos permitem afirmar, sem sombra de dúvida, que o caso aqui apresentado se trata realmente da lipodistrofia membranosa do osso.
AGRADECIMENTO
Os autores agradecem à secretária Nelci Sabina de Oliveira, pela colaboração na realização deste trabalho.
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