O número elevado de artroplastias realizadas nos últimos tempos permitiu-nos constatar a ocorrência de várias complicações a curto, médio e longo prazos. Entre elas, incluem-se as correlacionadas à via de acesso, o que gerou inúmeros estudos publicados na literatura mundial, com o objetivo de encontrar uma abordagem cirúrgica que apresente o menor índice de complicações e que facilite as implantações de próteses totais de quadril.
Despertaram-nos especial interesse as complicações relacionadas à perda da força abdutora da articulação coxofemoral pós-artroplastia total do quadril, fator determinante na presença da marcha em Trendelenburg, que altera a biomecânica desta articulação e, conseqüentemente, pode comprometer a sobrevida dos implantes. Essa complicação pós-artroplastias do quadril motivou-nos à realização deste trabalho.
A via anterior, por apresentar várias dificuldades técnicas e não proporcionar boa exposição articular, assim como por provocar grande volume de sangramento intra-operatório, atualmente não tem sido muito utilizada.
A via posterior, largamente utilizada na década de 50 e ainda preferida por alguns autores, apresenta sérias e incontestáveis complicações, com maior incidência de luxações e maior índice de infecções, quando comparada com as vias lateral e anterior (8,24,40) .
Mc Farland & Osborne (31) , preocupados em manter a força abdutora do quadril, após a realização de artroplastias, propuseram a via de acesso lateral, preservando a integridade dos músculos glúteo médio e tensor da fáscia lata, responsáveis diretos pelo movimento de abdução do quadril.
Charnley (9) revolucionou os conceitos de artroplastia total do quadril com a utilização do componente acetabular de politetrafluoretileno, assim como da utilização do cimento acrílico e dos conceitos de low-friction, iniciando assim a era moderna das artroplastias. O autor preconizava a abordagem lateral da articulação coxofemoral com a osteotomia do trocanter maior para preservar a integridade da musculatura abdutora e, assim, manter boa força de abdução, propiciando ampla exposição da articulação e, conseqüentemente, melhor orientação na colocação dos componentes protéticos.
Nas décadas de 60, 70 e 80, foram observados vários efeitos indesejáveis com a técnica apregoada por Charnley, como aumento do tempo cirúrgico, maior sangramento intra-operatório, bursite trocantérica, migração proximal do trocanter osteotomizado e pseudartrose no local da osteotomia, sendo, assim, via de acesso que não deve ser utilizada de rotina (1,4,5,11,13,15,16,18,19,21,23,26,29,32,35,36,39,46,47) .
Müller (34) desenhou novo implante artroplástico e preconizou via de acesso cirúrgico lateral sem a osteotomia do trocanter maior, com uma modificação daquela preconizada por Mc Farland & Osborne (31) . A incisão utilizada era transversal, no conjunto fascioperiósteo, formado pelos músculos vasto lateral e glúteo médio. O músculo glúteo médio era desinserido do trocanter maior e afastado posterior e proximalmente, o que possibilitava ampla visão da cápsula articular.
A via lateral permite o posicionamento do paciente em decúbito dorsal horizontal, oferecendo ao cirurgião melhor orientação na colocação dos implantes, além de permitir, no período intra-operatório, a equalização dos membros inferiores (21) .
As complicações decorrentes da via posterior, tais como a luxação e o maior índice de infecção, determinaram, a partir dos anos 60, crescente aumento da utilização da via lateral, com ou sem a osteotomia do trocanter (8,24,40) .
Jacobs & Buxton (28) realizaram estudo anatômico da inervação do músculo glúteo médio; Baker & Bitounis (3) avaliaram, com estudos eletromiográficos, a inervação da musculatura abdutora do quadril e ressaltaram a possibilidade da lesão nervosa dos músculos glúteo médio e tensor da fáscia na abordagem lateral do quadril.
No sentido de poupar a inervação dos músculos glúteo médio e tensor da fáscia lata, bem como evitar as complicações inerentes à osteotomia do trocanter maior e obter boa exposição da articulação do quadril, propomos uma via de acesso lateral modificada com a osteotomia parcial do trocanter maior. O objetivo deste estudo é analisar as complicações intra e pósoperatórias imediatas dessa via, bem como avaliar clinicamente a força de abdução do quadril, após este procedimento.
MATERIAL E MÉTODO
A via de acesso cirúrgica lateral modificada, com a osteotomia parcial do trocanter maior, foi utilizada em 31 pacientes (31 quadris) submetidos à artroplastia total de substituição, entre fevereiro de 1992 e fevereiro de 1993, com seguimento médio de 10,5 meses. Todos os pacientes foram matriculados na Escola Paulista de Medicina, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia (Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho).
Na tabela 1, apresentamos a distribuição dos pacientes quanto ao número de ordem, iniciais, registro geral, sexo, idade, cor, diagnóstico, lado operado, data da cirurgia e tipo de prótese utilizada.
Com relação ao sexo, 16 (51,6%) pacientes eram masculinos e 15 (48,4%), femininos. As idades, na ocasião da cirurgia, variaram de 30 a 73 anos, com média de 52,4 anos.
O diagnóstico pré-operatório foi realizado com exames clínico e radiográfico convencional. Assim, tivemos 12 (38,7%) pacientes portadores de necrose asséptica da cabeça femoral, nove (29,0%) com osteoartrose secundária em que a causa inicial não pôde ser determinada, quatro (12,9%) portadores de osteoartrose primária, três (9,7%) com pelvispondilite anquilosante, dois (6,5%) portadores de artrite reumatóide e um (3,2%) com fratura do colo femoral.
Com relação ao modelo de prótese, utilizamos em 14 (45,2%) pacientes prótese tipo Harris-Galante (híbrida); em 11 (35,5%), prótese Harris-Galante não cimentada; e em outros seis (19,3%), prótese total tipo Müller. Denominamos de híbridas as artroplastias realizadas com uso do cimento acrílico no componente femoral e fixação do componente acetabular sem uso de cimento.
As avaliações clínicas pré-operatórias foram realizadas pelo método de Merle d'Aubigné (33) , que classifica os pacientes quanto à dor no quadril afetado, características da marcha e amplitude de movimentos por meio de notas que variam de 0 a 6 pontos, cuja pontuação máxima é de 18 pontos.
Na seleção dos nossos pacientes, excluímos os portadores de seqüelas neurológicas com comprometimento da musculatura da articulação coxofemoral e aqueles com patologias cardíacas e/ou respiratórias graves. Para a eleição do tipo de prótese a ser utilizada, levamos em consideração a presença radiográfica de osteopenia, a idade biológica do paciente e seu padrão de vida diário.
Utilizamos pefloxacin como antibioticoterapia profilática em todos os pacientes no seguinte esquema: a primeira dose, de 800mg, uma hora antes da cirurgia; a segunda, de 400mg, no intra-operatório; e a terceira e última dose, de 400mg, 12 horas após a primeira dose.
A anestesia foi feita segundo o protocolo da Disciplina de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina. Desse modo, 14 (45,2%) pacientes foram submetidos à anestesia subaracnóidea, 9 (29,0%), à anestesia geral e 8 (25,8%), à anestesia epidural.
O decúbito utilizado foi o dorsal horizontal, com inclinação da mesa cirúrgica de 30º e um coxim no lado contralateral do quadril a ser operado. A assepsia e a anti-sepsia foram realizadas com solução de polivinilpirrolidina (PVPI) alcoólica, seguida de colocação de campos e malha tubular esterilizados.
A via de acesso utilizada foi a lateral, sobre o trocanter maior, estendendo-se cerca de seis centímetros do ápice proximalmente e de oito centímetros distalmente; incisávamos a pele e o tecido celular subcutâneo. A fáscia lata era aberta no mesmo sentido da pele. Fizemos a ressecção da bursa subtrocantérica, identificamos a inserção do músculo glúteo médio, na porção anterior do trocanter maior, demarcamos a osteotomia com o bisturi termoelétrico na porção fascioperiostal conjunta na região ântero-lateral (figura 1).
O fragmento osteotomizado que fica aderido à porção anterior dos glúteos médio e mínimo possui aproximadamente 1/3 da área do trocanter maior (figura 2).
O afastamento posterior e proximal do fragmento osteotomizado juntamente com a musculatura permite ampla visão da cápsula articular, após a colocação dos afastadores de Hohmann. A cápsula é aberta em forma de "H" ou "T" e a osteotomia é realizada cerca de 1,5cm acima do trocanter menor, após a luxação da articulação, quando foi possível; na impossibilidade desta manobra, foi realizada a osteotomia in situ. Após a retirada da cabeça femoral, esta abordagem nos permitiu ampla visão do acetábulo (figura 3).
O estágio de colocação dos componentes da prótese foi iniciado sempre com a colocação do componente acetabular, após prévia fresagem. Em seguida, realizamos a colocação do componente femoral de prova, provido da cabeça também de prova, para determinar o número do componente femoral, bem como o tamanho do colo femoral.
Após a colocação dos componentes definitivos, realizamos a redução da prótese, testamos sua estabilidade e procedemos à sutura da cápsula articular, que normalmente não ressecamos, redução do fragmento osteotomizado e sutura do conjunto fascioperiostal, o que já estabiliza o fragmento osteotomizado. A seguir, realizamos a osteossíntese do fragmento com duas amarrilhas simples com fios de aço de 1,5mm (figura 4).
Não foi utilizado qualquer medicamento na profilaxia da trombose venosa profunda.
No período pós-operatório, os pacientes foram assistidos pela Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina, sendo orientados a manter os membros inferiores abduzidos. No primeiro dia do pós-operatório, os pacientes foram orientados a se exercitarem por meio de contrações isométricas da musculatura da coxa, iniciando, no 3ºdia, os exercícios ativos assitidos de flexão e extensão do joelho, assim como a deambulação sem carga no lado operado, com utilização de muletas axilares ou andador.
A marcha sem carga foi mantida por seis semanas em todos os pacientes, e a marcha com carga parcial, até a 12ªsemana nos pacientes com artroplastia total não cimentada ou com híbridas; já nos pacientes com artroplastia total cimentada, o período de marcha com carga parcial foi somente até a 8ª semana, sendo permitida marcha com carga total a partir desse período.
Após a realização da artroplastia total de substituição do quadril, estudo radiográfico foi realizado em todos os pacientes no pós-operatório imediato, no terceiro, no 15º, no 60ºe no 120ºdias de pós-operatório.
Classificamos os resultados sob dois parâmetros: por um lado, pela cotação de Merle d'Aubigné (33) e, por outro, analisamos os aspectos inerentes à técnica operatória proposta, nos períodos intra e pós-operatórios, no que se refere à osteotomia efetuada no trocanter maior. Avaliamos também as complicações da osteossíntese do fragmento osteotomizado e a integridade do músculo glúteo médio, por meio de exames radiográficos e clínicos.
Nesta avaliação, estudamos a força de abdução do quadril, exercida pelo músculo glúteo médio, com o paciente em decúbito lateral, com o joelho em flexão de 90º, de acordo com Lowett (30) ; aplicamos também o teste de Trendelenburg (20) com o paciente em apoio monopodálico no membro a ser examinado, por período de 15 segundos. Consideramos positivo esse teste quando o paciente não é capaz de manter a pelve contralateral elevada após o período estabelecido.
Radiograficamente, analisamos a consolidação ou não da osteotomia, a integridade dos fios de cerclagem, a presença de fratura no fragmento osteotomizado e a ossificação heterotópica.
A ossificação heterotópica foi avaliada de acordo com a classificação de Brooker (6) .
Classificamos como satisfatórios os resultados dos pacientes que apresentavam integridade do músculo glúteo médio e ausência de complicações inerentes à osteotomia e, como insatisfatórios, todos aqueles que fugiram a estes parâmetros.]
RESULTADOS
Na tabela 2, apresentamos os resultados relativos à avaliação clínica pré e pós-operatória dos pacientes, segundo os critérios de Merle d'Aubigné (33) , e à presença de complicações intra e pós-operatórias imediatas dos 31 pacientes operados pela abordagem lateral com a osteotomia parcial do trocanter maior.
Na tabela 3, mostramos as avaliações pós-operatórias dos 31 pacientes submetidos à artroplastia total do quadril pela abordagem lateral com a osteotomia parcial do trocanter maior, pelo método de Merle d'Aubigné (33) , as complicações intraoperatórias, clínicas e radiográficas, a aplicação do teste de força muscular e a aplicação do teste de Trendelenburg, assim como os resultados.
Os resultados dos 31 pacientes (31 quadris) classificados como satisfatórios e insatisfatórios encontram-se ilustrados na tabela 4.
DISCUSSÃO
A utilização das artroplastias totais de substituição do quadril teve grande desenvolvimento nas últimas três décadas, persistindo ainda muitas dúvidas em relação à sua indicação nas mais diversas patologias do quadril, principalmente correlacionadas ao tipo de prótese a ser utilizada, ao método de fixação dos implantes e qual seria a melhor via de acesso da articulação coxofemoral.
A via de acesso de nossa escolha, nas artroplastias totais ou parciais do quadril, sempre foi a lateral direta, sem a osteotomia do trocanter maior, de acordo com Müller (34) , Bauer & col. (4) , Hardinge (21) e Mc Lauchlan (32) , sendo a trocanterotomia reservada apenas a condições especiais, como as revisões dos implantes ou na presença de alterações anatômicas graves do quadril, assim como: anquiloses, protrusões acetabulares em grau avançado e nas ascensões do fêmur por encurtamento do colo. Concordamos, dessa forma, com autores como Eftekhar (16) ; Harris (25) ; Harris & Jones (27) ; Thompson & Culver (43) e Schutzer & Harris (42) .
Franco Filho (19) , em sua defesa de tese de mestrado, concluiu que a osteotomia do trocanter maior não altera o desempenho biomecânico da articulação do quadril, mas pode acarretar inúmeras complicações decorrentes da mesma.
Acreditamos que a integridade do músculo glúteo médio deve ser mantida na abordagem cirúrgica da articulação do quadril, para conservar a estabilidade da articulação, como é preconizada por Mc Farland & Osborne (31) .
Estudos de Dall (14) , Hardy & Synek (22) , Jacobs (28) e Pascarel (37) e de Turíbio (44) (em nosso meio) ressaltaram a possibilidade da lesão da inervação do músculo glúteo médio, decorrente da via de acesso lateral.
Outro fato que deve ser levado em consideração é a rotura dos fios da sutura fascioperiostal proposta por Hardinge (21) , que promove a desinserção da porção anterior do músculo glúteo médio, fato esse não diagnosticado no exame radiográfico convencional, como observaram Hardy & Synek (22) e Baker & Bitounis (3) , quando da realização de cirurgias de revisão.
Concordamos, porém, com os autores que ressaltam que as vias anteriores e posteriores, com suas variantes, apresentam maiores dificuldades e complicações do que a via lateral (8,40) .
Baseados em dados não só da literatura, mas também das observações clínicas ambulatoriais dos pacientes do nosso serviço, tivemos a liberdade de propor uma via de acesso lateral no quadril, com osteotomia parcial do trocanter maior. Tivemos por objetivo o estudo das eventuais complicações intra e pós-operatórias provocadas por essa via, por meio de avaliações clínicas e radiográficas. Esta osteotomia parcial do trocanter maior já havia sido proposta por Buchholz (7) , Mc Lauchlan (32) e Dall (14) , servindo estes estudos como inspiração para o desenvolvimento do nosso estudo.
Assim, em 1992, iniciamos a utilização da abordagem lateral do quadril com a osteotomia parcial do trocanter maior, no intuito de preservar a integridade, principalmente do músculo glúteo médio, das macerações e lesões da sua inervação.
Na seleção dos pacientes neste estudo, tivemos o cuidado de excluir aqueles que, por algum motivo, apresentavam alterações prévias na força abdutora do quadril, decorrentes de doenças neurológicas, de cirurgias prévias ou de idade biológica muito avançada. Excluímos também aqueles que, no exame radiográfico, apresentavam grau de osteopenia avançada. Apenas um paciente (3,23%) com idade superior a 70 anos foi aceito neste estudo, por não apresentar alterações musculares ou osteopênicas.
Na eventualidade de ser necessário o emprego da via de acesso com trocanterotomia em pacientes com acentuada osteopenia, concordamos com Harris & Jones (27) , Volz & Turner (46) , Harris & Crothers (26) e Dal & Miles (15) , que utilizam artefatos especiais para a fixação do trocanter maior.
Na indicação da fixação dos implantes, levamos em consideração a idade biológica do paciente e a presença ou não de sinais radiográficos de osteopenia. Dessa maneira, indicamos a prótese híbrida, tipo Harris-Galante, fixada no acetábulo com parafusos e, no fêmur, com cimento, em 14 (45,2%) pacientes; tipo Harris-Galante sem cimento em 11 (35,5%) e tipo Müller cimentada em seis (19,3%) pacientes.
Na avaliação pré-operatória, empregamos a classificação de Merle d'Aubigné (33) , por considerarmos de fácil entendimento e ser bastante simples no estudo das artroplastias, bem como por ser utilizada por diversos autores, o que facilita a análise dos nossos resultados.
Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal horizontal, em mesa comum, por concordarmos com as observações feitas por Harris (23) e Hardinge (21) , que ressaltam a possibilidade de se obter melhor orientação na colocação dos componentes protéticos, além de possibilitar a correção das discrepâncias do comprimento dos membros inferiores.
A osteotomia foi realizada com o emprego de osteótomo laminar comum, com relativa facilidade, devido às características próprias do osso esponjoso, apresentando assim poucos riscos de fraturas.
Esta via permitiu-nos boa exposição da articulação do quadril, possibilitando, dessa forma, perfeita orientação e colocação dos componentes protéticos. O afastamento do músculo médio glúteo feito em direção posterior e proximal previne a tração do plexo nervoso, que se ramifica em direção pósteroanterior.
A fixação do fragmento osteotomizado foi executada de maneira simples e resultou muito estável, pois, a nosso ver, a porção anterior do músculo glúteo médio, onde é realizada, encontra-se pouco sujeita a solicitações mecânicas. Os fios de aço utilizados não ficam no interior do canal medular, o que facilita sua troca em caso de ruptura dos fios.
Devemos ressaltar também que esta via, por não comprometer significativamente a anatomia da região, possibilita reintervenção cirúrgica com menor grau de dificuldade.
As fissuras observadas na região proximal do fêmur, que ocorrem em dois (6,45%) pacientes, foram ocasionadas no momento da impacção final do componente femoral e apresentavam direção longitudinal. Essas fissuras não devem ser atribuídas à via de acesso, mas ao tipo de prótese femoral empregada. As fissuras não comprometeram os resultados funcionais dos pacientes; sendo assim, não foram consideradas como responsáveis por resultado insatisfatório.
Em dois (6,45%) pacientes, constatamos fratura do trocanter maior, que ascendeu, levando consigo o fragmento osteotomizado. Em um deles (de número 13), a fratura foi decorrente de queda acidental no segundo dia do pós-operatório. No outro paciente (de número 14), foi constatada a fratura no exame radiológico do 15ºdia do pós-operatório. Esta fratura pode ser atribuída ao grande esforço feito no momento da redução dos componentes protéticos, devido à tentativa de correção de acentuado encurtamento do membro por protrusão acetabular.
A bursite é uma das complicações clínicas mais comuns, observadas quando da utilização da osteotomia do trocanter, assim como quando esta não é realizada. Em nossa série, ela esteve presente em cinco (16,1%) pacientes. Esta incidência coincide com a relatada por Weaver (47) e é, provavelmente, imputada à utilização dos fios metálicos de cerclagem para a osteossíntese do fragmento osteotomizado. Uma provável solução para esta complicação seria o emprego de osteossíntese com fios não metálicos.
Não observamos, em nossa série, falha de consolidação do fragmento osteotomizado, fato este relatado por Vincinguerra & col. (45) . Entretanto, Charnley & Ferreira (11) , Charnley (10) , Johnston (29) , English (18) e Weaver (47) constataram ocorrência importante de pseudartrose. Certamente a maior incidência desta complicação nas osteotomias completas do trocanter se deve à isquemia provocada pela lesão dos vasos de suprimento sanguíneo, como afirmaram Churchill & col. (12) .
Também não constatamos perda da fixação do fragmento osteotomizado, como aconteceu em 8% dos casos de Eftekhar & Stinchfield (17) , 6% de Parker (36) e 4,5% de Robinson (40) .
A ossificação heterotópica foi complicação observada em dois (6,45%) pacientes, classificados como grau I pelos critérios de Brooker (6) . Estes pacientes não apresentavam queixas e tinham boa mobilidade articular. Ressaltamos, entretanto, que não foi utilizado qualquer tratamento preventivo para esta complicação. Esta incidência é inferior às observadas por Amstutz (2) (8%), Wilson (48) (10%), Patterson & Brown (38) (8,7%), Scheck (41) (13%) e Parker (36) (12%).
A avaliação pós-operatória, feita de acordo com os critérios de Merle d'Aubigné (33) , mostrou que apenas três pacientes não obtiveram boa pontuação: os de números 4, 5 e 14. Esse fato ocorreu devido à mobilidade articular, que não apresentou melhora significativa. É provável que tal fato ocorra devido à situação socioeconômica destes pacientes, que não permitiu sua freqüência assídua à fisioterapia.
Na avaliação da força muscular, realizamos o teste em flexão de 90º do joelho para retirar a ação do músculo tensor da fáscia lata e graduamos segundo a classificação de Lowett (30) . Estamos ciente de que esse não é o método ideal para esta avaliação, cujo resultado seria melhor com o uso da eletromiografia. Entretanto, estivemos impossibilitados de realizá-la em todos os pacientes, devido à recusa de alguns de submeterse a este exame.
Aplicamos o teste de Trendelenburg com o apoio monopodálico do membro a ser examinado, por período de 15 segundos, contrariamente ao método de Hardcastle & Nade (20) , que o recomendam por 30 segundos. Consideramos este tempo suficiente para a avaliação do teste, pois representa mais do que o tempo de permanência em apoio monopodálico durante a marcha normal.
Em apenas um (3,23%) paciente, observamos diminuição da força muscular do glúteo médio e sinal de Trendelenburg positivo, sendo exatamente este que apresentou fratura com ascensão do trocanter maior. No outro paciente, em que ocorreu o mesmo tipo de fratura, não constatamos qualquer anomalia com relação à ação do músculo glúteo médio; neste, a ascensão dos fragmentos ultrapassou 2cm, o que, segundo Amstutz & Maki (2) , Ritter (39) e Nutton & Checketts (35) , seria suficiente para provocar diminuição da força muscular. Esta não é, porém, a opinião de Johnston (29) e Schutzer & Harris (42) , que afirmam que a separação do trocanter maior não influencia no resultado funcional.
Para finalizar, levando em consideração a baixa incidência de complicações e os excelentes resultados funcionais que observamos, acreditamos poder afirmar que a via de acesso lateral do quadril com osteotomia parcial do trocanter maior constitui valioso recurso na realização de artroplastias do quadril, por apresentar aspectos favoráveis: manutenção da integridade da musculatura abdutora, exposição adequada da articulação, simplicidade de fixação e facilidade na consolidação do fragmento osteotomizado.
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