As primeiras artroplastias do quadril são relatadas no livro "The Art of Total Hip Arthroplasty" publicado por Willian Thomas Stillwell, que acredita ter sido White (1822) o autor da primeira artroplastia de ressecção, que ressecava a extremidade proximal do fêmur nos processos infecciosos ou com graves alterações anatômicas que impossibilitavam a movimentação da articulação coxofemoral, com intuito de restabelecê-la (1) .John Rea Barton (1827) preconizou nova técnica cirúrgica para restabelecer a amplitude do movimento da articulação coxofemoral: osteotomia e posterior pseudartrose ao nível da região transtrocanteriana.
A evolução no conceito das artroplastias de ressecção culminou com as artroplastias de interposição, desenvolvidas e difundidas por diversos autores: Vernuiel & Ollier (1883), Robert Jones (1902), Bayer (1918), Putti (1921) e Mac Audland (1929), que utilizavam basicamente tecidos retirados do próprio corpo ou de animais vivos (3).
Smith Peterson (1923) introduziu o conceito de interposição de materiais inertes, culminando esta evolução com as artroplastias parciais de substituição, com cabeça femoral de metal associada com haste metálica intramedular, desenvolvida principalmente por Bohllmann & Moore (1940) e Thompson & Moore (1950) (34).
A grande evolução nas artroplastias totais de substituição da articulação coxofemoral foi devida a Charnley (10) , com o uso de componente acetabular de polietileno de alta densidade e a fixação dos implantes com polimetilmetacrilato, e os conceitos de low-friction, com a cabeça femoral de diâmetro de 22mm. Estes conceitos básicos foram seguidos por Müller (35) , apresentando como diferença o diâmetro da cabeça femoral protética de 32mm.
Os resultados iniciais foram totalmente animadores, a tal ponto que milhares de artroplastias foram realizadas por ano, no mundo todo. Entretanto, após cinco anos de seguimento, diversos autores observaram sinais de solturas dos implantes, sendo maior sua incidência no componente femoral, com relação ao componente acetabular (4,11,43).
As solturas assépticas em pacientes com faixa etária baixa, entre a quarta e a sétima décadas, que foram submetidos a artroplastias totais de substituição cimentadas, e portadores de doenças não degenerativas de origem reumática, que ocorriam ao redor de cinco anos de seguimento, foram relatadas por Chandler & col. (9) , Door & col. (15) , Collis (13) e Sharp & Porter (41)
Gates & col. (18) referiram que a soltura asséptica precoce em pacientes jovens seria decorrente de rupturas e quebras do cimento acrílico, devido ao fato de as solicitações mecânicas serem maiores neste grupo de pacientes.
A utilização do metilmetacrilato propicia uma série de outras reações adversas, sistêmicas ou locais, tais como embolia pulmonar (14) , reflexo neurogênico (1) , microembolismo pulmonar (33) , embolia gasosa (32) , reações termoquímicas (20) , reações imunológicas (22) , formação de membrana interface cimentoosso que induz a soltura (19) e inibição da migração de células polimorfonucleares na vigência de infecção (37).
A cimentação dos componentes artroplásticos desenvolveuse inicialmente com Indong (28) e Harris (22) , que propuseram a centrifugação do cimento acrílico, e Amstutz (2) , que recomendou o tamponamento prévio do canal femoral. As complicações da utilização do cimento acrílico impulsionaram o aparecimento das artroplastias sem cimento; os pioneiros deste tipo de próteses foram McKee & Farrar (31) ; entretanto, a fixação não cimentada do componente acetabular e sua divulgação mundial coube a Ring (39) , sendo seus princípios seguidos por Judet & col. (29).
As ligas de confecção dos implantes de quadril não cimentados foram durante décadas de cromo-cobalto-molibdênio e de titânio-alumínio e seu revestimento femoral variou tanto em relação à área, quanto ao tipo a ser utilizado. Os desenhos empregados variavam principalmente com relação à presença ou não do colar de apoio do calcar, comprimento da haste e desenhos que respeitavam ou não a anteversão do colo.
Os componentes acetabulares de fixação biológica apresentaram inúmeros desenhos e tipos de fixação: impactados (29) , rosqueados (36) e parafusados (17).
Os resultados clínicos das artroplastias cimentadas e não cimentadas, a curto prazo, são semelhantes. Entretanto, o que nos alarma nas artroplastias não cimentadas é a presença de dor na coxa.
A dor na coxa pós-artroplastias não cimentadas foi relatada por Turíbio (44) , com as próteses tipo Parhofer & Mönch em 72 pacientes e 93 quadris operados. Campbell & col. (8) constataram dor na coxa em 148 artroplastias não cimentadas tipo PCA, com incidência de 13% após o primeiro ano e de 22% após dois anos de seguimento; correlacionou-a com o uso de hastes femorais finas, menores que 2mm, e com a formação periosteal distal e osso endosteal, sendo que este sintoma regredia espontaneamente ou com o uso de antiinflamatórios não hormonais. Bobyn & col. (5) avaliaram 101 quadris operados com prótese não cimentada tipo PCA, tentando correlacionar a dor na coxa com sinais radiográficos e a avaliação clínica de Harris; presenciaram 27% dos quadris operados com dor na coxa e baixo scoreclínico com soltura da porosidade de revestimento dos implantes.
O objetivo do presente estudo é o de avaliar presença de dor na coxa em 79 pacientes submetidos a artroplastia total de substituição não cimentada tipo PCA e sua possível correlação com a instabilidade do implante femoral utilizado durante o ato cirúrgico.
MATERIAL E MÉTODO
Este estudo é composto por 79 pacientes e 79 quadris submetidos à artroplastia total de substituição do quadril, não cimentada, tipo PCA (porous coated anatomic), operados no Hospital Universitário de Taubaté, no Serviço de Ortopedia e Traumatologia, no período de agosto de 1987 a dezembro de 1989.
Na tabela 1, apresentamos os dados referentes ao número de ordem, iniciais dos pacientes, número de registro hospitalar, idade, sexo, lado acometido, diagnóstico pré-operatório e data da cirurgia.
Com relação à idade, esta variou de 21 anos a 76 anos, com média de 45,5 anos. Quanto ao sexo, 43 (54,4%) eram femininos e 36 (45,6%), masculinos. O lado mais acometido foi o direito, 46 (58,2%), enquanto 33 (41,8%) acometeram o esquerdo.
Na tabela 2, apresentamos a distribuição relativa à faixa etária, com maior freqüência na quarta, quinta e sexta décadas, correspondendo a 68,1% dos pacientes submetidos à artroplastia total de substituição do quadril com prótese tipo PCA.
Na tabela 3, apresentamos a incidência dos diagnósticos pré-operatórios, que foi maior na osteoartrose primária, 28 (35,4%), seguida da necrose asséptica da cabeça femoral, 20 (25,3%), e da artrite reumatóide, 11 (13,9%).
A prótese tipo PCA é do tipo modular e seus componentes, acetabular, femoral e cefálico, são confeccionados em liga de cromo-cobalto-molibdênio (vitalium). O componente acetabular possui revestimento poroso em toda a sua superfície, sendo que esses poros são de aproximadamente 425 milimicra, com porosidade de revestimento de cerca de 35%. Este componente é dotado de dois plugsna sua parte posterior, que são fixados ao osso ilíaco, com a finalidade de evitar torques rotacionais do implante.
No interior do componente acetabular metálico, há um componente acetabular de polietileno de alta densidade, que inicialmente era prefixado e posteriormente foi apresentado
separadamente para ser fixado sob impacção.
A cúpula acetabular é disponível em nove tamanhos distintos, indo de 40 a 64 milímetros de diâmetro, com variações de três em três milímetros.
O componente femoral é revestido na sua porção proximal nas faces ântero-posterior e látero-medial. É dotado de antecurvatura posterior e uma anteversão de 10º ao nível do colo femoral, tendo portanto desenhos distintos para o lado direito e esquerdo. O implante femoral é apresentado em oito tamanhos, com variações no comprimento, espessura da has-
te e no comprimento do colo femoral.
O componente cefálico possui três diâmetros distintos, 22, 26 e 32mm, todos com três versões: standard, +5 e +10 milímetros, sendo estes dois últimos reservados para os pacientes que necessitem alongamento do membro operado. Os pacientes eletivos foram selecionados no ambulatório de quadril adulto do Hospital Universitário de Taubaté e aqueles que apresentavam fratura do colo femoral davam entrada no serviço pelo pronto-socorro do mesmo hospital.
Todos os pacientes foram submetidos a exames radiográficos simples com incidência ântero-posterior de bacia e de perfil do quadril lesado, com finalidade diagnóstica e de avaliação do estojo ósseo. Este exame também era utilizado no planejamento pré-operatório com o uso de transparências, para se determinar os tamanhos dos implantes a serem usados.
O protocolo cirúrgico empregado foi o de internação 24 horas antes da cirurgia, período em que era introduzida antibioticoterapia profilática com cefalotina endovenosa, na dosagem de 0,5g de seis em seis horas; nos pacientes que apresentavam sinais de insuficiência vascular periférica, empregou-se heparina subcutânea, com doses de 5.000 unidades a cada 12 horas. No período de uma hora antes do procedimento cirúrgico, os pacientes eram submetidos a sondagem vesical e tricotomia em todo o membro inferior a ser operado, incluindo a região pubiana; logo após esses procedimentos, era feita anti-sepsia local com solução tópica iodada.
Os pacientes eram posicionados na mesa cirúrgica em decúbito lateral e a via de acesso utilizada foi a proposta por Hardinge (21).
O procedimento cirúrgico era iniciado com fresagem acetabular progressiva, até atingir-se o diâmetro do componente acetabular, determinado pré-operatoriamente. A próxima etapa consistia na feitura de perfurações no osso ilíaco, para a
fixação dos plugsacetabulares. O componente acetabular era então colocado por impacção, com inclinação lateral próxima de 45 graus e anteversão de 15 graus.
O tempo cirúrgico relativo ao componente femoral iniciava-se com a remoção do tecido esponjoso da região proximal do fêmur com osteótomos especiais; a seguir, o canal medular era fresado com fresas flexíveis de diâmetro progressivo. No passo seguinte, eram utilizadas raspas femorais progressivas que possuíam o desenho do implante femoral; uma vez atingido o diâmetro predeterminado, realizava-se a redução de prova da articulação coxofemoral.
Estando a redução a contento, era retirada a raspa femoral e os componentes finais, femoral e cabeça, eram introduzidos e a articulação reduzida em definitivo.
No pós-operatório imediato, todos os pacientes eram submetidos a exames radiográficos simples, com incidência ântero-posterior de bacia e perfil do quadril operado, para análise imediata do posicionamento dos implantes.
Os pacientes ficavam internados em média seis dias no pósoperatório, recebendo antibioticoterapia até o quinto dia com cefalotina, 1,0g a cada seis horas, e recebiam orientações de recuperação funcional segundo o protocolo do Serviço de Fisiatria do Hospital Universitário de Taubaté. No décimo quinto dia, os pacientes retornavam ao ambulatório para retirada de pontos da ferida cirúrgica e novos exames radiográficos simples.
Nos exames radiográficos, determinávamos as inclinações dos componentes acetabulares e se preestabelecia a possibilidade de migração do implante no sentido horizontal; também classificávamos a coaptação femoral em excelente, boa e pobre, segundo os princípios de Callaghan (6) .
Os controles ambulatoriais subseqüentes foram realizados ao término de cada 12, 24, 36, 48 e 60 meses, contados a partir da data cirúrgica. Nestes, os pacientes eram submetidos a um protocolo clínico-radiográfico.
Nas avaliações clínicas, um dos itens inquiridos aos pacientes era a presença ou não de dor na coxa. Quando presente, utilizávamos uma classificação própria; leve, dor ocasional quando o paciente se levanta de uma cadeira e desaparece com a deambulação; moderada, a dor persiste mesmo durante a deambulação, mas não implica no uso de bengalas; grave, implica no uso de bengalas; incapacitante, implica no uso de muletas, não conseguindo dar carga ao membro operado durante a deambulação.
Para o estudo das imagens radioluzentes, utilizamos os trabalhos de Gruen & col. (20) , que dividem o fêmur em sete zonas.
As formações endosteais, abaixo da haste femoral, foram classificadas segundo Engh (16) , como parciais ou totais, associadas ou não, com radioluzências ao redor do 1/3 distal da haste femoral.
Os pacientes tiveram seguimento mínimo de 36 meses, máximo de 60 meses e médio de 42,2 meses.
Para análise dos resultados, foram utilizados testes não paramétricos, levando-se em consideração a natureza das variáveis estudadas: 1) teste Q de Cochran (41) ; 2) teste do qui quadrado (42,44) ; 3) teste exato de Fischer (42) . Em todos os testes, fixou-se em 0,05 ou 5% (a =0,05) o nível para rejeição da hipótese de igualdade.
RESULTADOS
Nossos resultados são apresentados na tabela 4, com relação à coaptação femoral, classificada como excelente, boa e pobre à presença de dor na coxa, em avaliações no 12º, 24º, 36º, 48ºe 60ºmês de acompanhamento, classificada em graus leve, moderado, grave e incapacitante.
A coaptação femoral obtida foi excelente em 52 (65,8%) pacientes, boa em 24 (30,4%) e pobre em três (3,8%).
A dor na coxa apresentou a seguinte distribuição em meses correlacionada com a coaptação femoral: excelente aos 12 meses, 14 (17,7%) pacientes referiram dor leve; com coaptação femoral boa, aos 12 meses, quatro (5,1%) pacientes referiram dor leve e um (1,2%), moderada; aos 24 meses, um (1,2%) paciente referiu dor leve; com coaptação pobre, aos 12 meses, três (3,8%) pacientes apresentaram dor leve; aos 48 meses, um (1,2%) referiu dor grave; e aos 60 meses, um (1,2%) paciente referiu dor incapacitante.
Na tabela 5, são apresentados nossos resultados, em números relativos, quanto à presença da formação endosteal, classificada em total e parcial, quando presente, de acordo com exames radiográficos realizados nos retornos, assim como da presença da hipertrofia cortical distal do fêmur, graduada em presente e ausente.
As formações endosteais foram observadas, aos 12 meses de seguimento, em 15 (18,9%) pacientes na forma parcial; aos 24 meses, em 42 (53,1%) na forma parcial e em 12 (15,1%) pacientes na forma total; aos 36 meses, em 55 (69,6%) pacientes na forma parcial e em 17 (21,5%) pacientes na forma total; aos 48 meses, em 20 (25,3%) pacientes na forma parcial e em dez (12,6%) pacientes na forma total; aos 60 meses, em sete (8,7%) pacientes na forma parcial e em quatro (5,1%) pacientes na forma total.
A hipertrofia cortical distal do fêmur foi observada em três (3,7%) pacientes aos 12 meses de seguimento; em dez (12,6%) pacientes aos 24 meses; em 15 (19,0%) pacientes aos 36 meses; em sete (8,8%) pacientes aos 48 meses; e em quatro (5,1%) pacientes aos 60 meses.
Na análise estatística, nenhum teste foi significante na correlação da presença de dor na coxa, com a coaptação femoral
a presença ou não de formações endosteais femorais ou a presença de hipertrofia cortical femoral distal.
DISCUSSÃO
As próteses cimentadas a partir de Charnley (10) apresentaram resultados excelentes a curto e a médio prazos. Como principais complicações, diversos autores ressaltaram os efeitos adversos do cimento acrílico, locais e sistêmicos, assim como a soltura precoce, principalmente em pacientes jovens. As artroplastias totais de substituição do quadril não cimentadas foram elaboradas com a finalidade primordial de solucionar os efeitos adversos do metilmetacrilato, quando da sua utilização em próteses cimentadas.
A primeira publicação sobre prótese não cimentada coube a McKee & Farrar (31) , que desenvolveram basicamente três desenhos diferentes, porém com resultados imediatos insatisfatórios.
Na década de 70, vários autores, entre eles Homsy & col. (27) , Cameron & col. (7) , Lord & col. (30) , Bobyn & col. (5) , Harris & col. (23) , Hedley & col. (25) , Chen & col. (12) e Pilliar (38) , pesquisaram a fixação biológica dos implantes sem o uso do metilmetacrilato.
Atualmente, temos os mais diversos modelos com diferentes desenhos, forma de fixação e revestimento, assim como os
mesmos confeccionados em ligas de titânio-alumínio ou de
cromo-cobalto.
Podemos observar que a grande maioria dos nossos pacientes, 66 (83,5%), foi operada entre a terceira e sexta décadas e
que os diagnósticos pré-operatórios foram basicamente: osteoartrose primária, 28 (35,4%), necrose asséptica da cabeça
femoral, 20 (25,3%) e artrite reumatóide, 11 (13,9%), dados
estes que são relatados por outros autores na literatura.
Com relação à implantação de haste femoral não cimentada, podemos afirmar que existe unanimidade opinativa entre
os autores de que este procedimento deve ser realizado obedecendo-se a critério de preenchimento máximo da medular
femoral pela haste, para que, com isso, se possa obter boa
estabilidade primária, que por sua vez induzirá o crescimento
ósseo ao redor da superfície metálica, constituindo uma fixação biológica.
No nosso estudo, verificamos que a coaptação femoral foi
considerada excelente em 65,8% dos pacientes e boa em
30,4%; apenas o paciente de número 13 apresentava coaptação classificada como pobre.
Na literatura, vários são os autores que relatam presença de
imagens radioluzentes em artroplastias não cimentadas,
demonstrando quais seriam os fatores da gênese das mesmas.
Hedley & col.
(24)
defenderam a possibilidade de que esta
membrana seria decorrente de reação natural do tecido ósseo,
provocando a formação de membrana fibrosa na interface
implante/osso. Outros autores, entre eles Santavirta & col.
(40)
e Heeikin & col.
(26)
, acreditam que esta membrana é formada
devido à reabsorção óssea local provocada por debrismetálico.
Engh & col.
(16)
sugerem que esse fato é oriundo de falha de
crescimento ósseo ao redor da superfície porosa das próteses.
Em nossa avaliação, não pudemos determinar radiograficamente qual seria a gênese das imagens radioluzentes, visto
que estas não se relacionaram a fatores tais como coaptação
femoral, instabilidade protética ou ainda a possíveis falhas no
crescimento ósseo.
As formações endosteais foram definidas por Engh
(16)
como sendo remodelação óssea gerada por tentativa de suporte a
cargas mecânicas locais (stress shielding). Essas formações,
segundo o autor, só seriam sinais de instabilidade se estivessem associadas com radioluzências ao redor da porção distal
da haste femoral.
No nosso estudo, verificamos que a maior incidência de
formações endosteais ocorreu no 36ºmês de seguimento, com
presença parcial em 69,6% dos pacientes e total em 21,5%
dos pacientes.
A hipertrofia cortical distal constitui sinal radiográfico que
foi definido por Engh & col.
(16)
como sendo significativo de
instabilidade do componente femoral, se estiver associado a
hastes que preencheram totalmente o canal medular do fêmur.
Hedley & col.
(24)
correlacionam esse sinal com resposta à
transferência dos estresses mecânicos localizados na região
proximal da haste femoral, em direção caudal da mesma.
Na nossa análise, a presença de hipertrofia cortical distal
foi menor no 12ºmês de seguimento: 96,8% de pacientes não
apresentavam o referido sinal radiográfico.
A dor na coxa, referida por alguns pacientes submetidos à
artroplastia total de substituição do quadril não cimentada,
foi ressaltada inicialmente, em comunicação pessoal, por
Haberman (1986), que considerou este sintoma de caráter
transitório e ocasionado por aumento da pressão intramedular
na região distal do fêmur causado pela coaptação da haste
femoral.
A transferência dos estresses mecânicos localizados na parte proximal da haste femoral, em direção caudal da mesma (local
que apresenta maior elasticidade óssea), foi a teoria defendida
por Hedley & col.
(24)
e Campbell & col.
(8)
, como sendo a
etiologia da dor na coxa.
No nosso estudo, verificamos que o sintoma de dor na coxa
esteve presente no primeiro ano de acompanhamento em 28,3%
dos pacientes e que retornou em apenas um paciente, que a
referia como de grande intensidade no 40ºmês e de forma
incapacitante no 60ºmês, sendo que este apresentou soltura
da haste femoral.
Os autores concluem que a dor na coxa pós-artroplastia total
de substituição com prótese não cimentada, tipo PCA, não se
relaciona com a coaptação da haste femoral, bem como com a
possível instabilidade da mesma e que este sintoma é de caráter
transitório, tendendo a regredir com a formação da
remodelação óssea abaixo da parte distal da haste, que ocorre
em torno do 24ºmês de período pós-operatório
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