Em 1974, James Bateman (3) descreveu um tipo de prótese de quadril que associava os princípios da artroplastia de baixa fricção de Charnley (8) à simplicidade da técnica cirúrgica das artroplastias parciais, como as de Thompson e Austin Moore, sem o inconveniente desgaste acetabular determinado pelas mesmas e com menor risco de luxação em relação às artroplastias totais. Esta prótese possui a característica de ser biarticular, sendo chamada de prótese bipolar.
Inicialmente, foi idealizada para substituir as próteses unipolares, mas, com os bons resultados obtidos, suas indicações foram ampliadas e atualmente são utilizadas até em cirurgias de revisão (18) .
CASUÍSTICA E MÉTODO
Dos pacientes submetidos à artroplastia bipolar no período compreendido entre junho de 1989 e junho de 1993, foram selecionados para este estudo 50 pacientes, que, além de apresentarem documentação suficiente (exame radiológico e prontuário médico completos), concordaram em participar do mesmo.
O período de acompanhamento pós-operatório variou entre 18 e 66 meses, com média de 38 meses, sendo que 13 pacientes foram submetidos a cirurgia bilateral, perfazendo um total de 63 artroplastias.
A distribuição por sexo foi equivalente: 24 pacientes (48,4%) do sexo masculino e 26 (51,6%) do feminino. A faixa etária oscilou entre 29 e 81 anos, com média de 55,1 anos.
As patologias de base estão relacionadas no quadro 1, com o respectivo número de casos.
Os pacientes envolvidos neste estudo foram analisados tanto do ponto de vista clínico quanto radiológico, como descrito a seguir.
Avaliação clínica- A avaliação clínica foi realizada através do protocolo original de D'Aubigné e Postel modificado por Charnley (8,10) , que estabelece uma graduação numérica para traduzir a qualidade dos resultados pós-operatórios. Este protocolo consta de quatro itens, que, além de proporcionar avaliação objetiva, promove avaliação subjetiva que reflete a satisfação pessoal do paciente com os resultados da cirurgia. Cada um destes itens foi analisado individualmente, conforme demonstrado no quadro 2.
Avaliação radiológica- Os pacientes, no mesmo dia da avaliação clínica, foram submetidos a exame radiológico, que consistiu em radiografia do quadril em incidências ântero-posterior e de perfil, incluindo-se até o terço médio do fêmur, para análise adequada da extremidade distal da prótese.
A avaliação radiológica baseou-se no protocolo idealizado por Charles Engh (11) adaptado ao tipo de prótese utilizada, em que são avaliados determinados sinais radiológicos e atribuídos pontos positivos e negativos que traduzem estabilidade e instabilidade da prótese, respectivamente. Quando o sinal radiológico era indeterminado, recebia pontuação zero (quadro 3).
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Ao final da análise radiológica, os pontos obtidos são somados. Os valores numéricos obtidos eram considerados satisfatórios quando positivos e insatisfatórios quando negativos.
RESULTADOS
Avaliação clínica- Os resultados foram representados em
tabelas individuais para cada item analisado, segundo o protocolo estabelecido.
Na análise da dor, 44,44% dos pacientes estão assintomáticos e 33,33% apresentam dor somente após grande atividade, perfazendo um total de 77,77%. Nenhum paciente apresentava dor espontânea ao repouso e somente 3,17% a tinha intensa à deambulação (tabela 1).
Na análise da marcha, 50,79% deambulavam normalmente e 23,80% utilizavam uma bangala, eventualmente, perfazendo um total de 74,59%. Os pacientes que apresentavam resultados piores perfizeram um total de 7,93% (tabela 2).
Na avaliação do grau de mobilidade articular, 53,96% apresentavam mobilidade superior a 210º e 38,09%, mobilidade
entre 161º e 210º, resultando em 92,05% dos casos. Os resultados piores perfizeram um total de 4,75% (tabela 3).
Na avaliação subjetiva realizada pelo próprio paciente, 92,05% julgaram o resultado como excelente e bom. Tiveram julgamento como regular ou ruim 7,92% dos casos (tabela 4).
Avaliação radiológica- O estudo radiológico, baseado nos critérios anteriormente descritos, revelou presença de linhas reacionais de esclerose na área revestida por hidroxiapatita em quatro casos (6,34%) e em 59 artroplastias (93,65%) estas linhas estavam ausentes.
As pontes ósseas endosteais estavam presentes em 61 casos, correspondendo a 96,82%, e ausentes em somente dois (3,17%). A presença de linhas de esclerose na superfície lisa da prótese foi observada em 16 artroplastias (25,39%), não o sendo em 47 (74,60%).
A presença de pedestal com ponta instável, isto é, de linha de demarcação entre a ponta da prótese e o pedestal, foi
servada em 14 casos (22,22%); em 22 constatou-se pedestal estável (34,92%) e em 27 não ocorreu formação de pedestal, fato classificado como indeterminado (42,85%).
Na análise da remodelação do calcar femoral, consideraram-se como indeterminados 19 casos (30,15%), observando-se atrofia em 35 (55,55%) e hipertrofia em nove (14,28%) artroplastias. Todos esses valores encontram-se relacionados na tabela 5.
A soma total dos valores numéricos estabelecidos no protocolo apresentou saldo negativo em somente cinco artroplastias, correspondendo a 7,93% dos casos, e saldo positivo em 58, perfazendo 92,06% de resultados considerados satisfatórios. O somatório médio dos resultados satisfatórios foi de +10,5.
DISCUSSÃO
Os autores que utilizam a prótese bipolar baseiam-se na proposição teórica de que, com o sistema de dupla articulação, o desgaste sobre a cartilagem acetabular seria diminuído, pois o movimento principal ocorreria na "articulação interna", isto é, cabeça/polietileno, que incorpora o princípio de "baixa fricção" de Charnley (12,13,17,20) .
A movimentação destes dois sistemas - articulações interna e externa - é, ainda hoje, muito discutida e não muito bem determinada. Alguns autores afirmam que o movimento ocorre principalmente na articulação interna (7,9,14,16,21) e outros afirmam que após pouco tempo - três a seis meses - a mobilidade da articulação interna seria muito reduzida e, assim, o movimento principal ocorreria na articulação externa, transformando a prótese em unipolar, portanto com os mesmos problemas e com custo muito mais elevado (24).
Segundo Phillips (19) , o estado da cartilagem acetabular tem influência direta sobre a mobilidade dos sistemas, pois, quando esta apresentava-se desgastada e/ou irregular (artrose), o movimento principal da prótese ocorreria no sistema interno, enquanto que, estando normal (fratura do colo femoral), sucedia o inverso, com movimentação externa. Por essa razão, alguns autores advogam a fresagem acetabular para retirada da cartilagem nos casos em que esta encontra-se normal ou pouco danificada (7).
Uma vantagem da prótese bipolar é sua modularidade, pois, nos casos em que a cirurgia de revisão for necessária, por alteração acetabular isolada, o componente femoral poderá ser preservado, fazendo-se a reconversão para artroplastia total trocando-se apenas o componente acetabular (2,5).
Trabalhos sobre uso da prótese bipolar em casos de coxartrose primária e secundária revelam resultados de 72,30%entre excelentes e bons, com seguimento médio de 12 meses (15,16,22,23,25).
Na nossa casuística, obtivemos resultados bons e excelentes semelhantes a estes autores: análise da dor, 77,77%; marcha, 74,59%; mobilidade, 92,05%. Também como estes autores, necessitamos de um período de seguimento maior para que possamos tirar conclusões mais positivas, como Lemaros (14) , Bateman (4) e outros, que apresentam seguimentos de dez a 15 anos.
A incidência elevada de dor na virilha em pacientes submetidos a artroplastia bipolar, relatada principalmente por Cabanela (7) , não se repetiu em nossos casos, talvez por realizarmos rotineiramente a fresagem da cartilagem acetabular. A dor na face ântero-lateral da coxa foi a queixa mais freqüente, muito embora não estivesse diretamente relacionada a sinais radiológicos evidentes de afrouxamento do componente femoral. Na avaliação radiológica, obtivemos 7,93% de escores negativos, considerados como maus resultados por Engh (11).
Em nenhum dos casos, até a data da avaliação, observouse desgaste acetabular importante que necessitasse revisão para artroplastia total.
Considerando-se os resultados obtidos, a artroplastia bipolar torna-se uma alternativa para o tratamento das artropatias degenerativas do quadril, devido, principalmente, à sua facilidade técnica, baixo índice de complicações e maior facilidade de reconversão para artroplastia total, quando indicada. O comprometimento da cartilagem acetabular nos casos de coxartrose não constitui contra-indicação para este procedimento.
2. Amstutz,H.: Hip arthroplasty, Churchill Livingstone, 1991. p. 917.
3. Bateman, J.E.: Single-assembly total hip prosthesis: preliminary report. Orthop Digest2: 15, 1974.
4. Bateman,J.E., Berengi, A.R. & Greyson,N.D .:Bipolar hemiarthroplasty in degenerative arthritis of the hip: 100 consecutive cases. Clin Orthop251: 67, 1990.
5. Bhuller,G.S.:Use of the Giliberty bipolar endoprosthesis in femoral neck fractures. Clin Orthop162: 165, 1982.
6. Bownsu,P .I. & Mc Couville,J.F .:Experience with the bipolar prosthesis in hip arthroplasty. Orthopedics8: 460, 1985.
7. Cabanela,M.E. & van Demark,R.E.: "Bipolar endoprosthesis",in Welch, R.B. (ed.): The hip, Proceedings of the 12th Open Scientific Meeting of the Hip Society, St. Louis, C.V. Mosby, 1984. p. 68.
