Convencionou-se chamar de artroplastia total do quadril (ATQ) híbrida aquela em que o componente femoral é fixado através de cimento acrílico e o acetabular, não. A idéia foi introduzida por Harris, com base nos resultados insatisfatórios a longo prazo obtidos com componentes acetabulares cimentados e nas diversas complicações devidas ao uso de componentes femorais não cimentados, a curto e médio prazos.
A incidência de soltura asséptica de próteses cimentadas no quadril tem-se mostrado diferente para os componentes femoral e acetabular. Enquanto que nos trabalhos com seguimento pós-operatório a longo prazo encontramos baixos índices de soltura do componente femoral, a ocorrência de soltura do componente acetabular é muito mais freqüente. A diferença nos resultados acentuou-se a partir da introdução de técnicas modernas de cimentação (5,9) , em que o preparo ósseo é mais adequado e o metilmetacrilato é introduzido e mantido sob pressão, visando melhorar a fixação. Essas modificações trouxeram resultados acentuadamente melhores para o lado femoral, diminuindo o índice de revisões e a incidência de sinais radiográficos de soltura asséptica. Contudo, não houve melhora significativa nos resultados em relação ao componente acetabular cimentado (12) .
O uso generalizado de próteses totais de quadril não cimentadas a partir da década de 80 revelou novos problemas, notadamente na parte femoral. Complicações como dor no terço médio da coxa (1) , reabsorção óssea na parte proximal do fêmur (stress-shielding) (3) e formação de áreas de osteólise em torno da haste femoral (7) tornaram-se motivo de fracasso dos implantes e causa de revisões cirúrgicas para troca de prótese. Questionou-se se as vantagens de implantar o componente femoral sem cimento não trariam maior incidência de maus resultados devidos a esses novos problemas encontrados.
Frente a isso, diversos autores adotaram formas de fixação diferentes para implantação das partes da prótese de quadril, utilizando métodos modernos de cimentação para o componente femoral e fixando o componente acetabular sem cimento.
O objetivo deste trabalho é apresentar a experiência do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas da UFPr, em Curitiba, e os resultados preliminares de próteses totais de quadril híbridas, que passaram a ser utilizadas a partir de julho de 1989.
MATERIAL E MÉTODOS
No período compreendido entre julho de 1989 e dezembro de 1993, 110 pacientes foram submetidos a 125 ATQs (15 bilaterais) do tipo híbrido, em que o componente femoral foi fixado através do uso de cimento acrílico e o componente acetabular não foi cimentado (figura 1). Foram excluídos desta análise retrospectiva 16 pacientes com 19 quadris operados: 12 pacientes por não terem avaliação clínica e radiográfica adequadas e quatro pacientes que haviam falecido por motivos diversos. Restaram, portanto, 94 pacientes com 106 quadris operados. O tempo mínimo de seguimento pós-operatório foi de seis meses e o máximo, de quatro anos e dez meses, com média de dois anos e dois meses.
Os dados epidemiológicos desta casuística estão relacionados na tabela 1. Os pacientes com diagnóstico pré-operatório de soltura asséptica de ATQ e os casos de revisões de próteses infectadas haviam sido tratados inicialmente em outros hospitais.
Os pacientes foram avaliados do ponto de vista clínico através dos critérios de Charnley, D'Aubigné & Postel (8) e do ponto de vista radiográfico feitas em incidência de frente e perfil. Os pacientes foram examinados antes da operação e nas consultas para controle pós-operatório, feitas anualmente por tempo indeterminado.
Diversos modelos de próteses foram utilizados (tabela 2). Eles apresentam em comum as características de um com ponente acetabular hemisférico, revestido de material poroso, colocado com o intuito de promover fixação definitiva através de crescimento ósseo. O componente femoral era revestido de superfície áspera em seu terço proximal, feita em material metálico, ou por camada de metilmetacrilato. Com relação à técnica cirúrgica, foi utilizada rolha óssea do canal medular do fêmur em todos os casos, aplicada com o objetivo de aumentar a penetração do cimento acrílico no espaço entre as trabéculas ósseas.
RESULTADOS
Os resultados referentes aos aspectos clínicos de dor, marcha e mobilidade, segundo os critérios de D'Aubigné & Postel (8) , estão relacionados nas figuras 2, 3 e 4. Para melhor avaliação do efeito da operação, foram colocados os dados referentes à avaliação pré-operatória e à última avaliação à qual foram submetidos os pacientes. Não está relacionada a avaliação pré-operatória de quatro pacientes, pois neles a ATQ foi indicada por fratura do colo do fêmur. A média de pontos dos 106 quadris analisados na última avaliação pósoperatória foi de 5,67 para o critério dor, 5,33 para capacidade de marcha e 5,37 para mobilidade articular.
A avaliação radiográfica dos casos mostrou dois quadris em que houve migração proximal do componente acetabular acima de 2mm, sendo uma assintomática e outra em que havia sintomas de dor e foi revisada, devido a infecção por S. aureus. Notou-se presença de linhas radiotransparentes entre cimento e osso em cinco componentes femorais, de espessura entre 1 e 2mm, porém incompletas e não progressivas até o momento.
Ocorreram diversas complicações na evolução pós-operatória, as quais estão relacionadas na tabela 3. A maioria foi constatada em casos de revisões de próteses ou em quadris já submetidos a outras operações.
Se considerarmos a reoperação com troca da prótese como a definição de falha do implante, não houve nenhuma indicação de revisão até o momento por soltura asséptica. O único quadril que sofreu cirurgia para retirada dos componentes da prótese deveu-se à infecção pós-operatória de um caso de revisão de uma prótese infectada.
DISCUSSÃO
O método mais adequado para a fixação dos componentes femoral e acetabular de uma ATQ é motivo de inúmeros trabalhos sobre o tema, e não há consenso entre os defensores das diversas correntes, com argumentos coerentes de cada parte. No Brasil, a partir do início da década de 70, vivemos a era dos implantes cimentados, com predomínio absoluto de próteses tipo Charnley e Müller. A partir da segunda metade da década de 80, surgiram as próteses não cimentadas, e com tal entusiasmo foram empregadas que pareceram sepultar os modelos anteriores, como sendo algo ultrapassado. Os serviços mais importantes de Ortopedia deste país fizeram sua casuística com próteses não cimentadas. Os resultados ficaram aquém do esperado e publicações mais recentes reafirmaram a qualidade, através de estudos com seguimento pós-operatório mais prolongado, das próteses tipo Charnley (2,13) . Maloney & Harris (6) , em estudo comparativo entre próteses híbridas e não cimentadas, encontraram resultados nitidamente superiores no primeiro grupo.
O assunto é aberto e progressos estão sendo feitos no desenvolvimento de próteses utilizando ambos os tipos de fixação. Neste momento, considera-se como "elo frágil" na durabilidade da prótese total do quadril (PTQ) o polietileno de peso molecular ultra-alto, usado no componente acetabular da totalidade dos implantes comercializados no Brasil.
Há, contudo, algumas observações de ordem prática que levamos em consideração, em nosso serviço, na formação de conceito para estabelecer o implante mais adequado para nossas condições. Em levantamento feito em 1992, de 243 pacientes operados em nosso serviço utilizando próteses cimentadas, do tipo Charnley, observamos que a incidência de soltura asséptica do componente acetabular foi de 3,2%, com tempo de 3,8 anos de seguimento pós-operatório, em média, contra 0,6% de soltura asséptica do componente femoral.
A experiência com próteses não cimentadas levou-nos a resultados diferentes. Houve dois pacientes reoperados até o momento da troca da PTQ com o diagnóstico de soltura asséptica, sendo um do componente femoral e outro dos dois componentes. Em ambos havia sintomas e sinais radiográficos de soltura, o que foi confirmado no ato operatório. Entretanto, sintomas de dor no terço médio da coxa, sem sinais radiográficos de soltura, foram relatados por 24% dos pacientes aos seis meses de tempo pós-operatório com o uso de próteses não cimentadas, em levantamento realizado em nosso serviço em 1993, com 104 casos operados pelo mesmo cirurgião, utilizando o mesmo modelo de prótese.
O uso do componente acetabular não cimentado permite diminuir a quantidade de substância óssea removida do teto acetabular. Componente de forma hemisférica deve ser empregado com esse objetivo. O uso de próteses acetabulares rosqueadas destrói o osso subcondral, elemento importante na fixação mecânica do componente a médio prazo, e seu uso está bastante restrito devido aos maus resultados obtidos a longo prazo (4) .
Como detalhe técnico, fazemos a fresagem da cavidade de maneira progressiva, removendo apenas o osso esclerosado, até encontrarmos superfície sangrante, mantendo o osso subcondral, que tem resistência mecânica maior. A disponibilidade de implantes de tamanhos variados é fundamental para obter-se contato ósseo ideal. Utilizamos componentes 1 ou 2mm maiores que o diâmetro da última fresa empregada, o que produz impacção que geralmente dispensa o uso de parafusos adicionais para sua fixação (12) . Em casos de revisões de próteses soltas, em que há grande destruição e perda de substância óssea no fundo e/ou teto acetabular, é nossa opinião que a prótese não cimentada apresenta vantagens significativas em relação à cimentada, facilitando a reconstrução do estoque ósseo.
O número de complicações, relativamente alto, reflete a heterogeneidade etiológica da casuística. Não foram selecionados os pacientes, mas agrupados os casos primários e as revisões, as operações eletivas ou as realizadas em caráter de urgência. Atualmente, o motivo primordial no uso de técnicas alternativas para ATQ reside na busca de implante mais durável; a resposta definitiva só será dada no futuro. Os dados radiográficos representam a maneira mais apropriada de estabelecer esse prognóstico; por enquanto, eles têm-se mostrado animadores. Outros fatores, entre eles o desgaste do polietileno de peso molecular ultra-alto, que poderão comprometer o futuro da ATQ, passam a merecer maior atenção dos pesquisadores, mas não há, até o momento, solução mais adequada para os pacientes com indicação de ATQ (10) .
2. Callaghan, J.J.: Results of primary total hip arthroplasty in young patients. J Bone Joint Surg [Am]75: 1728, 1993.
3. Engh,C.A.,Bobyn,J.D. & Glassman, A.H.:Porous-coated hip replacement: the factors governing bone ingrowth, stress shielding, and clinical results. J Bone Joint Surg [Br]69: 45, 1987.
4. Engh,C.A.,Griffin, W.L. & Marx,C.L.:Cementless acetabular components. J Bone Joint Surg [Br]72: 53, 1990.
5. Krause, W.R.,Krug, W.,Eng,B. & Miller,J.:Strength of the cementbone interface. Clin Orthop163: 290, 1982.
6. Maloney, W.J. & Harr is, W.H.:Comparison of a hybrid with an uncemented total hip replacement: a retrospective matched-pair study. J Bone Joint Surg [Am]72: 1349, 1990.
7. Martell,J.M.,Pierson,R.H.,J acobs,J.J.,Rosenberg, A.G.,Maley, M. & Galante, J.O.: Primary total hip reconstruction with a titanium fibercoated prosthesis inserted without cement. J Bone Joint Surg [Am]74: 1993.
8. Merle D'Aubigné, R. & Postel, M.: Functional results of hip arthroplasty with acrylic prostheses. J Bone Joint Surg [Am]36: 451, 1954.
9. Panjabi,M.,Goel, V .,Drinker,H., Wong,J. & Kammire,G.:Pressurization to achieve high PMMA penetration - an in vitro study. Trans Orthop Res Soc7: 284, 1982.
10. Ritter,M.A.,Keating,E.M.,Faris,P .M. & Brugo,G.:Metal-backed acetabular cups in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am]72: 672, 1990.
11. Schmalzried, T .P . & Harris, W.H.:Hybrid total hip replacement. J Bone Joint Surg [Br]75: 608, 1993.
12. Schmalzried , T .P ., Wessinger,S.J.,Hill,G.E. & Harris, W.H.: The Harris-Galante porous acetabular press-fit without screw fixation. Five-year radiographic analysis of primary cases. J Arthroplasty9: 235, 1994.
13. Schulte, K.R.,Callaghan,J.J.,Kelley,S.S. & Johnston,R.C.: The outcome of Charnley total hip arthroplasty with cement after a minimum twenty-year follow-up. J Bone Joint Surg [Am]75: 961, 1993.
