O tratamento operatório da epifisiólise femoral com deslizamento grave, para restaurar a função do quadril, é motivo de muita controvérsia na literatura (1-4,8,9) .
A osteotomia extracapsular, a exemplo da realizada na região subtrocantérica (13) ou na base do colo femoral (9) , é proposta como método de tratamento. Entretanto, o grau de correção obtido é limitado (4,5) , não evitando o desenvolvimento da osteoartrose coxofemoral, além de dificultar futuras cirurgias reconstrutivas do quadril (6,7,13) .
A osteotomia cervical é a que melhor realinha o colo femoral; contudo, existe alto risco de necrose avascular da cabeça femoral (1,2,11) .
O objetivo deste estudo é apresentar os resultados de um grupo de pacientes com epifisiólise grave, previamente selecionados, que, por apresentarem escorregamento acima de 60º, foram tratados com osteotomia do colo femoral e ressecção trapezoidal.
MATERIAL E MÉTODOS
No período compreendido entre 1991 e 1994, inclusive, foram operados oito quadris em oito pacientes portadores de epifisiólise femoral proximal, com deslizamento crônico igual ou maior que 2/3 do diâmetro do colo. A idade, no momento do diagnóstico, variou de 12 a 14 anos, com média de 13 anos; cinco (62,5%) pacientes eram do sexo masculino e três (37,5%), do feminino. O lado esquerdo foi acometido em sete casos e o direito, em um. Cinco pacientes eram brancos e três da raça negra.
Todos os pacientes relataram sintomas de dor ou claudicação e nenhum tinha recebido tratamento prévio. Todos tinham cartilagem epifisária aberta. O grau de escorregamento foi calculado de acordo com o método descrito por Southwick (13) (tabela 1). Todos os casos foram classificados como graves. O valor angular do escorregamento variou de 60º a 90º, com média de 77º. As características gerais destes pacientes avaliados encontram-se na tabela 2.
A técnica operatória associou detalhes descritos e utilizados por vários autores (2,4,10,14) . A via de acesso foi a ânterolateral (Watson-Jones), dissecção entre o tensor da fáscia e o glúteo médio e mínimo, incisão da cápsula longitudinalmente na porção súpero-anterior. O colo femoral foi desperiostizado, mantendo íntegra a retinácula posterior. A seguir, foi realizada osteotomia do colo com ressecção óssea tipo trapezoidal, justaepifisária, e remoção do esporão ósseo posterior. Três a quatro fios, lisos ou rosqueados, não paralelos, foram transfixados através do colo e do trocanter maior, até o local da osteotomia; a seguir, realizou-se redução da epífise e fixação desta, utilizando-se perfurador elétrico em baixa rotação. Efetuou-se controle radiográfico intra-operatório. A mobilização passiva foi iniciada no segundo dia após o ato operatório; o paciente permaneceu sem apoio do membro operado até a presença de sinais radiológicos compatíveis com a consolidação óssea.
A avaliação pós-operatória obedeceu a critérios clínicos e radiológicos. A avaliação clínica consistiu na análise dos movimentos do quadril, da marcha e do teste de Trendelenburg. A avaliação radiográfica foi efetuada mensalmente até o sexto mês e, a seguir, a cada três meses, com o objetivo de identificar sinais radiológicos compatíveis com condrólise ou necrose avascular.
O tempo de seguimento variou entre 15 e 47 meses, com média de 28 meses. Os resultados foram classificados de acordo com os critérios de Heyman & Herndon (8) (tabela 3).
RESULTADOS
Na apreciação global dos oito pacientes com epifisiólise grave, submetidos à osteotomia do colo femoral, três pacientes apresentaram avaliação funcional normal sem alterações radiológicas, exceto o encurtamento do colo (figs. 1 e 2); três pacientes apresentavam, clinicamente, bons resultados, com pequenas alterações na interlinha articular e na forma da cabeça (fig. 3) e os outros dois, maus resultados, com necrose da cabeça femoral (fig. 4).
DISCUSSÃO
A escolha do tratamento apropriado para epifisiólise femoral grave é motivo de controvérsia na literatura (1-4,6,8-10,14) .
O único método que corrige totalmente a deformidade, restaurando o alinhamento do fêmur, é a osteotomia cervical. Entretanto, o índice de necrose avascular é acentuado (1,5, 6,12) . Contudo, os resultados positivos supostamente evitariam o desenvolvimento da osteoartrose coxofemoral tardia (1,2,5) .
Outros autores preconizam a correção da deformidade através de osteotomia extracapsular (9,10,13) , com a vantagem de não ocorrer riscos de necrose avascular (9,10,13) , mas este tipo de procedimento não restaura o alinhamento do fêmur proximal e pode comprometer futuras cirurgias reconstrutivas do quadril, pelas alterações induzidas na região da osteotomia.
A epifisiólise com deslizamento grave é de difícil tratamento, tanto para os autores que preconizam as osteotomias intracapsulares, como para os que defendem as osteotomias extracapsulares. Esses casos estão sujeitos a complicações, tanto precoces, como a condrólise e a necrose avascular (1,2,5) , quanto tardias, como a osteoartrose (9,10,13) .
Embora com risco maior de complicações precoces, as osteotomias cervicais que tiveram bom resultado provavelmente resultarão em quadril supostamente normal (1,2,5) .
A osteotomia extracapsular apresenta índice menor de complicações precoces (9,10,13) ; entretanto, a não redução anatômica do colo femoral poderá evoluir tardiamente para osteoartrose da articulação coxofemoral.
Na análise geral de nossos pacientes, podemos observar que, dos casos selecionados para este estudo, todos apresentavam a placa epifisária aberta e foram classificados como epifisiólise do tipo grave. A idade variava entre 12 e 14 anos, época do estirão de crescimento. Quanto ao sexo, cinco pacientes eram do sexo masculino e três, do feminino, sendo cinco (58%) brancos e três (42%) da raça negra. O lado mais afetado foi o esquerdo, em 87,5%.
A via de acesso utilizada foi a de Watson-Jones, permitindo abordagem da cápsula e retinácula anterior. Após exposição subperiostal do colo, este foi osteotomizado em forma trapezoidal no local do escorregamento de forma ampla, suficiente para permitir a correção da deformidade, sem, no entanto, estirar o pedículo vascular. Este detalhe operatório foi realizado cuidadosamente, evitando lesar a retinácula posterior. Através da manobra de rotação externa do membro operado, o esporão ósseo posterior pode ser ressecado, de modo que, ao reduzirmos a cabeça, a retinácula não sofra compressão mecânica.
Quanto à extensão do colo ressecado, o procedimento foi realizado de forma a permitir encurtamento real do mesmo, no sentido de, após a redução, evitar aumento de pressão entre as cartilagens do fêmur e do acetábulo. Sabe-se que estas estruturas, quando submetidas a pressões acentuadas, provavelmente poderão evoluir para condrólise. Observa-se que existe antes da osteotomia um encurtamento do conjunto cabeça/colo, que deverá ser mantido, através da ressecção, com o intuito de evitar as sobrepressões articulares, assim como o estiramento do pedículo vascular posterior.
Após a osteotomia e a redução sem fixação de epífise, foram realizadas manobras de rotação interna e externa do membro, para observar a existência de pressões da cabeça femoral no acetábulo. O objetivo foi verificar o movimento da cabeça em relação ao colo, devendo a mesma permanecer em repouso, não acompanhando o movimento do colo do fêmur.
A fixação foi realizada com o perfurador em baixa rotação. No momento desse procedimento, o auxiliar pressiona sobre a região do grande trocanter, com o objetivo de impactar o colo com a epífise; fragmentos ósseos foram colocados no local da osteotomia.
Não utilizamos nenhum tipo de contenção externa ou tração; fisioterapia precoce foi instituída e, quando observamos sinais radiológicos de consolidação óssea, a carga com apoio foi iniciada, geralmente entre três e quatro meses.
Nosso seguimento médio foi de 28 meses, no máximo 47 e no mínimo 15 meses, com resultados excelentes em três pacientes, bons em três e maus em dois. Os critérios de avaliação foram clínicos e radiológicos, conforme estabelecidos por Heyman & Herndon (8) .
Os três casos considerados excelentes não apresentavam nenhuma alteração radiológica, exceto encurtamento do colo (casos 4, 6 e 8). Os três bons resultados foram assim classificados por apresentarem discreta limitação na rotação interna e pequenas irregularidades na interlinha articular e na forma da cabeça (casos 2, 3 e 6). Os dois maus resultados evoluíram com alterações radiológicas progressivas, compatíveis com necrose avascular (casos 1 e 5). O caso 1 apresentou, no pósoperatório imediato, a soltura da fixação no local da osteotomia. Quanto ao caso 5, não constatamos qualquer intercorrência que levasse ao mau resultado (fig. 4).
Quando comparados nossos resultados com os da literatura nacional e internacional (2,4,6,12,14) , observamos grande discordância em relação à percentagem de condrólise e necrose avascular (tabela 4).
Considerando que a osteotomia do colo femoral estaria indicada no tratamento das epifisiólises graves, pode-se ter excelentes resultados, quando não houver necrose avascular ou condrólise. Entretanto, se estas complicações aparecerem em decorrência do ato operatório ou de condições patológicas preexistentes, os resultados serão desastrosos.
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4. Fish, J.B.: Cuneiform osteotomy of the femoral neck in the treatment of slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am]66: 1153-1168, 1984.
5. Fish, J.B.: Cuneiform osteotomy of the femoral neck in the treatment of slipped femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am]76: 46-59, 1994.
6. Gage ,J.R.,Sundberg,M.D.,Nolan,D.R.,Sletten,R.G. & Winter, R.B.: Complications after cuneiform osteotomy for moderately or severely slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am]60: 157-165, 1978.
7. Hall,J.E.: The results of treatment of slipped femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Br]39: 659-673, 1957.
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