No passado, a amputação era uma das únicas formas de tratamento dos tumores de células gigantes (TGC) localizados nos ossos longos dos membros. Em 1912, Joseph Bloodgood (1) , contrariando essa rotina. propôs a curetagem das lesões e auto-enxertia, o que se constituiu numa nova opção de tratamento, embora com o passar dos tempos aparecessem vários trabalhos relatando altas taxas de recidiva (2,3,6,17) . Em 1983, Enneking (6) associou esses resultados à inclusão nas séries de casos com tumores ativos e altamente agressivos.
Na tentativa de diminuir as recidivas, surgiram outras técnicas coadjuvantes de tratamento, destacando-se entre elas: a cauterização elétrica, a cauterização térmica utilizando polimetilmetacrilato, química com fenol e álcool e a crioterapia com nitrogênio líquido (4) . Embora os resultados melhorassem, o problema das lesões ativas e agressivas não foi completamente solucionado.
As indicações atualmente para esses casos podem incluir três alternativas de escolha: 1 ) amputação proximal à lesão; 2) ressecção em bloco, com reconstrução através de endopróteses não convencionais; 3) ressecção em bloco, com reconstrução biológica usando enxerto (autólogos e/ou homólogos) ou transporte ósseo.
Em relação a reconstrução dos defeitos ósseos pós-ressecção tumoral, a metodologia de osteossíntese percutânea transóssea desenvolvida por Ilizarov (10) , em 1952, vem demonstrando grande eficácia, tendo em vista a possibilidade da formação do regenerado ósseo por distração gradual na região da corticotomia óssea, enquanto o fragmento, permanecendo viável, é transportado até a zona de consolidação com a outra extremidade do osso. Além dessa vantagem biológica, a possibilidade de deambulação precoce pelo paciente tornou o método valioso recurso terapêutico nesses casos.
O objetivo deste trabalho foi avaliar os resultados obtidos com essa metodologia no tratamento dos pacientes portadores de tumores de células gigantes no fêmur e na tíbia, no estágio B-3, em que foi realizada a ressecção em bloco do tumor e transporte ósseo visando artrodese das articulações comprometidas.
METODOLOGIA
Sujeitos da pesquisa - Entre os nove pacientes encaminhados ao nosso serviço, no período de abril de 1991 a agosto de 1994, cinco concluíram o tratamento, sendo três do sexo masculino e dois do feminino, com idade média de 34,8 anos. Em três casos, o tumor localizava-se no fêmur distal, o restante na tíbia, sendo um proximal e outro distal. O tempo decorrido entre o surgimento dos primeiros sintomas, como dor e aumento de volume no local, e o diagnóstico foi de oito meses, justificando a extensão e a gravidade (estágio B-3) dos casos aqui considerados.
Material - A metodologia de Ilizarov baseia-se no emprego de anéis com diferentes diâmetros (entre 100 e 240mm) que são solidarizados entre si por barras, formando um fixador externo (exoesqueleto). Fios de Kirschner com 1,5 e 1,8mm de diâmetro, tensionados e fixados aos anéis, ao transfixarem tecidos moles e o osso, permitem osteossíntese elástica capaz de oferecer suficiente estabilidade aos fragmentos ósseos durante a deambulação do paciente. A utilização de peças adicionais, como pistões, dobradiças, morcetos, etc., permite modificações na arquitetura da montagem quando há necessidade de correções na orientação dos fragmentos ósseos.
Método - Inicialmente, os pacientes foram submetidos a avaliações clínica e radiológica (raio X nas incidências ânteroposterior e perfil) (figs. la e 1b), seguidas de cintilografia óssea com Tc 99 . Logo após, foi feita biópsia incisional, tendo-se o cuidado para que a incisão ficasse na projeção da linha do acesso à cirurgia definitiva.
Os resultados permitiram o estadiamento segundo os critérios de Enneking (7,9) , seguindo a padronização da International Society on Limb Salvage (ISOLS). Todos os pacientes estavam no estágio B-3.
Quanto ao procedimento cirúrgico, inicialmente foi realizada montagem parcial do aparelho proximal e distal à lesão, seguida de ressecção em bloco do tumor, com margens de segurança determinadas macroscópica e radiologicamente, tanto no osso quanto nas partes moles, posteriormente confirmadas pelo exame histológico da peça cirúrgica.
O fragmento a ser transportado era transfixado por um ou dois fios de Kirschner, sendo realizada após corticotomia atraumática aproximadamente a 5cm da borda da ressecção óssea; os fios de Kirschner eram fixados a um anel dito de "transporte", cuja mobilização ocorreu a partir do quinto dia de pós-operatório, em ritmo de 0.25mm a cada seis horas (fig. 2) (11,18) .
Nos casos de ressecção distal do fêmur, um fio de Kirschner passando pela patela evitava a invaginação dos tecidos, o que dificultava a migração do fragmento ósseo transportado. Na tíbia proximal, o tendão patelar foi reparado com fio de aço e fixado externamente ao aparelho com a mesma finalidade. Apesar desses detalhes técnicos, em dois casos (fêmur e tíbia) houve necessidade de revisão cirúrgica para correção dessas invaginações da pele que impedem o perfeito contato dos ossos, ao nível da zona de artrodese (fig. 3). Finalmente, após o fechamento dos planos anatômicos, os componentes proximal e distal do aparelho eram solidarizados formando uma só estrutura.
À exceção do paciente com TCG na tíbia distal, cuja montagem incluía a perna e o pé, nos demais o aparelho estendia-se da região proximal da coxa até o tornozelo, permitindo boa estabilidade para a deambulação, que se iniciava precocemente no quinto dia de pós-operatório.
Após a alta, os pacientes eram acompanhados clínica e radiologicamente no ambulatório de fixadores de Ilizarov, no Serviço de Traumato-Ortopedia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
RESULTADOS
Em todos os cinco casos, a reconstrução do defeito ósseo foi obtida pela formação de tecido ósseo regenerado, com 14cm em média, correspondendo à criação de nova massa óssea equivalente a 33,4% do comprimento do osso, variando de 21,2% a 35%. Em nenhum dos casos foi realizado enxerto ósseo para cobertura de falha óssea. A união do fragmento transportado à outra extremidade óssea foi satisfatória, devido a compressão local dos focos pela montagem, ao final do tratamento. O tempo médio com o aparelho foi de 23,86 meses, incluindo 11,93 meses de transporte do fragmento ósseo. Todos os pacientes, em algum momento, queixaram-se de desconforto associado à configuração e/ou peso do aparelho, principalmente durante a deambulação, obrigando-os a usar muletas. As infecções superficiais na emergência dos fios foram tratadas com medidas locais, não necessitando do uso de antibióticos.
A discrepância observada nos cinco casos ocorreu em parte devido a maior preocupação pela cura e preservação do membro do que pelo aspecto funcional. Atualmente, nos casos em acompanhamento. o comprimento do membro operado é mantido independente da extensão da ressecção realizada, evitando nova intervenção cirúrgica para equalização dos membros inferiores.
Os resultados funcionais foram bons em todos os casos, de acordo com os critérios da MSTS (Musculoskeletal Tumoral Society (8) ), em que são analisados dor, função, aceitação funcional do paciente, suporte externo, capacidade e tipo de marcha; tambem não ocorreram até o momento pseudartrose, fraturas, lesões vasculonervosas, recidiva no local do tumor ou doença metastática.
DISCUSSÃO
Os tumores de células gigantes são lesões ósseas benignas, porém de comportamento agressivo e até maligno quando não tratados a tempo. O tratamento e cirúrgico e na escolha da melhor técnica faz-se necessário cuidadoso estadiamento da lesão, evitando a recidiva, preservando o membro e mantendo sua função.
Apesar do estadiamento, Eckhardt & Grogan (4) referem altos índices de recidiva variando entre 40% e 60%. Campanacci & col. (2) também relatam recorrências no tratamento dos tumores de células gigantes agressivos em 58% dos casos, quando é feita só a curetagem, e 13%, quando realizada ressecção em bloco do tumor. Da mesma forma, Sung & col. (17) referem Índices de 41% e 7,1%, respectivamente. Parrish observou altas taxas de complicações em 14 pacientes com tumores de células gigantes tratados com ressecção em bloco e reconstrução com auto-enxertia. Posteriormente, Mankin & col. (13) relataram 60% de complicações com o uso dessa técnica, demonstrando que a maioria aconteceu dentro dos dois primeiros anos e sem evidências de rejeição imunológica. Estudando o emprego de endopróteses não convencionais, após ressecção em bloco de lesões tumorais da tíbia proximal, Pires de Camargo & col. (15) obtiveram bons resultados em oito casos de tumores de células gigantes, com seguimento de 15 anos.
Embora seja técnica diferente das anteriormente descritas, a utilização da metodologia de Ilizarov após ressecção tumoral, visando a correção da falha óssea pelo transporte do fragmento ósseo seguida de artrodese, e técnica ainda pouco difundida. Diferentemente deste trabalho, que aborda o tratamento de cinco casos de tumores de células gigantes agressivos, as poucas publicações a respeito referem-se a relato de caso, conforme demonstram Engelhardt & Morant (5) , num sarcoma de Ewing na tíbia distal, e Rotbande & col. (16) , em um fibroma condromixóide de tíbia proximal.
Em relação aos resultados, a ressecção em bloco, o transporte e a artrodese obtida por essa metodologia permitem solução biológica definitiva para esses casos, dispensando o uso de enxertos ou de próteses não convencionais. Além dessas vantagens, a possibilidade de o paciente deambular enquanto realiza seu transporte ósseo confere à técnica boa opção de tratamento quando o aparelho locomotor e acometido por essas graves lesões.
CONCLUSÃO
O transporte ósseo associado a artrodese pelo método de Ilizarov constitui-se em boa alternativa de tratamento para os casos de ressecção óssea por tumores de células gigantes ativos e agressivos, evitando o emprego de enxerto ósseo ou próteses não convencionais.
2. Campanacci, M., Giunti, A. & Olmi, R.: Giant-cell tumours of bone. A study of 209 cases with long term follow up in 130. Ital J Orthop Traumatol 1: 249, 1975.
3. Dahlin, D.C., Crupps, R.E. & Johnson, E.W.: Giant-cell tumor: a study of 195 cases. Cancer 25: 1061, 1970.
4. Eckhardt, J.J. & Grogan, T.J.: Giant-cell tumor of bone. Clin Orthop 204: 45-58, 1986.
5. Engelhardt, P. & Morant, R.: Resection arthrodesis of the proximal ankle joint Ewing's sarcoma. Maintenance of leg length using distraction osteogenesis. Orthop 22: 186-188, 1993.
6. Enneking, W.F.: Musculoskeletal tumor surgery, New York, Churchill Livingstone, 1983.
7. Enneking, W.F.: A system of staging musculoskeletal neoplasms. Clin Orthop 204: 9-24, 1986.
8. Enneking, W. F., Dunham, W., Gebhardt, M.C., Malawar, M. & Pritchard, D.J.: A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop 286: 241-246, 1993.
9. Enneking, W.F., Spanier, S.S. & Goodman, M.A.: A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop 153: 106-120, 1980.
10. Ilizarov, G.A.: Osteosintesis. Técnica de Ilizarov, Madrid, Norma, 1990. 469p.
11. Ilizarov, G.A.: Clinical application of the tension stress effect for limb lengthening. Clin Orthop 250: 8, 1990.
12. Johnston, J.: Giant-cell tumor of bone: the role of giant cell tumor in orthopaedic pathology. Orthop Clin North Am 8: 751, 1977.
13. Mankin, J., Fogelson, F.S., Thrasher, A.Z. & Jaffer, F.: Massive resection and allograft transplantation in the treatment of malignant bone tumors. N Engl J Med 294: 1247,1976.
14. Parrish, F.F.: Treatment of bone tumors by total excision and replacement with massive autologous and homologous grafts J Bone Joint Surg [Am] 48:968, 1966.
15. Pires de Camargo. O,. Croci. A.T.. Oliveira. N.R.B. & Campos F°, R: Endoprótese parcial proximal da tíbia (25 casos - 1975/1991 ). Rev Bras Ortop 27: 819-821, 1992.
16. Rotbande, I., Furtado, C. & Giesta. C.: Fibroma condromixóide da tíbia - Ressecção e transporte ósseo. XXYII Congr Bras. de Ortop. e Traumatol., XIV Congr. Latino-Am. de Ortop. e Traumatol. e II Congr. Pan-Am. de Traumatol., 5-10 de agosto de 1990, RJ.
17. Sung, H.W., Kuo, D. P., Shu, W.P., Chia. Y.B.. Liu, C.C. & Li, S.M.: Giant-cell tumor of bone: analysis of two hundred and eight cases in Chinese patients. J Bone Joint Surg [Am] 64: 755, 1982.
18. White, S.H. & Kenwright, J., The importance of delay in distraction of osteotomies. Orthop Clin North Am 22: 569-579, 1991.
