Na retrospectiva histórica da ortopedia, observa-se evolução importante no tratamento das fraturas a partir da década de trinta, com o interesse crescente no desenvolvimento e padronização dos metais biocompatíveis por Venable & col., em 1939 (27) , e ao aperfeiçoamento dos implantes cirúrgicos em grande parte devido à Associação Suíça para o Estudo da Osteossíntese (AO). O que, associado a melhor controle da infecção operatória, criou grande estímulo nos ortopedistas para utilização cada vez maior da osteossíntese como método de tratamento das fraturas.
Sabendo-se que o principal objetivo no tratamento das fraturas é a consolidação e completa recuperação funcional do membro, novos estudos foram efetuados para avaliar as implicações do contato osso-metal e sua influência no processo de regeneração celular.
Lambotte, em 1913 (11) , Lane, em 1914 (12) , e Hey Groves, em 1916 (9) , atribuíram a má técnica cirúrgica como sendo causa da constante reabsorção óssea por contaminação; já Menegaux & col., em 1934 (15) , relacionavam essa reabsorção com o efeito de eletrólise, afirmando que fluidos salinos e ácidos orgânicos agiriam como eletrólitos e, transferidos de um pólo a outro do metal, provocariam corrosão da placa e reabsorção da massa óssea adjacente. A presença de correntes elétricas no implante metálico foi observada por Orsos, em 1925 (20) , podendo levar a osteopenia por eletrólise, principalmente quando se utilizava material de síntese com diferentes metais em contato.
Em uma osteossíntese, se as forças de tração e compressão não são adequadamente aplicadas ao osso, este se atrofia, levando a retarde de consolidação ou favorecendo a refratura, no futuro (18,19) .
Pilliar & col. (22) encontraram maior porosidade intracortical e reabsorção óssea quando havia maior rigidez na osteossíntese, estabelecendo como fator causal a pressão aumentada da placa sobre o osso com o acréscimo da proteção contra o estresse.
Avaliações biomecânicas sobre as propriedades ósseas são difíceis de serem analisadas em laboratório, com ensaios de compressão axial permitindo obter com relativa precisão algumas características mecânicas, a maioria das quais referentes à zona elástica do osso (4) . Segundo Hattis & col. (7) , a compressão axial feita no metal não altera os resultados da regeneração e metabolismo ósseo.
Estudos experimentais de análise morfológica e quantitativa publicados por Hattis & col. (7) e Moyen & col. (19) demonstraram que existe maior porose óssea quanto mais rígida for a osteossíntese, o que praticamente não ocorre com o uso de placas de maior flexibilidade. Este trabalho é aceito atualmente pela AO, que vem mudando alguns conceitos básicos em relação à osteossíntese, visando cada vez mais estabilização biológica em detrimento da antiga filosofia da ausência de micromovimentos no foco de fratura através de fixação rígida como sendo imprescindível para a consolidação. São criados, então, implantes como a placa em ponte (Müller & Witzel-1984 e Heitemeyer & Hierholzer-1985), a placa em onda (Brunner & Weber-1981) e a placa de titânio de pequeno contato (LCDCP) (13) .
Sabemos que a consolidação é dos mais notáveis processos de reparo do corpo humano, pois dela resulta não somente cicatrização, mas também reconstituição completa do tecido lesado em outro semelhante à sua forma original.
Estudos sobre a formação do calo ósseo mostram algumas divergências entre autores. Para alguns, o hematoma, ao se coagular, participa ativamente nos processos regenerativos (2,17) , teria poder osteogênico (16) , além de servir como ponte biológica (3) . Para outros, o coágulo formar-se-á em torno deste e não no seu interior (6) , bem como não seria necessário à consolidação óssea (24) .
Reconhecendo-se aqui a importância do hematoma fraturário no processo de consolidação das fraturas (6) , a ausência deste, devido a tratamento cirúrgico, fratura aberta ou anticoagulação com uso da heparina, pode acarretar diminuição da produção do calo ósseo, com possível evolução para retarde de consolidação e pseudartrose (23,26) .
Carvalho & col. (5) demonstraram a importância da preservação do periósteo para formação de arranjos na forma de blastoma condróide, rico em fibras oxitalâmicas e elaunínicas, na porção mais interna do calo, como sustentáculo dos tecidos cartilaginoso e ósseo, durante o processo de desenvolvimento do calo ósseo.
Baseados nesses aspectos mecânicos e biológicos do processo de reparo e consolidação das fraturas, durante muito tempo vimo-nos diante de extrema dificuldade para tratamento das fraturas dos ossos longos com grande cominuição, particularmente no fêmur do adulto e principalmente naquelas causadas por projéteis de arma de fogo (PAF) de grande energia, pois a lesão apresentava caráter grave, considerada fratura aberta, e existiria quantidade muito grande de fragmentos parcialmente desvitalizados e algum grau de perda óssea.
O tratamento anteriormente preconizado pela AO, que consistia em redução cirúrgica anatômica, fixação com placa e parafusos e auto-enxertia, freqüentemente evoluía para a não união, já que necessitava de descolamento cirúrgico extenso dos fragmentos, desvitalizando ainda mais uma região já muito comprometida no caráter vascular.
Devido a essa freqüente complicação, novas técnicas e implantes foram sendo utilizados no sentido de respeitar a integridade do hematoma fraturário, empregando para isso implante com melhor biocompatibilidade; é o caso dos fixadores externos rígidos dinamizados (1) e dinâmicos (5) , o interlocking nail(haste intramedular bloqueada) (29) e a placa em ponte (13) .
Apresentamos a seguir nossa casuística no tratamento dessa grave enfermidade pelo método de placa em ponte.
MATERIAL E MÉTODO
No período de janeiro de 1992 a maio de 1994, foram tratados dez pacientes que apresentavam fratura diafisária do fêmur com elevado grau de cominuição, classificados nos tipos IV e V de Winquist & Hansen (32) . Oito pacientes do sexo masculino, dois do feminino; destes, três casos de fratura aberta por PAF. O lado predominante foi o esquerdo, em seis casos. A idade variou de 15 a 47 anos, com média de 31 anos. Já que em nosso serviço não possuíamos na época a placa AO para utilização em ponte (placa com espaço central maciço sem orifícios para o parafuso) (fig. 2), empregamos placa larga DCP 4,5mm, com colocação de no mínimo quatro parafusos corticais acima e abaixo do foco, interessando as duas corticais (30,31) . Em geral, utilizamos placa de dezoito orifícios, variando de acordo com a necessidade.
Técnica- O paciente é colocado em mesa ortopédica em abdução de 0º e rotação neutra; é feita tração longitudinal até que os membros estejam equalizados, observando, com cuidado, o nivelamento das espinhas ilíacas ântero-superiores. Efetua-se a rotina padrão de assepsia e anti-sepsia e colocação dos campos cirúrgicos. A incisão escolhida foi a longitudinal lateral ampla, interessando pele, tecido celular subcutâneo e fáscia lata. Ao visualizar-se o músculo vasto lateral, é feita, então, desinserção na linha áspera na região proximal e distal ao foco, mantendo-se intacta sua inserção em todo o espaço compreendido pela fratura cominutiva, no intuito de preservar ao máximo a vitalidade dos fragmentos. A seguir, a placa é passada cuidadosamente, margeando o foco de fratura por baixo do músculo vasto lateral, e fixada aos fragmentos proximal e distal por meio de pinças ósseas (8) ; neste momento, tem-se o cuidado de corrigir a invariável rotação externa do fragmento proximal, seguindo-se então a colocação dos parafusos. Utilizamos dreno de sucção em todos os pacientes, os quais foram retirados após 18 horas. Nosso período de antibioticoterapia profilática foi de 72 horas, estendendo-se por sete dias nos casos de fraturas abertas, por se tratar de ferida potencialmente contaminada. Utilizamos cefalotina, 1g de 6/6h, por via endovenosa. No caso de fraturas abertas, associamos garamicina, 80mg de 12/12h, por via endovenosa.
Nosso período de antibioticoterapia profilática foi de 72 horas, estendendo-se por sete dias nos casos de fraturas abertas, por se tratar de ferida potencialmente contaminada. Utilizamos cefalotina, 1g de 6/6h, por via endovenosa. No caso de fraturas abertas, associamos garamicina, 80mg de 12/12h, por via endovenosa.
Os pacientes iniciaram fisioterapia já nos primeiros dias de pós-operatório, executando movimentos passivos e posteriormente ativos de flexoextensão do joelho, quadril e tornozelo, com abstinência total de carga no membro até a consolidação radiológica.
RESULTADOS
O protocolo utilizado para avaliação dos resultados foi o seguinte:
Excelente- Fratura consolidada, ausência de dor, mobilidade articular normal, ausência de infecção, retorno a atividades físicas;
Bom- Fratura consolidada, ausência de dor, flexão do joelho maior ou igual a 90º, porém menos que o normal, ausência de infecção, retorno a atividades profissionais não físicas;
Regular- Fratura consolidada, ausência de dor ou dores esporádicas, flexão do joelho menor do que 90º, ausência de infecção, deambulação com apoio de bengala;
Ruim- Fratura não consolidada, dor, rigidez articular, infecção, qualquer um desses fatores associados ou isolados.
Em nossa amostragem casuística, obtivemos resultados excelentes em 40% dos casos, bons em 50% e regular em 10%. O resultado regular deve-se à limitação da flexão do joelho em torno de 30º; este paciente, porém, apresentava fraturas dos ossos da perna ipsilateral, sendo tratado com tutor externo, que dificultou a fisioterapia.
O follow-upmédio foi de 42 semanas e a consolidação óssea radiológica em torno de 28 semanas.
Não registramos casos de infecção nesta amotragem.
DISCUSSÃO
Através da utilização da técnica de placa em ponte com foco fraturário não visualizada, observou-se surpreendente superioridade de excelentes e bons resultados sobre os regulares e ruins. Obtivemos consolidação em todos os casos sem utilização de enxertos ósseo autólogos, como demonstrado por Heitemeyer & Hierholzer, que preconizavam esta técnica em pacientes politraumatizados, fraturas metafisárias e condilares, fraturas abertas e fraturas em crianças (8) .
Wends & col. (31) acreditam, ao contrário de Heitemeyer & Hierholzer (8) , que os auto-enxertos devem ser utilizados sempre que não exista cortical medial satisfatória e jamais utilizam pinças ósseas para fixar primariamente a placa ao fêmur.
Em nossa opinião, a utilização das pinças ósseas é de extrema importância para a correção dos possíveis desvios angulares e principalmente rotacionais e não compromete a vascularização dos fragmentos.
Welz (30) considera a técnica excelente para tratamento das lesões complexas, indicando-a invariavelmente nas fraturas supracondilianas cominutivas do fêmur, utilizando placa angulada AO de 95º.
Müller & Wizel demonstraram a importância do cuidado de não se comprometer a vascularização dos fragmentos para obtenção de resultados satisfatórios (13) .
CONCLUSÃO
Não obstante a apresentação de casuística limitada, acreditamos ser esta técnica de primordial relevância para o tratamento de fraturas com grande cominuição dos fragmentos, por se ter mostrado efetiva, de fácil execução e não se restringir apenas ao fêmur, pois a mesma filosofia pode ser aplicada em qualquer osso longo.
Concluímos ainda que a utilização de enxertia autóloga apenas é necessária em ossos com grande falha óssea na cortical medial, particularmente nas fraturas expostas.
Portanto, é possível obter-se, através do tratamento cirúrgico pela osteossíntese com respeito biológico, resultados superiores àqueles conseguidos com técnicas convencionais de osteossíntese ou tratamentos alternativos com pinos e gesso, como preconizado por Rockwood (25) .
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