No tratamento cirúrgico das desigualdades de comprimento entre os membros inferiores, encontramos duas possíveis abordagens: o membro inferior mais comprido poderá ser encurtado, por ressecção de um segmento ósseo ou pelo bloqueio do crescimento, pelas epifisiodeses; a outra possibilidade é o alongamento ósseo.
Nestes últimos anos, temos tido contato com o problema do tratamento da discrepância de comprimento dos membros inferiores nos pacientes do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Algumas das técnicas de alongamento ósseo descritas na literatura foram utilizadas no DOT, com resultados satisfatórios {18 , 31) . As dificuldades para o alongamento do fêmur, contudo, sempre estiveram relacionadas com o problema da manutenção do alinhamento dos fragmentos ósseos e com a possibilidade de utilização de um aparelho alongador que proporcionasse boa estabilidade a estes fragmentos ósseos em alongamento.
O alongamento ósseo vem sendo testado há quase um século. Codivilla (14) , em 1905, foi o primeiro autor de um alongamento no membro inferior.
Em 1971, o Prof. H. Wagner (35) descreveu seu método de alongamento, idealizando um aparelho alongador para o afastamento lento e progressivo dos fragmentos ósseos, aparelho este que, além de proporcionar boa estabilidade, é leve e compacto e permite a movimentação do paciente durante o procedimento.
Muitos autores relataram os resultados e as complicações observadas com a utilização do método (2,6,7,9,15, 16,20,22,23,32,34,39)
Entretanto, as complicações relacionadas com a consolidação na área do alongamento, como as fraturas ocorridas no osso alongado ou as pseudartroses e perdas da fixação óssea na região, não têm sido devidamente abordadas nos trabalhos publicados.
Assim, nosso objetivo, além de analisar criticamente as indicações, técnicas e complicações em 45 alongamentos do fêmur em 44 pacientes pelo método, no período de fevereiro de 1982 a março de 1990, será também a discussão das complicações em relação à consolidação óssea na área do alongamento.
MATERIAL E MÉTODO
O material deste trabalho é constituído por 44 prontuários com a documentação referente a 45 alongamentos do fêmur pelo método de Wagner, no período de 1982 a 1990). Um paciente foi submetido a dois alongamentos do fêmur.
Estudo do material
Nas tabelas 1 e 2, apresentamos os dados relativos à etiologia da desigualdade de comprimento dos membros inferiores nos 44 pacientes.
A idade pacientes na época do alongamento (1.ª etapa) variou de cinco anos (mínima) a 47 anos (máxima), com a média de 15,08 anos (DP 7,405; EPM 1,103). Em relação ao sexo, 15 pacientes eram do sexo masculino e 29 do feminino.
Na tabela 3, apresentamos a desigualdade de comprimento entre os membros inferiores nos 44 pacientes (um paciente submetido a dois alongamentos).
Técnica cirúrgica
O protocolo de alongamento ósseo pelo método de Wagner envolve cinco fases e três operações, a saber: 1) colocação do aparelho alongador e osteotomia; 2) alongamento progressivo, lento e gradativo; 3) osteossíntese com placa metálica e parafusos, com adição de enxerto ósseo autólogo ao foco de alongamento; 4) consolidação óssea no osso neoformado e enxertado na zona do alongamento; 5) retirada do material de síntese.
O alongamento do fêmur foi indicado nos casos em que a desigualdade de comprimento, graças a este osso, era igual ou maior que 3,0cm. A técnica cirúrgica utilizada é aquela descrita por Wagner, com exceção de um paciente, no qual a segunda etapa do alongamento (osteossíntese com placa e colocação de enxerto ósseo) não foi realizada. A média de alongamento é de cerca de 1,5 a 2,0mm por dia, com cerca de 1,0cm por semana. O ritmo é fracionado em quatro vezes por dia, ou seja, cerca de 1/4 de mm por vez. É o próprio paciente quem comanda o alongamento.
Uma vez obtido o alongamento desejado, ou possível, é realizada a segunda etapa do alongamento, que consiste na fixação óssea com uma placa metálica e parafusos e adição de enxerto ósseo autólogo no espaço entre os fragmentos. Esta operação é feita com o aparelho alongador ainda adaptado ao paciente.
Pós-operatório -O paciente é mantido em regime ambulatorial, podendo andar com o auxílio de um par de muletas axilares com carga parcial do membro operado após a primeira etapa; radiografias do fêmur são realizadas a cada 15 dias, para o acompanhamento da evolução do alongamento e do alinhamento ósseo.
Após a segunda etapa do alongamento, como a fixação obtida geralmente é estável, não é necessário o uso de aparelho gessado neste pós-operatório e o paciente inicia marcha assistida por muletas no 3º ou 4º dia após a operação. Exercícios ativos e passivos do membro operado são iniciados ao final da 1ª semana. As muletas são usadas durante três a quatro meses, na dependência da evolução da consolidação do alongamento.
RESULTADOS
A análise dos resultados foi feita após um seguimento que variou de quatro a 93 meses, com a média de 41 meses e cinco dias.
O alongamento ósseo obtido nesta série de pacientes estudados variou de um mínimo de 1,0cm a um máximo de 12,5cm, com média de 4,622cm (DP = 2,05; VAR= 4,2177; EPM = 0,30). Na figura 1, é apresentada a representação gráfica da comparação entre a diferença de comprimento e o alongamento ósseo obtido.
Na tabela 4, mostramos o resultado da análise do alongamento ósseo (cm) obtido e a etiologia da desigualdade.
Nas tabelas 5 e 6, são mostrados os resultados da avaliação do tempo de consolidação, em meses, da área do fêmur alongado no grupo de pacientes em função da idade (em anos) dos mesmos.
Nas tabelas 7 e 8, são mostrados os resultados da avaliação do tempo de consolidação, em meses, da área do fêmur alongado no grupo de pacientes em função do alongamento obtido, em cm.
COMPLICAÇÕES
Na tabela 9, são mostradas as complicações observadas nos 45 alongamentos do fêmur estudados.
Na tabela 10, são mostrados os dados dos pacientes que apresentaram eomplicações em relação à consolidação na área do alongamento, ou seja, fraturas, pseudartroses ou ruptura do material de síntese usado na segunda etapa do alongamento do fêmur. Foram nove pacientes, sendo que em um deles ocorreram as três complicações. A fraturas ocorreram em quatro pacientes na série de 45 alongamentos (44 pacientes).
DISCUSSÃO
Historicamente, o primeiro alongamento ósseo foi realizado por Codivilla (14) , em 1905, e o desenvolvimento das técnicas de alongamento foi sempre marcado por avanços tecnológicos no sentido da diminuição do grau de complicaçõesinerentes aos diversos métodos.
Entretanto, a idéia básica de realizar tração externa ao membro no qual é feita uma osteotomia cirúrgica não sofreu grande mudança nos ultimos 80 anos.
Concordamos com Putti ( 29 ), quando este autor afirma que somente as desigualdades de comprimento dos membros inferiores, quer de origem congênita, quer adquiridas, com valor superior a 3 ,0cm merecem atenção no sentido de indicarmos um procedimento de alongamento ósseo. As dismetrias de valor abaixo do referido são muito bem tratadas com a compensação do encurtamento no calçado do paciente.
Felizmente, a maior parte das desigualdades dos membros inferiores é de caráter leve, não progressivo e que não necessita tratamento, embora possam ser freqüentemente observadas na prática clínica diária.
Quanto à etiologia, os pacientes são agrupados em congênita ou adquirida. Os 42% de etiologia congênita e 57% de adquirida na presente casuística não diferem da proporção relatada na literatura (9,12,13,16,24,30,32) .
A idade dos nossos pacientes variou de cinco a 47 anos, com a média de 15,08 anos, o que não difere do referido na literatura (1,2,5,7,9,24,25,28,30,52) .
Concordamos com Malhis & Bowen (24) , em que a idade ideal para o alongamento ósseo é de, pelo menos, nove anos, pois é a partir dessa idade que o paciente tem entendimento adequado da cirurgia e poderá, assim, cooperar com o médico para a obtenção de um resultado melhor.
Em nossa casuística, o alongamento médio obtido foi de 4,62cm, variando de zero a um máximo de 12,5cm. Esses valores estão de acordo com dados da literatura (8,10-12,20,22,26-28,37) , porém essa média é menor que a referida com a utilização do método de Ilizarov para alongamento femoral, como relata Paley (26) .
Recomendamos a realização da osteotomia da forma menos traumática possível, para a obtenção de um osso regenerado na zona de alongamento da melhor qualidade possível. Concordamos com Paley (26) e DePablos & Cañadell (17) , em que o fixador/alongador de Wagner, usado com os princípios biológicos descritos recentemente para os alongamentos ósseos, é uma boa alternativa por suas qualidades biomecânicas.
Alongadores como os idealizados por Wagner (35-37) e usados no presente trabalho, ou seja, monolaterais e não transfixantes, têm a vantagem da relativa facilidade de aplicação e controle pós-operatório. O fato de usar pinos tipo Schanz, não transfixantes, faz com que o paciente tolere melhor o aparelho alongador aplicado ao seu membro inferior.
A luz dos conhecimentos atuais sobre alongamento ósseo, podemos afirmar que não existe grande diferença ou discussão em relação ao fixador/alongador recomendado e, sim, em relação aos conceitos fundamentais e básicos, tais como indicação do alongamento ósseo, velocidade e ritmo do mesmo e tipo de osteotomia empregada.
Verificamos um total de 26 complicações em 21 casos, o que corresponde a 46,66%.
Em alguns casos, foi observada mais de uma complicação e em 24 casos não ocorreram complicações. Nossa série, quando comparada a outras apresentadas na literatura, demonstra percentagem semelhante de complicações referentes ao método propriamente dito.
As infecções ocorridas em nossa série foram todas curadas sem deixar seqüelas. A infecção profunda que ocorreu no caso 36 após a segunda etapa do alongamento, evoluiu para a cura após a remoção do material de síntese. Mas, no caso 12, o alongamento foi interrompido pela ocorrência de infecção profunda ainda na primeira etapa do processo, o que nos obrigou a retirar o aparelho alongador e os pinos tipo Schanz.
Concordamos com DePablos & Cañadell (17) , em que a freqüência maior de infecção ocorre nos locais de emergência dos pinos tipo Schanz ou em seu trajeto, na primeira etapa do alongamento. Porém, se este tipo de infecção for detectado precocemente, geralmente ocorrerá uma resposta favorável à antibioticoterapia adequada e ao repouso, ou seja, o ritmo de alongamento é diminuído ou mesmo interrompido até que as condições melhorem.
Nossa opinião coincide com a de DePablos & Cañadell (17) , em que os problemas e complicações relacionados com a consolidação são relativamente comuns e os mais sérios. Podemos, então, observar retardos na consolidação, pseudartroses e fraturas na área do osso alongado e, também, rupturas do material de síntese utilizado.
Em 11 dos nossos 45 casos (24,4%, tabela 10), observamos complicações na consolidação óssea da área do alongamento, concordando com as observações de Wagner (38) e Pouliquen & col. (28) .
A maneira adequada de diminuir a possibilidade de ocorrerem problemas relacionados com a consolidação é a observância rigorosa da seqüência de eventos durante o alongamento. Assim, o ritmo de três a quatro vezes por dia deve ser mantido, bem como não deverá ser ultrapassado o valor de 1,0 a 1,5mm por dia de alongamento. Esta observação coincide com os resultados experimentais de llizarov (21) e de Aronson & col. (3) .
Observamos fratura no fêmur alongado em quatro casos. O tratamento empregado para a correção desta complicação foi a substituição do material de síntese por osteossíntese com haste intramedular, de acordo com o que é preconizado por Valdiserri (32) . Em todos os quatro casos, observamos a consolidação final, com bom resultado, sem comprometer o alongamento. Armour & Scott (2) , Bjerkreim & Hellum (7) , Carlioz & col. (9) , Dal Monte & col. (16) , Jensen (22) , Volpon & Janowski (34) e Wagner (39) também relatam fraturas, chamando a atenção para esta complicação.
Concordamos com DePablos & Cañadell (17) quando afirmam que a qualidade mais importante para o médico que acompanha o alongamento ósseo é a capacidade de reconhecer determinados momentos em que este alongamemo deva ser interrompido, pela ocorrência de problemas, principalmente aqueles relacionados com a neoformação óssea, podendo, ou não, o alongamento ser recomeçado desde que o referido problema seja solucionado.
Não achamos que o tratamento das desigualdades decrescimento nos membros inferiores pelo alongamento ósseo esteja definido, mas o método de Wagner, desde que cuidadosamente empregado, pode proporcionar bons resultados.
Para realizar um alongamento femoral, devemos respeitar alguns princípios básicos: usar um alongador-fixador externo estável; muita precisão no que diz respeito ao ritmo e à velocidade do alongamento; e muita atenção à função do membro operado.
Lembramos que o alongamento femoral é o que pode estar mais sujeito às complicações.
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