tas na literatura foram utilizadas no Departamento de Ortopedia e Traumatologia (DOT) do Hospital das Clínicas da FMUSP, com resultados satisfatórios (6-8,11) .
As dificuldades inerentes aos alongamentos ósseos sempre estiveram relacionadas com o problema da manutenção do alinhamento dos fragmentos ósseos e com a possibilidade de utilização de um aparelho alongador que proporcionasse estabilidade mecânica suficiente a estes fragmentos ósseos em alongamento.
A partir de 1986, passamos a estudar e a empregar o método de Ilizarov (2,9,10) em Ortopedia e Traumatologia. O grande mérito desta metodologia e a utilização do fixador externo circular, que realmente oferece estabiIidade mecânica suficiente, permitindo a função do membro operado.
Neste trabalho, apresentamos os resultados do alongamento da tíbia pelo método de Ilizarov em 13 pacientes (com o total de 14 alongamentos) operados no DOT no período de setembro de 1988 a março de 1991, objetivando analisar as indicações, os resultados e as complicações observadas com o método.
CASUÍSTICA
Na tabela 1 estão relacionados os casos em ordem cronológica da cirurgia, constando da mesma o número de ordem, a idade por ocasião da cirurgia, o sexo do paciente, o diagnóstico e a diferença de comprimento inicial.
MÉTODO
Descrição do método de alongamento da tíbia - O protocolo de alongamento da tíbia pelo método de Ilizarov envolve três fases e uma só operação, a saber: 1) colocação do aparelho alongador - fixador externo circular e corticotomia; 2) alongamento progressivo lento e gradativo; 3) retirada do fixador externo após a consolidação do segmento ósseo alongado.
Técnica cirúrgica - A montagem padrão para o alongamento da tíbia, segundo Catagni & Villa (2) , consiste na aplicação de três anéis, sendo dois na região proximal da perna e o outro na região metafisária distal. Na metáfise proximal, entre os dois anéis superiores, é efetuada a corticotomia. Entre cada conjunto de dois anéis são adaptadas pelo menos três hastes longitudinais rosqueadas. A osteotomia da fíbula pode ser realizada na região distal da perna. Nas figs. 1 e 2, apresentamos dois tipos alternativos de montagens básicas para o alongamento.
Desnecessário lembrar a importância do conhecimento da anatomia seccional da perna para a passagem segura dos fios de transfixação óssea tipo Kirschnner. O primeiro fio do par proximal é colocado na cabeça da fíbula, em direção oblíqua látero-medial e de trás para frente, saindo na face ântero-medial da tíbia; este fio fixa os dois ossos. O segundo fio neste par é colocado no sentido oblíquo látero-medial e da frente para trás, fixando apenas a tíbia, (cerca de dois dedos transversos da crista tibial); este fio sai na região posterior da perna. No conjunto de fios do anel distal, um deles deve fixar os dois ossos, tíbia e fíbula. Não esquecer da tensão necessária nos fios de transfixação.
Ritmo do alongamento - O alongamento ósseo será iniciado alguns dias após a operação; cerca de três a cinco dias nas crianças e sete a dez dias nos adultos. O alongamento deve ser efetuado no ritmo de 1,0mm ao dia, fracionado em quatro vezes, de seis em seis horas. O próprio paciente, ou alguém de sua família, deverá ser instruído a respeito da forma de manipular o alongador.
Controle ambulatorial - O paciente retorna semanalmente ao ambulatório, quando verificamos as condições do alongamento. Radiografias para controle são realizadas a cada 15 dias, geralmente.
RESULTADOS
A análise dos resultados foi realizada após seguimento que variou de 94 a 386 dias de pós-operatório, com média de 184. Na tabela 6 são mostrados os resultados.
Como vemos, excluindo o caso 8, o alongamento obtido variou de 3,0cm a 7,5cm, com média de 4,54 ± 1,864. O tempo de consolidação do alongamento foi em média de 184 ± 79,043 dias. O índice de alongamento (10) , que corresponde ao total de meses de tratamento dividido pelo total em cm do alongamento, foi de 1,35 meses/cm em nossa série de pacientes.
Na fig. 3, mostramos a representação gráfica da comparação entre a diferença de comprimento entre os membros inferiores e o alongamento obtido.
Complicações
Sete complicações ocorreram em quatro pacientes (30,7%); foram as seguintes: l)corticotomia incompleta - ocorreu nos pacientes 2, 3 e 4; 2) deformidade em flexão do joelho com subluxação - pacientes 2, 3 e 4; 3) parestesia do nervo ciático poplíteo externo - no paciente 8.
Em nove pacientes, não foram observadas complicações.
DISCUSSÃO
Atualmente, os alongamentos ósseos são realizados pelo afastamento lento e progressivo dos fragmentos ósseos com a utilização de fixadores externos (1,2,8-11) . O fixador externo circular idealizado por Ilizarov (9) tem a grande vantagem da fixação óssea ser dinâmica e elástica, com boa estabilidade, favoravel à osteogênese, e, ao mesmo tempo, permitindo correções de possíveis deformidades axiais ou rotacionais. Outro aspecto importante é a possibilidade de o paciente efetuar a carga corporal total já no período pós-operatório imediato.
Entre os inconvenientes da utilização do método de Ilizarov, podemos relacionar a dificuldade de colocação e montagem do fixador externo circular e o acompanhamento ambulatorial pós-operatório (2,5) .]
Na bibliografia atual, não existe método para alongamento ósseo que seja isento de complicações (1,3,5-8,10,11) . Entretanto, as complicações observadas nos tratamentos não dependem do fixador externo empregado e, sim, da etiologia da desigualdade de comprimento, da idade do paciente, do tamanho do alongamento, de possíveis lesões associadas e, muito importante, da indicação para o procedimento e da experiência da equipe médica com os procedimentos e técnicas para os alongamentos.
Na série de pacientes apresentada neste trabalho, foram observadas complicações em quatro, sendo que três pacientes apresentaram mais de uma complicação. A corticotomia incompleta verificada em três procedimentos é uma complicação freqüentemente relatada, principalmente nos casos iniciais, em que as equipes operatórias ainda não estejam completamente familiarizadas com a sua realização. É de fácil correção, sendo necessária a revisão da osteotomia, com o inconveniente de o paciente ser novamente levado à mesa de operações.
Complicação muito mais séria e a restrição ou bloqueio de movimentos de articulações adjacentes á área do alongamento ósseo, como foi observada nos três pacientes desta nossa série, inclusive ocorrendo deformidades na articulação comprometida. Na evolução de quase todos os alongamentos, poderá ser observada uma restrição de movimentos articulares, mas de caráter transitório. O médico deverá estar atento para esta possibilidade e adotar as medidas corretivas no momento oportuno. Em alguns casos, esta diminuição dos movimentos é corrigida satisfatoriamente com fisioterapia e exercícios para a articulação atingida. O ritmo do alongamento deverá ser diminuido, ou estacionado, até que o paciente recupere a normalidade da movimentação articular. Também poderá ser utilizada a tração noturna no membro operado para a correção da deformidade. Entretanto, em alguns casos somos obrigados a lançar mão de correção operatória, como ocorreu em dois dos nossos pacientes, com deformidade em flexão do joelho, em que realizamos o alongamento dos músculos flexores durante a evolução do tratamento ainda com o fixador externo adaptado ao membro inferior e com o alongamento ósseo em progressão.
2. Catagni, M.A. & Villa, A.: Allungamento di gamba secondo la metodica di G.A. Ilizarov.Milano, Medi Surgical Video, 1988.
3. Caton, J.: Leg lengthening with the llizaror technique: analysis and results of a multicenter study. Rev Chir Orthop 73 (Suppl. 2): 32-34, 1987.
4. Dalmonte, A. & Donzelli, O.: Comparison of different methods of leg lengthening. J Pediatr Orthop 8: 62-64, 1990.
5. De Pablos, J. & Cañadell, J.:Methods of bone lengthening and their applications. Pamplona, Servicio de Publicaciones de la Universidad de Navarra, 1990.
6. Fazzi, A.: Alongamento com fixação imediata da tíbia no tratamento da desigualdade de comprimento dos membros inferiores. Tese Livre-doc., Fac. de Med. da Univ. de São Paulo, São Paulo, 1970.
7. Guarniero, R. & Barros F°, T.E.P.: Femoral lengthening by the Wagner method.Clin Orthop250: 154-159, 1990.
8. Guarniero, R.: Alongamento do fêmur pelo método de Wagner. Estudo baseado em 45 casos. Tese Livre-doc., Fac. de Med. da Univ. de São Paulo, São Paulo, 1990.
9. Ilizarov, G.A.: The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part II - The influence of the rate and frequency of distraction. Clin Orthop235: 263-285, 1989.
10. Paley, D.: Current techniques of limb lengthening. J Pediatr Orthop 8: 73-92, 1988.
11. Rossi, J.D.M.B.A., Guarniero, R. & Pecora, J.R.: Estudo da perda do alongamento da tíbia pelo método de Anderson. Rev Hosp Clín Fac Med São Paulo41: 158-160, 1986.
