O estreitamento sintomático do espaço distal em uma criança febril e com velocidade de hemossedimentação aumentada compõe a tríade sintomatológica clássica da discite embora nem sempre a febre seja observada. A maioria dos estudos afirma como etiologia mais provável da discite uma infecção bacteriana hematogênica (2-7) . A discite pode, entretanto, variar de uma inflamação benigna até uma infecção piogênica franca do espaço distal (4,6,8,10) . A maior incidência de discite na criança esta relacionada com a existência de canais vasculares na região cartilaginosa do espaço distal, proporcionando um conduto vascular para a propagação hematogênica do agente etiológico contaminante. A suposta infecção hematogênica teria pequeno efeito no espaço distal relativamente avascular do adulto normalmente desenvolvido (2,10) .
CASUÍSTICA
Foram estudados 12 pacientes na faixa etária entre 11 meses e nove anos, sendo oito meninas e quatro meninos, todos com queixa de dor lombar. Procedemos ao exame radiográfico simples da totalidade dos pacientes. Oito casos foram complementados através da cintilografia e cinco pela ressonância magnética. Quanto aos níveis de acometimento, houve dois casos entre L1-L2, dois entre L2-L3, um entre L3-L4, quatro entre L4-L5 e três casos entre L5-S1 (fig. 1).
A hemocultura foi realizada em seis casos e cultura local em outros dois, tendo sido em todas as coletas negativas. O hemograma apresentou leucocitose com desvio à esquerda em quatro casos e nos demais oito não houve leucocitose. A velocidade de hemossedimentação esteve aumentada em 11 casos. O tempo decorrido entre o surgimento dos sintomas oscilou entre dez dias e dois meses. Os pacientes foram tratados conservadoramente: repouso no leito na fase inicial e posteriormente imobilização com colete. Foram submetidos à antibioticoterapia, que variou entre 21 e 60 dias, tendo havido resolução dos sintomas em todos os casos, observando-se pinçamento do espaço discal nas radiografias de controle (fig. 2). A diminuição da velocidade de hemossedimentação foi usada como critério de cura da infecção.
DISCUSSÃO
Segundo Crawford & col. (2) , 5,3 anos foi a média de idade em que se diagnosticou discite com maior freqüência, o que se assemelha aos nossos achados, cujas idades variaram entre 11 meses e nove anos.
Quanto ao exame físico, Wenger & col. (10) separaram os portadores de discite em grupos etários, mencionando os achados mais comuns de cada grupo: no 1º grupo (abaixo dos três anos), 50% queixaram-se de sensibiIidade localizada no segmento lombar e 30% referiram dor abdominal. Todavia, as manifestações mais comuns desse grupo foram irritação do quadril e relutância em andar. No 2ºgrupo, estão os pacientes entre três e nove anos que referiram dor abdominal como sintoma mais freqüente. Dor lombar em 30% dos casos e relutância para andar em 75% dos pacientes. No 3º grupo (crianças acima de nove anos), apenas 10% o queixaram-se de dor abdominal ou relutância para andar.
Observa-se que para reconhecer precocemente a discite infantil há que se valorizar preponderantemente a queixa de dor.
O exame físico de todos os grupos apresentou em 36%o espasmo muscular paravertebral e em 27% sensibiIidade à palpação da panturrilha. Febre em 16% dos casos. Outro achado físico é uma diminuição da lordose lombar associada com sinal de Laségue positivo.
Os exames laboratoriais evidenciam que a velocidade dehemossedimentãção encontra-se aumentada (2) , o que constatamos em 11 casos. Encontramos leucocitose sem desvio à esquerda em quatro casos e oito casos sem Ieucocitose. Os nossos pacientes tiveram hemocultura e cultura local negativas. Não procedemos à punção biópsia rotineiramemte, pelo baixo índice de positividade. Wenger (10) também questiona a necessidade de biópsia porque em todas as culturas positivas, tanto de sangue como de material de biópsia, desenvolveram-se Staphylococcus aureus. Segundo Wenger (10), só há indicação de aspiração do espaço discal ou biópsia nos casos refratários aos antibióticos.
Quanto aos métodos diagnósticos por imagem, demos preferência ao estudo radiográfico simples e a ressonância magnética.
O estudo radiográfico simples pode demonstrar quatro fases da discite: na fase latente (logo após o início dos sintomas), esse exame é normal. Porém, na fase aguda, duas a quatro semanas após o início dos sintomas, observa-se estreitamento em um disco intervertebral isolado no segmento torácico baixo ou na região lombar, o que e acompanhado por diminuição da altura vertebral e desmineralização com erosão Iocalizada das margens vertebrais. Na fase de cura, dois a três meses após o surgimento de alterações radiográficas, é vista uma remineralização com esclerose nas margens dos corpos vertebrais adjacentes. Na última fase, os espaços discais envolvidos permanecem estreitados e ocasionalmente ocorre aumento vertebral adjacente. Os elementos posteriores nunca estão envolvidos e a formação de abscessos é raramente vista.
Deve-se também recorrer à cintilografia, por oferecer imagens de hipercaptação antes das alterações radiográficas (1) . A cintilografia permite urn diagnóstico precoce, dois a sete dias após a admissão, ao passo que, sem esse exame, o diagnóstico só será estabelecido em aproximadamente 12 dias, o que retarda sobremaneira o início da terapia.
A tomografia computadorizada e outro método sensível para a avaliação de discite. Confirma precocemente no curso da doença o estreitamento do espaço discal e as irregularidades das placas vertebrais. Permite avaIiar a extensão do processo inflamatório, incluindo qualquer excursão do processo na região paravertebral. No entanto, é a ressonância magnética o método que confere a melhor qualidade de imagem. Demonstra a extensão do envolvimento do corpo vertebral, espação discal e partes moles circundantes.
O tratamento da discite é tão controvertido quanto sua etiologia (2) . Entretanto, neste trabalho utilizamos o tratamento convencional, qual seja: repouso no leito, tração, imobilização com colete gessado e antibioticoterapia antiestafilocócica por 21 a 60 dias, tendo sido observada boa evolução em todos os casos, o que é compatível com os dados da maioria dos autores.
CONCLUSÃO
Em virtude da dificuldade em reconhecer o agente etiológico, recomenda-se que, tão logo feito o diagnóstico clínico e por imagem, proceda-se à administração da antibioticoterapia antiestafilocócica. Havendo hemocultura ou urocultura positivas, deve-se combater especificamente esse agente. A evolução da discite na criança é geralmente benigna, culminando em anquilose do espaço intervertebral comprometido. O controle das discites deve ser feito atraves do VHS, do estudo radiográfico e da ressonância magnética.
2. Crawford, H.A., Kucharzyk, W.D., Ruda, R. & Smitherman, C. H.: Diskites in children. ClinOrthop(266): 1991.
3.Duquesnoy, A., Delcombre, B., Duquesnoy, B. & Bar, P.: Elements cliniques et radiographiques du diagnostic des spondylodiscites intérêt de la ponction discale à propos de 44 cas. Rev Chir Orthop: 65, 1979.
4. Fisher, G.W., Popich, G.A., Sullivan, D.E., May field, G., Mazat, B.A. & Patterson, P.H.: Diskites: a prospective diagnostic analysis.Pediatrics62: 543, 1978.
5. Grunebaum, M., Horodniceano, C. & Mukamel, M.: The imaging diagnosis of nonpyogenic discitis in children. Pediatr Radiol 12: 133, 1982.
6. Lindholm, T.S. & Pylkkanen, P.: Discitis following removal of intervertebral disc. Spine 7: 618, 1982.
7. O'Brien, T.M. & McManua, R.: Discitis: the irritable back of childhood.Ir J Med Sci 152: 404, 1983.
8. Ratcliffe, J. R.: Anatomic basis for the pathogenesis and radiologic features of vertebral osteomyelitis and its differentiation from childhood discitis. ActaRadiol Diagn 26: 137, 1985.
9. Spiegel, P., Kengla, K., Isaacson, A. & Wilson, J.: Invertebral disc-space inflammation in children. JBone Joint Surg544: 284, 1972.
10. Wenger, R.D., Bobechko, P. & Gilday, L.D.: The spectrum of intervertebral disc-space infection in children. JBone Joint Surg [Am] 60: 100-108, 1978.
