Vários autores contribuíram com estudos e tentativas para o sucesso do tratamento operatório da luxação congênita do quadril. Foi, porém, Hoffa, em 1889, quem realizou a primeira operação intra-articular, visando o rebaixamento e a redução de um caso de luxação congênita do quadril (12,17) . Sem dúvida, a operação de Hoffa foi de grande e incontestável progresso, pois permitiu, apesar das circunstâncias, recolocar a cabeça femoral no seu hábitat original. Foi ele, através de seu método operatório, quem resolveu o difícil problema que tinha desafiado a sagacidade de cirurgiões, por mais de meio século (12) .
Em 1892, o austríaco Lorenz aperfeiçoou o método de Hoffa, fazendo a abertura da face anterior da cápsula através de uma incisão em "T", e conservou o aparelho muscular pelvitrocantérico (12) . A cirurgia de Hoffa-Lorenz tem um valor enorme, pois as descrições e tentativas do método para a redução cirúrgica dos casos de luxação congênita do quadril eram realizadas sem a ajuda do RX, que somente foi descoberto em 1895 por William C. Roentgen. O termo luxação congênita inveterada do quadril, que significa luxação não-tratada, antiga ou negligenciada, foi sugerido em 1920 por Jeanbrau, Nové-Josserand & Ombrédanne (10) . O tratamento dos casos inveterados somente começou a ser discutido em 1930, durante a realização do I Congresso da Sociedade Internacional de Cirurgia Ortopédica (SICOT), em Paris (18) . Na ocasião, foram debatidas as diversas tendências de conduta terapêutica pelos ortopedistas dos países presentes. Ficou definido que, quando da escolha do método para o tratamento, deveriam ser bem entendidas e incluidas as noções de idade, estado geral do paciente e condição social, estabelecendo-se, assim, fatores importantes a serem valorizados na indicação do tratamento. Putti, em 1935, apresentou uma tavola com ilustrações belíssimas sobre modificações da anatomia em casos de luxação congênita inveterada do quadril (22) . Puech, em 1937, reporta em seu livro o problema da luxação congênita do quadril no Brasil, afirmando que o número de casos desta entidade sempre aumentará, embora de forma vagarosa. Em sua apreciação, ele sabiamente notou o problema dos casos negligenciados em nosso país (21) . Bitar, em 1951, publica 20 casos de luxação congênita inveterada do quadril, após os três anos de idade, tratados durante os primeiros 15 anos (1935-1950) de existência do Hospital Municipal Jesus (2) .
A etiologia da luxação congênita do quadril é multifactorial - não obedece as regras da herança mendeliana. Ela ocorre em certas famílias com maior incidência do que na população em geral (7,27) .
Roser (1897), Le Damanny (1912), Putti (1928) e Ortolani (1937) foram autores que deram ênfase a importância do diagnóstico precoce (16,19) . Catterall afirma que 1/3 a 1/4 dos casos escapam do rastreamento e o diagnóstico e feito tardiamente (4) . Na Tcheco-Eslováquia, por lei, toda criança tem que ter uma radiografia do quadril tirada aos três meses de idade (24) . Em levantamento dos últimos dez anos do Departamento de Ortopedia de nosso hospital, detectamos que a média de idade dos pacientes na primeira consulta foi de 1 + 2 anos de idade. A verdadeira natureza dos casos inveterados na luxação congênita do quadril permanece indefinida (8) .
Existem especulações em relação às razões do diagnóstico tardio nos casos de luxação congênita, que podem ser assim explicadas: a) ausência do exame físico após o nascimento e antes do início da marcha (David & col., 1983) (8) ; b) deslocamento não presente no nascimento, porém desenvolvido tardiamente (Bjerkeim, 1974) (8) ; c) ineficácia do tratamento administrado (23) ; d) ineficiência do método de exame utilizado (23) ; e) abandono do follow-up (8,23) ; f) possibilidade de um deslocamento futura, após um exame negativo no berçário (14) ; g) possibilidade de os casos inveterados serem um fenômeno de vida pós-natal (8) ; e h) possibilidade, também, de ser uma entidade comum a países subdesenvolvidos.
Sabemos que fazem parte do tratamento da luxação congênita inveterada do quadril os seguintes riscos, problemas e complicações: 1) dificuldade da redução do deslocamento, em virtude dos obstáculos em trazer para baixo a cabeça femoral (13,15) ; 2) dificuldade de manter a cabeça femoral no verdadeiro acetábulo (13) ; e 3) dificuldade na obtenção de uma função articular satisfatória que pode ser traduzida por uma necrose avascular da cabeça femoral e rigidez articular, achados que são correlacionados à progressão da idade cronológica do paciente(3) .
Em relação ao limite de idade considerado ideal para o tratamento cirúrgico da luxação congênita inveterada do quadril, existem divergências de opinião entre diversos autores.
Lorenz, em 1897, apregoava que até os oito anos de idade as condições eram mais favoráveis para um bom resultado (12) . Jeanbrau & col., em 1920, aconselhavam que os casos tardios não deveriam ser tratados após os dez anos de idade (l0) . Trevor, em 1966, recomendava os seis anos como limite máximo para tratamento de casos não-tratados (3) . Klisic, em 1976, aconselhou a puberdade (15 anos) como a idade limite para o procedimento que denominou de "combinado" (11) . Lloyd-Roberts, em 1978, postulou o limite para a cirurgia aos 14 anos de idade (20) . O "Grupo de Madrid", no Congresso sobre Atualização em Luxação Congênita do Quadril, em maio de 1992, decidiu como idade máxima para cirurgia nos casos inveterados os oito anos. Em outras palavras, há um período na idade do paciente portador de luxação congênita do quadril em que a redução aberta e possível e um período no qual a redução aberta do deslocamento e impossível, ou, se possível, e indesejável. O objetivo do tratamento e determinar quais os métodos mais apropriados para conseguirmos uma redução concêntrica da cabeça femoral, uma boa estabilidade articular e um acetábulo próximo a normalidade, condições que podem proporcionar uma melhor função articular (13) .
Da dificuldade de redução que começa na desproporção entre a musculatura pelvitrocantérica e o comprimento do osso (26) , surgiu a idéia da ressecção transdiafisária do fêmur, com o objetivo de facilitar a redução da cabeça femoral ao acetábulo, diminuindo, assim, a possibilidade de necrose avascular. Coube a Ombrédanne, em 1923, publicar a genial idéia da ressecção diafisária, visando produzir o encurtamento femoral (17) . Mais tardiamente, associou a este procedimento a acetabuloplastia do tipo shelf (18) . Era o começo do "procedimento combinado", que também foi sistematizado em Praga pelo Professor Zahardnicek em 1937 (18) . Hey Groves, na Inglaterra, em 1928, também utilizava o cncurtamento femoral como ajuda no tratamento dos casos não-tratados (9) . Fairbank, Le Roy & Abbot, em 1937, referemse à artrodese como uma cirurgia racional para os casos de idade avançada, acometidos de dor no quadril e na presença de neocótilo com neoartrose (18) . Stojimirovic, em 1959, introduziu o acesso transfemoral e corrigiu a anteversão femoral (11) . Klisic, em 1976, aperfeiçoando a técnica de Ombrédanne-Stojinlirovic, melhorou o ângulo cervicodiafisário e transpôs o músculo iliopsoas, combinando à técnica cirúrgica osteotomias do tipo Salter, Chiari ou acetabuloplastia do tipo shelf (11) .
Ficou demonstrado nas últimas décadas, por vários artigos publicados na literatura médica, que o procedimento combinado mais o encurtamento femoral a partir e próximo aos três anos de idade e um efetivo método com bons resultados de tratamento para os casos inveterados (1,5,6,11,15,25,29) .
Em relação à história natural dos casos não-tratados de luxação congênita inveterada do quadril, ficou demonstrado que a incidência de osteoartrose aumenta na presença de um falso acetábulo bem desenvolvido (28) . Desde Putti até o momento, não foram descobertos os fatores responsáveis pelo grau de desenvolvimento desse falso acetábulo. Constatou-se também que a altura da cabeça femoral deslocada no ílio não apresenta relação com o prognóstico para o quadril (28) .
Concluindo, diriamos que o tratamentoda luxação congênita inveterada do quadril continua a ser um problema de resolução complexa,devendo, por isso, ser solucionado por cirurgiões com experiência em cirurgia do quadril na criança (l5) . Para os casos bilaterais, a idade, o sexo, o bom senso e também a presença de displasia e/ou aplasia acetabular devem ser pesados como elementos importantes para a conduta terapêutica a ser tomada. É dever do cirurgão notificar os pais sobre os riscos e as complicações do tratamento cirúrgico, principalmente nos casos de deslocamento bilateral do quadril.
Para terminar, prestamos uma homenagem a Louis Ombrédanne e Vittorio Putti, por suas inúmeras contribuições à patogenia e ao tratamento da luxação congênita do quadril, conceitos e condutas que até hoje são empregados, de acordo com suas publicações, desde a década de 30.
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