É sabido, através da literatura, que a incidência da displasia congênita do quadril (DCQ) sofre forte influência étnica e portanto geográfica (Le Damany, 1912; Puech, 1936; Ortolani, 1976; Laredo, 1985).
Com a finalidade de comparar a incidência da DCQ em dois grupos étnicos diferentes, realizamos a ecografia das articulações coxofemorais de crianças italianas e brasileiras, cuja idade variou entre zero e nove meses. Essas crianças foram escolhidas ao acaso; a proporção de sexo e idade estava praticamente em igualdade.
Também foi nosso objetivo, através deste estudo, verificar nos dois grupos a incidência da DCQ, em relação ao sexo, cor, idade gestacional em semanas, peso em gramas ao nascer, sinais clínicos e fator predisponente para a displasia.
MATERIAL
Nosso estudo é constituído por 200 crianças escolhidas ao acaso, das quais 100 italianas e 100 brasileiras.
No estudo ecográfico das crianças italianas, foi usado um aparelho da marca Acusonmodelo 128, com sonda linear de 5MHz, e, nas brasileiras, um aparelho da marcaToshiba Sonolayer, SAL 77A, com sonda linear de 7,5MHz. As 100 crianças italianas foram examinadas por um dos autores, no Ospedale RegionaIe de Bolzano, no Departamento de Diagnóstico por Imagem do Serviço do Prof. P. Gostner, onde os pacientes são encaminhados de rotina para exame ecográfico obrigatório dos quadris, sob orientação dos Drs. K. Psenner, P. Ortore e W. Fodor, no período de setembro a outubro de 1989.
As 100 crianças brasileiras foram encaminhadas ao acaso, pelo Ambulatório de Puericultura do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina, Serviço do Prof. D. Soares, ao Ambulatório de Quadril Infantil do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina, Serviço do Prof. J. Laredo Filho, onde foram encaminhadas ao Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina, Serviço do Prof. H.M. Lederman,quando também foram examinadas por um dos autores, sob a orientação do Prof. S.A. Ajzen, no período entre novembro de 1990 e agosto de 1991.
MÉTODOS
Para anotar os dados das crianças encaminhadas ao estudo ecográfico do quadril, adotamos um protocolo de pesquisa que contém o número seqüencial cronológico do exame, iniciais do paciente, registro geral hospitalar, idade em dias na realização do exame, sexo, cor, idade gestacional em semanas, peso em gramas ao nascer, sinais clínicos do quadril direito e esquerdo, os fatores predisponentes para a existência da DCQ e a mensuração dos quadris pelo método de classificação de Graf (7) A metodologia do exame ultra-sonográfico seguiu estritamente os preceitos descritos por Graf (5,7,8) . Tal rotina foi utilizada tanto nas crianças examinadas na Itália, como no Brasil.
Os métodos estatísticos empregados foram o teste de Wilcoxon (14) , teste de Mann-Whitney (14) , teste de Student (15) , teste de homogeneidade de Goodman (4) e teste do qui quadrado (14) .
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Em 365 quadris (91,25%) dos 400 examinados, não se encontrou qualquer sinal clínico positivo para a DCQ, sendo que 183 destes quadris pertenciam a crianças italianas e 183 a crianças brasileiras. Em oito quadris (2%), o sinal de Ortolani foi positivo, sendo que seis quadris pertenciam a crianças italianas e dois a crianças brasileiras. Em 21 quadris (5,25%), encontrou-se limitação de abdução, sendo 11 crianças italianas e dez brasileiras. A assimetria de pregas foi encontrada em seis quadris (l,50%).
Cento e sessenta e seis crianças (83%) das 200 examinadas não apresentaram qualquer fator predisponente para a DCQ (82 italianas e 84 brasileiras). A familiaridade foi encontrada em 14 crianças (7,00%), sendo sete italianas e sete brasileiras. Doze crianças (6,00%) tiveram parto em posição pélvica, sendo oito italianas e quatro brasileiras. A malformação foi um fator predisponente encontrado em cinco crianças (2,50%), sendo três italianas e duas brasileiras. A gemelaridade foi encontrada em três crianças (1,50%), todas brasileiras.
A média do valor do ângulo alfa à direita dos quadris das crianças italianas foi de 63,40 graus e a dos quadris esquerdos, 63,54 graus. Nas 100 crianças italianas, considerando-se os quadris direito e esquerdo, a média total do valor do ângulo alfa foi de 63,47 graus. A média do valor do ângulo alfa à direita dos quadris das crianças brasileiras foi de 63,93 graus e a dos quadris esquerdos, 63,72 graus. Nas 100 crianças brasileiras, considerando-se os quadris direito e esquerdo, a média total do valor do ângulo alfa foi de 63,82 graus.
Os testes utilizados para análise estatística desses dados foram os testes de Wilcoxon e Mann-Whitney.
OSvalores médios do ângulo alfa à direita e à esquerda, em todas as crianças italianas e brasileiras nos diferentes grupos etários, foram colocados em um gráfico (gráfico 1).
Quanto às crianças italianas, o valor médio do ângu- média do valor do ângulo beta à direita dos quadris das 10 alfa aumentou numa proporção direta em relação a idade em dias, na realização do exame ecográfico, formando uma curva ascendente (gráfico 1).
Nas crianças brasileiras, o valor médio do ângulo alfa foi relativamente constante com o progredir da idade em dias, mostrando, na representação gráfica, comportamento praticamente retilíneo (gráfico 1).
Como o ângulo alfa representa o teto ósseo acetabular (7) , verificamos que o mesmo, nas crianças italianas, no grupo etário menor que 29 dias, encontrava-se abaixo do valor de normalidade, pois a média dos valores do ângulo alfa nos quadris direito e esquerdo destas crianças era de 54,25 graus. O valor desse ângulo aumentou numa curva ascendente proporcional a idade em dias e se normalizou ao redor dos 45 dias, mostrando tendência a se estabilizar na faixa etária acima dos 90 dias numa média de 69 graus (gráfico 1).
Nas crianças brasileiras, no gráfico 1, o teto ósseo acetabular já se encontrava com padrões de normalidade na faixa etária menor que 29 dias (alfa = 61,25 graus). Permaneceu nesse patamar com o passar dos dias, com ângulo alfa ao redor de 64,20 graus, portanto normal, na faixa etária acima dos 90 dias.
A média do valor do ângulo beta à direita dos quadris das crianças italianas foi de 65,92 graus e a dos quadris à esquerda, 66,76 graus. Nas 100 crianças italianas, considerando-se os quadris à direita e à esquerda, a média total do valor do ângulo beta foi de 66,34 graus. A 22 crianças brasileiras foi de 54,69 graus e a dos quadris esquerdos, 54,37 graus. Nas 100 crianças brasileiras, considerando-se os quadris à direita e à esquerda, a média total do valor do ângulo beta foi de 54,53 graus.
Os testes utilizados para a análise estatística foram os testes de Wilcoxon e Mann-Whitney.
O valor médio do ângulo beta à direita e à esquerda de todas as crianças italianas e brasileiras, nos diferentes grupos etários, foi colocado em um gráfico (gráfico 2).
Nas crianças italianas, o valor do ângulo beta diminuiu em uma proporção direta em relação à idade em dias, formando uma curva descendente (gráfico 2).
Nas crianças brasileiras, os valores médios do ângulo beta foram relativamente constantes com o progredir da idade em dias, mostrando, na representação gráfica, comportamento praticamente retilíneo (gráfico 2).
Como o ângulo beta representa a quantidade de cartilagem hialina no teto acetabular (7) , verificamos, no gráfico 2, que este, nas crianças italianas do grupo etário menor que 29 dias, se encontrava em situação de anormalidade (ângulo beta de 79 graus), ou seja, ainda pouco ossificado. A ossificação do teto acetabular aumentou proporcionalmente com a idade em dias, até atingir seu estado de maturidade óssea no grupo etário com mais de 90 dias.
rio abaixo de 29 dias (ângulo beta de 56,8 graus, no gráfico 2), permanecendo nesse patamar com o passar dos dias.
A partir desses ângulos, classificamos os quadris como proposto por Graf (7) . Obtivemos 183 quadris do tipo la (45,75%) e 141 quadris tipo lb (35,25%), totalizando 324 quadris ultra-sonograficamente normais (81,00%). Obtivemos, ainda, 44 quadris 2a+ (11,00%), 17 quadris 2a- (4,25%) e sete quadris 2b (1 ,75 %), totalizando 68 quadris chamados ultra-sonograficamente em risco(17,00%). Ainda tivemos um quadril 2c (0,50%), cinco quadris 2d (1 ,25%), dois quadris 3a (0,50%) e nenhum quadril 3b, totalizando oito quadris ultra-sonograficamente displásicos (2,00%). Não encontramos nenhum quadril tipo 4, ou seja, ultra-sonograficamente luxado.
O teste de homogeneidade de Goodman mostrou que, tanto para as crianças italianas como para as brasileiras, a percentage dos quadris normais foi significantemente maior do que a percentage dos displásicos.
Ao comparar os casos de ambos os países, sob o ponto de vista quantitativo, observamos que não diferem significantemente em relação à percentages de quadris normais, sendo 46,90% nas crianças italianas e 53, 10% nas brasileiras.
A normalidade ultra-sonográfica entre as crianças italianas e brasileiras foi apenas quantitativa, pois qualitativamente encontramos grande discrepância nos quadris classificados de acordo com Graf em 1a e 1b. A percentage dos quadris classificados ultra-sonograficamente como 1a no Brasil foi significantemente maior do que a observada nos quadris 1a das crianças italianas. O teste do qui quadrado mostrou associação significante entre as crianças brasileiras e a classe 1a.
Esses dados discordam da Iiteratura por nos pesquisada, ou seja, os quadris classificados como la são encontrados em menor percentage do que os 1 b (9,11,16,17) .
De acordo com os resultados por nós apresentados, observamos que a maturidade dos quadris das crianças brasileiras é maior do que a das italianas, de acordo com Graf (7) , que descreveu o quadril tipo 1a como tendo a conformação do rebordo acetabular mais angulada do que o quadril 1b e a cartilage hialina do teto acetabular no quadril la de menor espessura do que no lb.
Para o risco ultra-sonográfico, a percentage observada foi significantemente maior nas crianças italianas (60,30%) do que nas crianças brasileiras (39,70%).
Nas crianças com quadris ultra-sonograficamente displásticos, a participação das italianas (87, 50%) foi significantemente maior do que a das brasileiras (12,50%).
Os casos considerados displásicos ultra-sonograficamente pela classificação de Graf (7) são apresentados na tabela, segundo o número de ordem, origem, sexo, cor, idade em dias na data de realização do exame, idade gestacional ao nascimento, peso ao nascimento em gramas, quadril acometido, sinais clínicos e fatores predisponentes, valor dos ângulos alfa e beta e classificação ultra-sonográfica segundo Graf. Foram encontrados oito quadris displásicos em seis crianças, pois em duas crianças a displasia era bilateral.
O teste exato de Fischer mostrou que a percentage dos quadris displásicos das crianças italianas (3,50%) foi significantemente maior do que a das brasileiras Nas crianças brasileiras, o teto acetabular se encontrava em bom estado de maturação óssea no grupo etá (0,50%). O teste, portanto, mostrou uma associação significante entre as crianças italianas e a displasia. Notamos, através desses dados, que há uma influência étnica na incidência da displasia. Laredo (1985), na sua tese de docência "Estudo Populacional do Ângulo de Wiberg em sua Aplicação na Pesquisa Genética na Luxação Congênita do Quadril", demonstrou ser a patologia um fator racial de herança poligênica.
Quanto ao sexo (tabela), mostramos que os oito casos displásicos por nós encontrados eram todos do sexo feminino. Na literatura mundial, há uma tendência em se afirmar tal fato (1,3,12,13) .
Em relação à cor, o estudo estatístico foi prejudicado, pois as crianças examinadas na Itália eram todas brancas e, das crianças examinadas no Brasil, 73 eram brancas e 27, não brancas. A única displasia encontrada nas crianças brasileiras foi em não branca. Este caso isolado não nos permite qualquer conclusão estatística.
Quanto à idade gestacional, o teste de Mann-Whitney mostrou que a idade gestacional do grupo displásico foi significantemente maior do que a do grupo não displásico. A literatura é contraditória a esse respeito; nos trabalhos pesquisados, não foi aplicado o mesmo tratamento estatístico, o que impossibilita a comparação dos dados.
Ao comparar o peso das crianças normais com o das displásicas, o teste tde Student não revelou diferenças significantes entre os dois grupos. A literatura não é clara quanto a esse fato; assim, atemo-nos a apresentar os resultados na população das crianças estudadas.
Em relação aos sinais clínicos e ao achado ultra-sonográfico nos quadris displásicos, apesar da literatura afirmar que não existe concordância entre esses dois fatores (2,10,11,17) , temos a salientar que, se isso é verdade em relação à limitação da abdução dos membros inferiores e à assimetria das pregas glúteas, o mesmo não aconteceu em relação ao sinal de Ortolani. Esse sinal foi encontrado em oito quadris. Destes, cinco eram displásicos e, portanto, houve concordância entre o quadro clínico e a ultra-sonografia. O teste exato de Fischer mostra a associação significante entre a presença do sinal de Ortolani e a doença.
Nos fatores predisponentes por nós estudados, aplicou-se o teste do qui quadrado e os dados não foram analisáveis.
2 . Castelein, R.M. & Sauter, A.J.M.: Ultrasound screening for congenital dysplasia of the hip in newborns: its value. J Pediatr Orthop 8: 666-670, 1988.
3 . Di Giandomenico, V., Manes, L., Delle Monache, S.G. & Bonomo, L.: Lussazione congenita dell anca: correlazioni clínico-ecografighe. Radiol Med (Torino) 78: 38-43, 1989.
4 . Goodman, L.A.: Simultaneous confidence intervals for contrasts among multinominal populations. Ann Math Statist 55: 716-725, 1964.
5. Graf, R.: The diagnosis of congenital hip joint dislocation by the ultrasonic combined treatment. Arch Orthop Trauma Surg 97: 117-133, 1980.
6 . Graf, R.: New possibilities for the diagnosis of congenital hip joint dislocation by ultrasonography. J Pediatr Orthop 3: 354-359, 1983.
7 . Graf, R.: Classification of hip joint dysplasia by means of sonography. Arch Orthop Trauma Surg 102: 248-255, 1984.
8. Graf, R.: Sonographic diagnosis of hip dysplasia and hip dislocation. Revised from reprint by Schuler, P., Graf, R.: Sonographi in der Orthopadie, in Braun-Günther-Scherck: Ultraschalidiagnostik, Ecomed Verlag, 4. Erg. Lfg. 7, 1986.
9. Graf, R.: Guida allecografia dellanca infatile. Italia, USES Edizioni Scientifiche Firenze, 1989. 208P.
10. Harcke, H.T. & Grissom, L.E.: Sonographic evaluation of the infant hip. Semin Ultrasound 4: 331-338, 1986.
11. Langer, R.: Ultrasonic investigation of the hip in newborns in the diagnosis of congenital hip dislocation: classification and results of a screening program. Skeletal Radiol 16: 275-279, 1987.
12. Paterson, D.C.: The early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop 119: 28-38, 1976.
13. Psenner, K., Ortore, P., Fodor, G. & Stuefer, J.: Considerazioni in tema di ecografia dell anca neonatale. Radiol Med (Torino) 79: 575-581, 1990.
14. Siegel, S.: Estadistica no parametrica, México, Trillas, 1975. p. 346.
15. Sokal, R.R. & Rohlf, F.J.: Biometry: the principles and practice of statistics in biological research, San Francisco, Freeman, 1969. 776p.
16. Szöke, N., Kühul, L. & Heinrichs, J.: Ultrasound examination in the diagnosis of congenital hip dysplasia of newborns. J Pediatr Orthop 8: 12-16, 1988.
17. Tönnis, D., Storch, K. & Ulbrich, H.: Results of newborn screening for CDH with and without sonography and correlation of risk factors. J Pediatr Orthop 10: 145-152, 1990. Rev Bras Ortop - Vol. 28, Nºs 1/2 - Jan/Fev, 1993
