No Grupo de Quadril Infantil do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina (Serviço do Prof. Dr. J. Laredo Filho), a maioria das crianças portadoras de displasia congênita do quadril (DCQ) chega ao ambulatório somente após a idade do início da marcha, muitas por problemas socioeconômicos e outras por falta de diagnóstico precoce. Tal fato nos incentivou a realizar novos estudos para o campo do diagnóstico precoce, tendo em vista que os métodos tradicionais de avaliação clínica e radiográfica não se mostraram totalmente seguros e confiáveis.
O exame clínico nem sempre é seguro e depende muito da experiência do ortopedista em examinar um recém-nascido (RN). Paterson referiu-se a esse fato com as seguintes palavras: "O exame clínico requer extrema delicadeza e a criança deve estar absolutamente relaxada" (17) . Leek afirmou que ''mesmo nas mãos mais experientes, os métodos diagnósticos clínicos aplicados na totalidade dos RN somente descobrem a metade dos casos de displasia congênita do quadril" (15) .
A radiologia como método diagnóstico, em decorrência da radiotransparência dos elementos anatômicos do quadril do RN e da dificuldade de se obter radiografias tecnicamente corretas, não se constitui em uma metodologia segura na detecção da DCQ (3,24) . A avaliação do índice acetabular introduzido por Kleinberg & Lieberman (12) e a técnica de Andrén & Von Rosen (l) têm recebido severas críticas por parte dos autores.
Em decorrência das falhas do diagnóstico clínico e radiológico na detecção precoce da displasia, os autores têm, nesses últimos anos, se socorrido da ultra-sonografia para a solução do problema.
Resolvemos nos aprofundar no assunto, ou seja, fazer o diagnóstico precoce da DCQ através do ultra-som. Percebemos desde o início, na revisão da literatura, a importância e precisão desta metodologia.
Entre os autores que estudaram o problema, chamou-nos a atenção a metodologia e os estudos realizados pela Escola de Graf (6) e seus discípulos na cidade de Stolzalpe (Áustria).
Graf (6) iniciou seus estudos inspirado no trabalho de Kramps & Lenschow (13) , que tinham examinado a articulação coxofemoral do adulto, tendo somente podido visibilizar as estruturas das partes moles dessa articulação, pois o osso se constituia numa barreira à passagem do ultra-som (5) . Como a articulação coxofemoral dos RN é formada na sua maior parte por cartilagem hialina, Graf deduziu que a ultra-sonografia poderia fornecer imagem fíeis da anatomia da articulação e, portanto, permitir diagnóstico precoce da DCQ (6) .
Graf descreveu sua metodologia amparado em trabalhos anatômicos realizados em crianças natimortas, com idades compreendidas entre oito semanas e nove meses (7) . Comparou as imagens ecográficas com as anatômicas para obter uma ecografia que espelhasse a anatomia do quadril do RN. Colocou o transdutor do ecógrafo em várias posições em relação ao eixo longitudinal do corpo e em vários graus de obliqüidade e inclinação. Estabeleceu o confronto das imagens ecográficas desses quadris com as radiografias realizadas nas mesmas posições, de maneira que cada imagem ultra-sonográfica correspondesse à radiográfica. Além disso, fez a artrografia dessas articulações e a comparou com a ecografia e a radiografia das mesmas.
Segundo comunicação pessoal de Psenner & Ortore (20) , o trabalho de Graf foi desenvolvido com o estudo em centenas de quadris de cadáveres e com a colaboração de Tönnis.
Na literatura, à qual tivemos acesso, Graf (6,11) descreveu como chegou à imagem que chama padrão, mas não referiu o trabalho exaustivo que realizou. Trabalhou arduamente durante anos de pesquisa, sempre procurando achar uma metodologia confiável para fazer o diagnóstico preciso e precoce da displasia do quadril do RN. Padronizou uma imagem, obtida com o transdutor colocado verticalmente sobre o plano frontal passando pelo grande trocanter e orientado ao longo do eixo longitudinal do tronco do paciente a ser examinado. Somente nessa posição, encontram-se no mesmo plano todos os elementos necessários para o exame da articulação, ou seja, pele, subcutâneo, musculatura - tensor da fáscia lata, glúteo médio e mínimo e os respectivos septos intermusculares, a cápsula com sua inserção proximal e distal, o labrum, o grande trocanter, o colo, a cabeça femoral - cortada exatamente pela metade, o teto acetabular -ósseo e cartilaginoso, o fundo acetabular com sua parte óssea, o pulvinar, o ligamento redondo e a confluência da cartilagem trirradiada (fig. 3A, B e C).
A criança, portanto, deve ser examinada em decúbito lateral, com o membro inferior cujo quadril queremos avaliar em ligeira flexão, adução e rotação interna.
Assim, teremos no mesmo plano todas as estruturas que queremos estudar. Essa posição pode ser mantida pelo auxiliar ou pela própria mãe, que deve ser orientada quanto à simplicidade e inocuidade do exame. Psenner, Ortore & Fodor (1988) idealizaram um colchão apropriado para a realização do exame, em espuma de borracha, recortado de tal maneira que a criança fique em decúbito lateral, na posição desejada, em condições de conforto e segurança (fig. 1).
Se a posição da criança for correta, bem como a da sonda (figs. 1 e 2) a imagem obtida e a definitiva, ou seja, a imagem que Graf chama de plano padrão (8) .
Plano padrãoé a representação ecográfica das estruturas anatômicas em uma posição ideal para a mensuração do quadril pela metodologia de Graf; coloca no mesmo plano a borda inferior óssea do ilíaco no fundo do acétabulo, o rebordo ósseo lateral do acetábulo e o labrum, que são as três estruturas fundamentais para mensuração do quadril (figs. 3A, B e C).
Pontos de referência para a medida do quadril - Para mensuração do quadril pelo método de Graf, devemOSobter dois ângulos a partir de três retas, que são traçadas por três pontos de referência - o rebordo ósseo lateral do acetábulo, o fundo ósseo do acetábulo e o labrum (figs. 4A e B) Essas três retas são a linha do teto ósseo, a linha de base e a linha do teto cartilaginoso (fig. 5).
Linha do teto ósseo (fig. 5) - É traçada a partir do rebordo ósseo inferior do ilíaco no fundo do acetábulo, que é o eco mais forte da fossa acetabular e deste ponto vai tangenciar o rebordo ósseo lateral do acetábulo.
Linha de base(fig. 5) - É a linha da parede ilíaca. Ela é traçada através do ponto de inserção da cápsula no ilíaco até o ponto mais lateral do rebordo ósseo acetabular. A linha é paralela à parede do ilíaco.
Linha do teto cartilaginoso - Esta linha tem como primeiro ponto a parte mais lateral do rebordo ósseo acetabular e, como segundo, o centro dos ecos do labrum. Quando o quadril é displásico, utiliza-se o vértice ínfero-medial do trapézio de sombra da transição convexidade-concavidade acetabular, da qual falaremos quando da linha auxiliar (figs. 5 e 6). No quadril normal, essas três linhas passam num ponto comum no rebordo ósseo lateral do acetábulo (fig. 5).
Quando não é possível uma boa definição para traçar essa linha, num quadril displásico, com o rebordo ósseo arredondado, utilizamos a linha que Graf chama de linha auxiliar (fig. 6), que é paralela à linha de base. É traçada ao longo da borda interna da representação ecográfica da parede ilíaca por dois pontos - o primeiro, ao nível da inserção da cápsula no ilíaco, transferindo-a da parte mais lateral para a medial. Para determinar o segundo ponto, observa-se uma zona de sombra trapezoidal que se forma devido ao fato de a onda ultrasônica incidir na transição da convexidade óssea da parte lateral do acetábulo para a concavidade acetabular do quadril displásico. O vértice súpero-lateral desse trapézio é o segundo ponto para o traçado da linha auxiliar.
Com essas linhas são obtidos dois ânguloSmedidos em graus, que Graf (8) chamou ângulo do teto ósseo ou alfa e ângulo do teto cartilaginoso ou beta (fig. 7).
Classificação ecográfica do quadril sendo Graf (8) -Os parâmetros avaliados para a classificação do quadril são, além das medidas angulares obtidas como explicado anteriormente, a conformação óssea do teto acetabular, o rebordo ósseo lateral do acetábulo, a forma e estrutura do teto artilaginoso e, por fim, a idade do pacinte. Com isso, Graf divide os quadris em quatro tipos principais com seus subtipos (quadro).
Nas formas normais descritas como la (fig. 8) e lb, temos uma cobertura suficiente da cabeça pela parte ósssea e cartilaginosado teto pelo Iabrum. Um quadril normal, ou seja, classificado como 1a ou 1 b, nunca luxará em condições normais de equilíbrio neuromúsculo-esquelético (2,9,16,18) .
Os quadris classificados como 2a e2b (fig. 9) têm conformação óssea insuficiente do teto, mas podem evoluir para a normalidade. Graf (8) chamou a atenção para esses quadris e os manteve em observação, pois ao seguilo em sua evolução, após um ou dois meses, notou que alguns deles pioravam ou permaneciam estáveis, sendo então passíveis de se tornarem displásicos (4,14.19,21,22,24) . Na literatura são chamados quadris Iimítrofes ou em observação.
Os quadris 2c e 2d somente se diferenciam na sua parte cartilaginosa. Graf (9) chamou o quadril 2Cde quadril em risco, em qualquer idade, e o quadril 2d (fig. 10) de quadril em fase de descentralização.
Graf descreveu os quadris 3a (fig. 11) e 3b como iguais em suas medidas de ângulos alfa e beta (8) . Esses quadris diferiam somente na morfologia da cartilagem do teto acetabular, o que pode ser visto na ecografia. A estrutura histológica da cartilagem hialina do teto, sob pressão da cabeça femoral, pode se alterar; na forma 3b, ela se transforma de hialina em fibrolamelar (18,23) ; essa alteração estrutural é vista ao ecógrafo, pois nesses casos deixa uma imagem ecógena onde a cartilagem hialina do teto era anecógena. Essa alteração histológica regredirá tão logo o quadril seja centrado (9) .
O quadril tipo 4 é o quadril luxado (figs. 12A e B). A cabeça femoral saiu da articulação e não pressiona mais o teto cartilaginoso. A cartilagem hialina do teto é comprimida entre a cabeça do fêmur e o ilíaco, sendo deslocada para o fundo da cavidade acetabular (10,18) .
A nosso ver, o grande mérito da metodologia de Graf consiste na qualidade e na realidade da imagem e na sua classificação, que coloca uma ordem dentro das variações da patologia. Uniformizou claramente as diferentes fases da displasia acetabular, dando nomes reais aos quadris portadores dessa patologia e não somente classificando-os como instáveis ou estáveis, subluxados ou em via de luxação e luxados.
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