As fraturas do talo são infreqüentes, sendo responáveis por 6% das lesões que acometem o pé e o tornozelo; quando ocorrem, localizam-se em sua grande maioria no colo (14) . Estas são mais raras na criança, pois nesta fase os ossos do pé são dotados de grande capacidade elástica (16) . As forças são transmitidas proximalmente, provocando fratura de tíbia e fibula antes que ocorra no talo (2) . Estas fraturas comportam-se de forma semelhante às do adulto, no que diz respeito ao tratamento ecomplicações (1) .
Acredita-se que Fabricius (16) foi o primeiro a relatar uma fratura do talo, em 1608. Em 1818, Sir Astley Cooper descreveu uma fratura-luxação, ses evoluiu para necrose avascular que após cinco mee talectomia (5) . Em 1848, Sir James Syme (5) documentou 13 pacientes que sofreram fraturas do talo e foram tratados com amputação, método utilizado por muitos que o antecederam e sucederam; desses pacientes apenas dois sobreviveram. Em 1919, Anderson (5) relata 18 pacientes com fratura do talo, ocorridas durante a 1º Guerra, correlacionando a flexão dorsal forçada do tornozelo como mecanismo de lesão (astrágalo do aviador) (5,9) . Em 1940, Bonnin (2) demonstrou experimentalmente que a energia necessária para causar a fratura desse osso provocaria, em primeiro lugar, fratura dos ossos da perna. Em 1952, Coltart (5) relata 228 fraturas e luxações ocorridas durante a 2º Guerra, dando ênfase as do colo. Spack (11,15) , em 1954, concluiu que as diferenças entre adultos e crianças não eram significativas, no que diz respeito à fratura do talo. Em 1956, Stevens (14) faz referência à fratura e luxação do talo em duas crianças, sendo que ambas evoluiram para necrose avascular. Pennal (11) publica em 1963 uma revisão de 98 casos tratados. Em 1966, Spack (15) reporta seis casos, incluindo dois com fratura do corpo do talo, os quais desenvolveram necrose avascular segmentar (6) . Hawkins (6) , em 1970, publica sua classificação e descreve aumento da radioluscência do osso subcondral no corpo do talo, seis a oito semanas após a fratura, significando revascularização (sinal de Hawkins). Em 1970, Kenwright & Taylor (8) reuniram 58 fraturas do talo ocorridas num período de 20 anos, sendo que um paciente apresentava idade inferior a dez anos e cinco, entre dez e 20 anos. Canale & Kelly (3) , em 1978, publicaram uma evolução a longo prazo de 71 fraturas do colo do talo, das quais 12 em crianças. Em 1980, Letts & Gibeault (14) relatam 12 fraturas do talo na criança, das quais quatro tinham menos que três anos. Weber (17) , em 1980, apresenta sua classificação correlacionando o risco de necrose avascular com os vários tipos de fratura do talo na criança. De maneira geral, a litera tura faz mais referência às fraturas do colo do talo, sendo que as lesões do corpo aparecem em pequena percentagem das lesões apresentadas (1) .
O talo é revestido por cartilagem em 60% da sua superfície, possuindo sete facetas articulares. A maior parte da sua nutrição provém do colo, dividindo-se em circulação intra e extra-óssea. A circulação extra-óssea é suprida por três artérias principais em ordem de importância: a artéria deltóidea nutrindo a face medial do colo e corpo, ramo da artéria tibial posterior através da artéria do canal do tarso; esta última percorre o seio do tarso, recebendo nesta região ramos das artérias pediosa e perfurante; penetram pela inserção do ligamento talocalcaneano; a cabeça possui irrigação própria através de ramos da pediosa (10) .
Em nosso serviço, utilizamos a classificação proposta por Hawkins (6) , que enfatiza o desvio dos fragmentos como fator determinante no prognóstico.
Mais recentemente, Weber (17) correlaciona a gravidade da lesão com a incidência de necrose avascular.
Segundo Hawkins, as fraturas do talo são classificadas em três tipos: 1) fratura vertical do talo, sem desvio ou luxação das articulações tibiotalar e subtalar; 2) fratura vertical do talo, com desvio e subluxação ou luxação da subtalar; 3) fratura com desvio, associada a luxação da articulação tibiotalar e subtalar.
De acordo com Weber (17) , as fraturas do talo na criança podem ser divididas em quatro tipos definidos segundo o risco de necrose avascular: 1) fratura da cabeça ou colo distal, tuberosidade posterior ou lateral; 2) fratura sem desvio do colo proximal ou corpo; 3) fratura com desvio do colo ou corpo do talo, com subluxação; 4) fratura e luxação, com o corpo do talo fora da mortalha maleolar.
DESCRIÇÃO DOS PACIENTES
Paciente 1 -E.C.G., quatro anos, masculino; sofreu queda de aproximadamente três metros. Ao exame, edema na face dorsal do pé direito, com dor e restrição de movimentos do pé e tornozelo. As radiografias revelaram fratura da porção anterior do corpo do talo, com desvio plantar do fragmento distal, configurando uma lesão classe II de Hawkins, ou tipo III de Weber (fig. 1). Foi submetido a redução incruenta sob anestesia geral e imobilização gessada, não se observando desvio à radiografia de controle (fig. 2). Mantido por seis semanas sem carga, observou-se perda da congruência articular e aumento da radiopacidade do osso; após a retirada do gesso, o sinal de Hawkins não foi observado. Na décima semana, já observávamos sinais evidentes de que o osso sofria necrose avascular (fig. 3). Apesar dos indícios radiográficos da necrose, o paciente evoluiu sem dor e sem alteração do arco de movimento ou claudicação até o 18° mês de seguimento (fig. 4).
Paciente 2 -C.S., seis anos, masculino; sofreu queda de árvore há três dias. Apresentava dor e limitação funcional do pé e tornozelo esquerdo. A radiografia mostrou fratura do corpo e colo do talo, associada a deslocamento epifisário distal tipo IV de Salter-Harris na tíbia ipsilateral (fig. 5). Classificou-se a lesão pela história e imagem como classe III de Hawkins e tipo III de Weber. A tomografia computaciorizada demonstrou o comprometimento da superfície articular e o desvio dos fragmentos do corpo (fig. 6). Optou-se pelo tratamento cirúrgico devido à gravidade da lesão. Após redução cruenta, a osteossintese do talo foi realizada com parafusos de Hebert e a fixação da tíbia com fio de Kirschner (fig. 7). O paciente foi mantido sem carga por oito semanas, não se evidenciando sinais clínicos ou radiográficos de necrose. Após dois anos, ainda não se evidenciaram sinais de comprometimento vascular e permanece clinicamente assintomático (fig. 8).
DISCUSSÃO
As fraturas do talo na criança comportam-se de maneira semelhante às do adulto, porém com melhor prognóstico (1,9) . A raridade dessas fraturas é relatada na literatura (3,9) e torna-se maior quando analisamos especificamente as do corpo do talo na criança. A maioria dos autores concorda em afirmar que a redução anatômica é fundamental para evitar as possíveis complicações (4,9,14) e as opções para o tratamento devem ser direcionadas para a prevenção da necrose avascular e artrose (1,11,12,14,16) . Toda e qualquer terapêutica deve estar baseada na mínima agressão ao fluxo nutritional do osso, alicerçada no conhecimento da anatomia, vascularização e vigilância ao processo de reparação. O seguimento nos primeiros seis meses deve ser mensal, com controles subseqüentes com um e dois anos após a lesão. As fraturas com desvio devem ser seguidas anualmente até a maturidade esquelética (3) . Considerando-se a classificação de Hawkins, as fraturas do tipo I podem ser tratadas com imobilização gessada com o tornozelo em 90°, por seis a doze semanas (3,9) ; na literatura, encontramos incidência de 0-10% de necrose avascular (3,6,12) . No tipo II, é possível aceitar um desvio de até cinco graus (3,9,14) , em que se pode observar 20-50% de necrose avascular (3,6,9,12) ; o tipo III apresenta alta incidência de necrose, em virtude do freqüente comprometimento das três principais fontes nutricionais do osso (3,10) , devendo ser conduzido de maneira semelhante as do tipo II. Os métodos de redução fechada e imobilização são mais sucetíveis ao insucesso, com incidência de necrose em torno de 90-100% (3,6,9,12) .
A evolução do tipo de fratura do paciente 1 é considerada por Weber como uma situação freqüente, ressaltando-se que, apesar de rara, a necrose pode ocorrer mesmo não havendo desvios de fragmentos. A integridade da artéria deltóidea no paciente 2 parece ser a principal distinção entre os dois casos apresentados (4) . Diante da suspeita de insuficiência vascular, deve-se retirar a carga e manter o paciente em uso de aparelho tipo "PTB", tentando-se evitar o colapso do osso necrótico (3,4,12) . O uso da cintilografia óssea com tecnécio 99m é de pouca especificidade, sendo de pouca valia na detecção da necrose na fase aguda, podendo ser utilizada para indicar quando a restrição à carga pode ser descontinuada (3) .
Atualmente, a ressonância nuclear magnética é o método de maior especificidade para a determinação e quantificação das áreas necróticas (1) .
As fraturas do corpo do talo, pelo grande risco do comprometimento da vascularização (1,3,9,14,17) , são consideradas como lesões de tratamento em regime de urgência. Visa-se com isso tentar salvar o suprimento sanguíneo do osso e evitar a necrose. Devido à raridade das fraturas do corpo do talo em crianças, apenas poucos profissionais desenvolveram suficiente experiência em toda a sua "vida ortopédica" para sentiremse totalmente seguros em seu manejo. Não se pode, portanto, ser dogmático em afirmar a eficácia dos muitos tratamentos descritos e dos resultados deste ou aquele método (12) .
2. Bonnin, J.G.: Dislocations and fracture-dislocation of the talus. Br J Surg 28: 88-100, 1940.
3. Canale, S.T. & Kelly, F.B.: Fractures of the neck of the talus. J 3. Bone Joint Surg [Am] 60: 143-156, 1978.
4. Canale, S.T.: Comunicação pessoal. Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé, Curitiba, 1992.
5. Coltart, W.D.: Apud Cooper, A.: Aviators astragalus . J Bone Joint Surg [Br] 34: 544-566, 1952.
6. Hawkins, L.G.: Fracture of the neck of the talus. J Bone Joint Surg [Am] 52: 991-1002, 1970.
7. Kelikian, H.: Disorders of the ankle. Philadelphia, W.B. Saunders, 1985.
8. Kenwright, J. & Taylor, R.G.: Major injuries of the talus. J Bone Joint Surg [Br] 52: 36-48, 1970.
9 . Louw, J.A. & Graber. P.: Fractures of talus in childhood. A case report. S. Afr Med J 68: 598-599, 1985.
10. Mulfinger, G.L. & Trueta, J.: The blood supply of talus. J Bone Joint Surg [Br] 52: 160-167, 1970.
11. Pennal, G.: Fractures of talus. Clin Orthop 30: 53-63, 1963.
12. Penny, N. & Davis, L.A.: Fractures and dislocation of the neck of talus. J Trauma 20: 1029-1037, 1980.
13. Pinheiro, P.C.M.S. & Bianco, S.M.: Fratura do astrágalo em criança. Relato de um caso. Rev Bras Ortop 25: 251-252, 1990.
14. Rockwood Jr., C.A.: Fractures in Children. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984.
15. Spak, I.: Fracture dislocation of the talus in childhood. Acta Chir Scand 107: 553-566, 1954.
16. Tachdjian, O.M.: Ortopedia pediátrica. Chicago, Interamericana, 1978.
17. Weber, B.G., Brunner, C. & Freuler, F.: Treatment of fractures in children and adolescent, New York, Springer-Verlag, 1980.
