O tratamento das fraturas do 1/3 proximal do úmero é ainda assunto controvertido. Grande número de publicações de novas técnicas e a redescoberta de técnicas antigas tem sido observado na literatura desde o final do século XIX (7,9,14) .
Codman (1) deu significante contribuição para o tratamento dessas fraturas quando as dividiu em quatro partes básicas, que são: cabeça, tubérculo maior, tubérculo menor e diáfise (figura 1). Posteriormente, Neer (16,17) descreveu sua classificação utilizando essa divisão anatômica. Essa classificação é a mais utilizada atualmente; baseia-se na vascularização da extremidade proximal do úmero, procurando dar o prognóstico da viabilidade da epífise proximal do úmero. Esta é irrigada principalmente pela artéria circunflexa umeral anterior, que passa pela região intertubercular e emite ramos através dos tubérculos maior e menor. Outras fontes de vascularização são a artéria circunflexa umeral posterior, vasos metafisários e anastomoses osteotendíneas (4) (figura 2).
Durante a primeira metade do século, vários métodos de redução fechada (22) , tração (11) , gesso (3,5) e férulas de abdução (23,27) foram desenvolvidas para manter o alinhamento dessas fraturas; entretanto, essas técnicas não se mostraram suficientes para se obter bom resultado. Por essa razão, a redução aberta seguida de fixação ganhou popularidade, por permitir redução mais anatômica e maior estabilidade (18,22,24) . O uso de placas e parafusos para fraturas desviadas é preconizado pelo grupo AO desde 1970; entretanto, relatos recentes mostram elevados índices de complicações na presença de osteoporose (13,26) . Outro método bastante difundido é o uso de fios e suturas com materiais não absorvíveis, com relatos de bons resultados, porém a necessidade de uma via aberta leva a uma maior lesão de partes moles e da vascularização (8,15) .
A primeira descrição de encavilhamento intramedular para fraturas do colo do úmero foi feita por Widen (29) , em 1949. Em 1955, Rush (21) descreveu seu método de encavilhamento intramedular para fraturas desviadas, que se tornou muito popular. Hackethal (6) , em 1961, propôs a utilização de fios intramedulares, que são introduzidos pela fossa olecraniana a foco fechado, para tratamento das fraturas diafisárias, não fazendo menção ao uso para fraturas do colo.
Kapandji, em 1974, em um congresso na Martinica, descreveu sua técnica de fixação intramedular a foco fechado "em palmeira" para as fraturas do colo do úmero. Posteriormente, em 1989, mostrou a evolução de 15 casos tratados com sua técnica (12) .
O objetivo deste estudo é demonstrar nossa experiência com o encavilhamento intramedular pela técnica de Kapandji, para tratamento de fraturas do colo cirúrgico do úmero.
MÉTODO E CASUÍSTICA
Todos os pacientes foram operados sob anestesia geral e posicionados em decúbito dorsal horizontal em mesa de Albee invertida, para permitir a utilização do intensificador de imagens.
A redução da fratura geralmente é conseguida com uma manobra de tração e rotação externa ou interna, acompanhada pelo intensificador de imagens, e uma vez obtida a redução inicia-se o processo de fixação.
Para a fixação da fratura, inicia-se palpando-se na face lateral do 1/3 proximal do úmero a inserção do músculo deltóide, que é em forma de "V". Uma incisão é feita longitudinalmente, anterior ao vértice de inserção do deltóide, ao lado do músculo bíceps, e estende-se distalmente por cerca de 2 a 3cm (figura 3). Faz-se a abertura da pele e subcutâneo, chegando-se diretamente ao osso. Com uma broca de 4,5mm posicionada perpendicularmente à diáfise do úmero, perfura-se a cortical lateral. Deve-se ter cuidado para não fraturar o osso quando seu diâmetro é pequeno, nem permitir que a broca escape para posterior, o que pode provocar uma lesão do nervo radial. Alarga-se e regularize-se o orifício com um punctor de tamanho apropriado. Em nossos casos, utilizamos o punctor de Kuntscher de tíbia. O tamanho do orifício deve ser tal que permita a introdução de pelo menos três fios de aço de 1,5 a 2,0mm de diâmetro.
Os fios de Kirschner são preparados em número de três, sendo que sua ponta é dobrada em aproximadamente 150° e sua parte proximal passa a ser manipulada através de um perfurador manual em forma de "T" (figura 4).
Procede-se então à introdução do 1º fio, que deve chegar até o foco de fratura. Apesar da angulação, a introdução é relativamente fácil, pela propriedade isoelástica do fio e pela osteoporose em geral existente. Repetese a manobra de redução, que uma vez obtida é mantida por um auxiliar. Termina-se a introdução do fio que é localizado na região posterior da cabeça do úmero. Verifica-se a exata localização através do intensificador de imagens. Faz-se o mesmo processo com os outros dois fios, sendo o 2º posicionado mais anterior e o 3º numa posição intermediária.
Segundo Kapandji, a melhor configuração dos fios é em forma de "palmeira". Os fios são angulados 90° em sua base, cortados a cerca de 2 a 3cm da cortical lateral do úmero e introduzidos em direção à diáfise, para que não façam saliência na pele. Com isso, consegue-se boa fixação do fio na cortical, restando cerca de 0,5cm para fora do osso, permitindo sua fácil retirada (figura 5).
Nos casos em que não se consegue a redução a foco fechado, deve-se fazer a redução aberta através de uma via de acesso deltopeitoral reduzida ou axilar. É comum a interposição de partes moles no foco da fratura, como o tendão do cabo longo do bíceps ou parte do músculo peitoral maior. Uma vez conseguida a redução, pode-se seguir a técnica anteriormente descrita.
Foram tratados por essa técnica 15 pacientes entre 1988 e 1991.
Todos os pacientes apresentavam fraturas em duas ou três partes, segundo a classificação de Neer. Foram 12 pacientes com fratura em duas partes e três pacientes com fratura em três partes, sendo o tubérculo maior o 3º fragmento. O sistema de Kapandji permite apenas a fixação da cabeça na diáfise e nos casos em que havia fratura do tubérculo maior associado, ou seja, fratura em três partes, além da fixação "em palmeira", o 3º fragmento foi manipulado, reduzido e fixado percutaneamente com um ou dois fios de Kirschner. Nenhum paciente apresentava fratura exposta.
Quanto ao sexo, foram nove do masculino e seis do feminino. O paciente mais jovem tinha 19 anos e o mais idoso, 68 anos, com média de 47,9 anos.
Quanto à dominância do membro, 14 pacientes eram destros e um paciente era ambidestro. O membro superior direito foi acometido em seis pacientes e o esquerdo em nove.
A fratura foi provocada por queda ao solo em 11 pacientes e atropelamento em quatro pacientes.
O tempo decorrente entre o trauma e o tratamento cirúrgico variou de um a 20 dias, com média de 8,7 dias.
Em 13 casos foi possível a redução a foco fechado; em dois, a redução só foi obtida a foco aberto. Esses dois pacientes apresentavam interposição do tendão da porção longa do bíceps no foco de fratura. O tempo de cirurgia variou de 30 a 165 minutos, com média de 73 minutos.
O tempo médio de imobilização foi de 3,2 semanas e a movimentação articular passiva foi iniciada após a remoção da mesma, primeiro com movimentos pendulares e estimulando-se progressivamente a movimentação ativa.
Em nosso meio é difícil fazer uma avaliação final dos resultados, pois os pacientes retornam irregularmente ao ambulatório; procuramos, porém, estabelecer um critério, relacionado ao retorno às atividades, dor e movimento. O resultado foi considerado bom quando o paciente retornou às atividades, sem dor e com movimentação normal ou quase normal; foi considerado regular quando retornou às atividades, sem dor ou com dor leve aos esforços e movimentação com elevação de 120°; foi considerado ruim nos casos de dor e/ou limitação de movimentos e nas falhas do método.
Todos os pacientes tratados neste estudo apresentaram consolidação com uma cirurgia, com exceção de um caso, que evoluiu com retarde de consolidação e necessitou de nova intervenção cirúrgica, obtendo-se assim a consolidação. O tempo médio de consolidação, excluindo-se o caso acima citado, foi de 6,5 semanas, variando de quatro a dez semanas (casos 1 e 2).
Em dois pacientes, constatou-se através de radiografias a migração superior de um fio no pós-operatório, com duas e três semanas, respectivamente. Um caso tratava-se de um paciente que apresentava crises convulsivas e fazia uso irregular de medicação anticonvulsivante. Os dois pacientes tiveram seus fios retirados ao redor da 3ª semana de pós-operatório e evoluíram para consolidação ao redor da 8ª semana, sendo mantidos em velpeau crepado durante esse período. Nenhum dos dois pacientes apresentou consolidação viciosa ou complicações maiores decorrentes dessa migração. Um paciente que apresentava fratura em duas partes evoluiu com retarde de consolidação decorrente de migração distal dos fios e conseqüente perda da redução; após oito semanas, foi submetido a nova redução e osteossíntese (caso 3). Com exceção desses três casos, todos os pacientes tiveram os fios retirados após a consolidação clínica e radiográfica. O tempo médio de retirada dos fios foi de 17,8 semanas.
De acordo com o critério estabelecido para avaliação funcional, subdividido em bom, regular ou ruim, tivemos 12 casos de bom resultado, dois regulares e um ruim que evoluiu com falha do método. O período de acompanhamento variou de 17 a 154 semanas, com média de 68 semanas.
Não tivemos casos de infecção superficial ou profunda.]
DISCUSSÃO
A maioria das fraturas do 1/3 proximal do úmero não é desviada (cerca de 80%) (15) , porém deve ser bem diferenciada das fraturas desviadas, pois estas necessitam de tratamento distinto.
A identificação dos fragmentos da fratura deve ser feita através de radiografias em série, na posição de frente, perfil de escápula e axilar (série trauma) (19). Segundo Neer, quando um dos quatro segmentos está afastado mais de lcm ou angulado mais de 45°, a fratura é considerada desviada (16) .
A redução incruenta foi possível em 13 pacientes; em dois, foi necessária redução a foco aberto, pois havia interposição do tendão da porção longa do bíceps. Rockwood (19) cita que as fraturas em duas partes freqüente mente requerem redução aberta e fixação, porque apresentam interposição de tecidos.
Vários métodos de fixação têm sido propostos, como fios intramedulares (10) , placas e parafusos (26) , suturas (19) e outros. O método descrito por Rush tornou-se popular e vários autores relatam bons resultados (21,28,30) . Entretanto, essa fixação não permite o controle rotacional dos fragmentos e tem o inconveniente de provocar um "choque" do pino contra o acrômio, nos movimentos de elevação, além de ser necessária a redução a foco aberto.
O uso das placas preconizadas pelo grupo AO permite boa fixação quando não há osteoporose, porém exige grande agressão cirúrgica, podendo ocasionar distúrbios circulatórios, principalmente quando utilizada nas fraturas em três partes(13,26).
O método descrito por Kapandji permite, através de pequena incisão no 1/3 proximal do braço, acesso direto ao osso, próximo ao foco de fratura; quando a redução incruenta é obtida, consegue-se facilmente a fixação que fornece boa estabilidade, com três pontos de apoio na cabeça, com pouca agressão às partes moles e quase sem sangramento. O tempo cirúrgico médio foi de 73 minutos, incluindo-se o preparo do paciente e controles radiográficos. Deve-se ressaltar que em dois casos foi necessário explorar o foco de fratura, o que prolongou muito a cirurgia.
As complicações ocorreram em três pacientes. Em dois pacientes, houve migração superior de um fio de aço no pós-operatório; o outro evoluiu com retarde de consolidação, decorrente da migração distal dos fios e perda da redução. A pseudartrose do 1/3 proximal do úmero não é comum. Neer (16) relatou 16 casos de pseudartrose em seu trabalho sobre fraturas desviadas do úmero, em 1970. Sorensen (25) relata apenas sete casos encontrados na literatura. Entretanto, a pseudartrose pode ocorrer até mesmo em fraturas pouco desviadas (2,20,25) .
A necrose avascular não foi encontrada em nossa série, apesar do tempo de seguimento médio ser inferior a dois anos; entretanto, tratamos apenas fraturas em duas e três partes, onde a necrose avascular é menos freqüente. Encontramos na literatura relatos de até 34% de necrose avascular, numa série de 17 pacientes tratados com placa AO, provavelmente relacionada com a agressão tecidual necessária para a colocação da placa. (26) .
Complicações como consolidação viciosa, capsulite adesiva e outras não foram observadas.
CONCLUSÕES
1) O método permite boa fixação dos fragmentos, com técnica pouco traumática (foco fechado).
2) Em 14 de 15 pacientes tratados por este método, foi obtida a consolidação com uma cirurgia.
3) Os fios devem ser muito bem posicionados na cabeça do úmero, pois existe a possibilidade de migração superior.
4) É importante fixar corretamente os fios na diáfise, pois em um caso ocorreu migração distal dos fios, evoluindo com perda da redução.
5) O resultado funcional foi bom na maioria dos pacientes (12 casos).
6) O método deve ser aplicado em maior número de pacientes, pois os primeiros casos apresentam resultados satisfatórios.
2. Coventry, M.B. & Laurnen, E.L.: Ununited fractures of the middle and upper humerus. Special problems in treatment. Clin Orthop 69: 192-198, 1970.
3. Funsten, R.V. & Kinser, P.: Fractures and dislocations about the shoulder. J Bone Joint Surg 18: 191-198, 1936.
4. Gerber, C. & Schneeberger, A.G.: The arterial vascularization of humeral head. J Bone Joint Surg [Am] 72: 1483-1494, 1990.
5. Gurd, F.B.: A simple effective method for the treatment of fractures of the upper part of the humerus. Am J Surg 47: 433-453, 1940.
6. Hackethal, K.H.: Die Bundelnagelung, Berlin, Springer-Verlag, 1961.
7. Hartigan, J.W.: Separation of the lesser tuberosity of the head of the humerus. N Y Med J 61: 276, 1895.
8 . Hawkins, R.J., Bell, R.H. & Gurr, K.: The three part fracture of the proximal part of the humerus. Operative treatment. J Bone Joint Surg [Am] 68: 1410-1414, 1986.
9 . Hippocrates: The genuine works of Hippocrates, Baltimore, Williams & Wilkins, 1939.
10. Jakob, R.P., Kristiansen, T., Mayo, K., Ganz, R. & col.: Classification and aspects of treatment of fractures of the proximal humerus, in Bateman, J.E. & Welsh, R.P.: Surgery of the shoulder, Philadelphia, B.C. Decker, 1984.
11. Jones, R.: Certain injuries commonly associated with displacement of the head of the humerus. Br Med J 1386, 1906.
12. Kapandji, A.: Losteosynthèse par la technique des broches en palmiers des fractures du col chirurgical de lhumérus. Ann Chir Main 8: 39-52, 1989.
13. kristiansen, B. & Christensen, S.W.: Plate fixation of proximal umeral fractures. Acta Orthop Scand 57: 320-323, 1986.
14. Lucas-Championniere, J.: Traitement des fractures par le massage et la mobilization, Paris Rueff, 1895.
15. Neer, C.S. & Rockwood, C.A.: Fractures and dislocations of the shoulder, in Rockwood, C.A. & Green, D.P.: Fractures, 2ª ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984.
16. Neer, C.S.: Displaced proximal humeral fractures. Part I - Classification and evaluation. J Bone Joint Surg [Am] 52: 1077-1089, 1970.
17. Neer, C.S.: Displaced proximal humeral fractures. Part II - Treatment of three part and four part displacement. J Bone Joint Surg [Am] 52: 1090-1103, 1970.
18. Rechtman, A.M.: Open reduction of fracture dislocation of the humerus. J Bone Joint Surg 94: 1656, 1934.
19. Rockwood, C.A. & Matsen, F.A.: The shoulder, 1990. Chapter 9, vol. 1, p. 278-334.
20. Rooney, P.J.J. & Cockshott, W.P.: Pseudarthrosis following proximal humeral fractures. A possible mechanism. Skeletal Radiol 15: 21-24, 1986.
21. Rush, L.V.: Atlas of rush pin techniques, Meridian, M.E. Beviron, 1959.
22. Santee, H.E.: Fractures about the upper end of the humerus. Ann Surg 80: 103-114, 1924.
23. Sever, J.W.: Fracture of the head of the humerus. Treatment and result. N Engl J Med 216: 1100-1107, 1937.
24. Silfverskiold, N.: On the treatment of fracture dislocation of the shoulder joint. With special reference to the capability of the head-fragment, disconnected from capsule and periosteum to enter into bony union. Acta Chir Scand 64: 227-293, 1928.
25. Sorensen, K.H.: Pseudarthrosis of the surgical neck of the humerus. Two cases. One bilateral. Acta Orthop Scand 34:132-138, 1964.
26. Sturzenegger, M.F.E. & Jakob, R.P.: Results of surgical treatment of multifragmented fractures of the humeral head. Arch Orthop Trauma Surg 100: 249-259, 1982.
27. Watson-Jones, R.: Fractures and joint injuries, 3rd ed., Baltimore, Williams & Wilkins, 1943. p. 460-461.
28. Weseley, M.S., Barenfeld, P.A. & Eisenstein, A.L.: Rush pin intramedullary fixation for fractures of the proximal humerus. J Trauma 17: 29-37, 1977.
29. Widen, A.: Fractures of the upper and of humerus with great displacement treated by marrow nailing. Acta Chir Scand 97: 439-441, 1949.
30. Wilson, J.N. (ed.): Watson-Jones: fractures and joint injuries, 6th ed., New York, Churchill Livingstone, 1982.
