A difícil interpretação de um "punho doloroso", tanto do ponto de vista clínico como radiográfico, nos levou a estudar radiologicamente o ângulo formado entre os ossos escafóide e semilunar, na incidência lateral, em punhos normais de adultos.
O estabelecimento de um parâmetro angular normal tornará mais fácil as interpretações das instabilidades carpianas dorsais (DISI) e volares (VISI), que são, na maioria das vezes, seqüelas de traumatismos não diagnosticados por ocasião do trauma. Tais instabilidades podem levar a incapacidades profissionais pelo quadro doloroso, o qual é freqüentemente interpretado como uma simples tendinite de punho.
Em revisão da literatura mundial, encontramos relatados valores normais para o ângulo escafossemilunar na faixa de 30 a 60°, com o valor médio de 47°.
No presente trabalho, procuramos estabelecer as relações entre o valor médio do ângulo escafossemilunar com o sexo, faixa etária, lado dominante e atividade profissional.
MATERIAL E MÉTODOS
O material de estudo do presente trabalho e constituído pelas radiografias dos punhos na posição de perfil de cem pacientes adultos. Todos eles foram considerados normais, pois, ao exame sumário dos punhos, não apresentavam desvios da normalidade e não tinham história pregressa de dor ou de trauma dos membros superiores.
O material é uma amostra de individuos que passam comumente pelo ambulatório do serviço, como acompanhantes de outros pacientes ou que estão em tratamento de afecções que não dos membros superiores.
Método radiológico
As radiografias do punho foram realizadas na posição de perfil, para a avaliação do valor do ângulo escafossemilunar, e segundo a técnica de Merril (5) .
O paciente permanece sentado com o cotovelo em 90° de flexão, com o antebraço apoiado no chassi e com a borda ulnal do antebraço voltada para a mesa. O antebraço é encaixado em um suporte de isopor, que mantém o punho sempre em posição de perfil absoluto e em posição fisiológica (figura 1). O rádio central é orientado perpendicularmente à articulação do punho. A distância ampola-filme é de 80cm.
Foi utilizado aparelho de RX marca CGR,tipo Abaque,de 150 quilovolts e 650 miliampéres de capacidade; a técnica empregada foi de 54 quilovolts e 15 miliampéres.
As estruturas abrangidas no filme foram o rádio, a ulna, os ossos do carpo e as partes proximais dos metacarpianos.
Nas radiografias assim obtidas, foram traçadas duas linhas, cuja intersecção forma o ângulo escafossemilunar (figura 2).
Primeira linha - Os pontos de referência correspondem à base do terceiro metacarpiano, centro da cabeça do capitato, ponto médio das superfícies articulares côncava e convexa do semilunar e ponto médio da superfície articular distal do rádio.
Segunda linha - Eixo entre os pontos médios dos pólos proximal e distal do escafóide (figura 3).
Métodos estatísticos
Realizamos estatística básica (média, desvio padrão, erro padrão da média, valores mínimo e máximo e número de casos) para todos os parâmetros ordinais.
Nas comparações entre duas amostras paramétricas relacionadas, foi utilizado o teste t pareado de Student.
Nas comparações entre duas amostras não paramétricas relacionadas, foi utilizada a prova de Wilcoxon.
Foram, também, realizadas provas de correlação e regressão linear entre as medidas dos ângulos escafossemilunar e idade.
Adotaram-se o nível de significância de 5%(a = 0,05) e provas bilaterais, sem hipótese preestabelecida. Estudo descritivo do material.
Os pacientes não foram submetidos a qualquer tipo de seleção prévia, tendo apenas em comum o fato de serem adultos, pertencerem ao grupo etário de 20 a 40 anos e não apresentarem qualquer história pregressa ou atual de dor ou rigidez dos punhos.
Foram realizados 100 pares de radiografias dos punhos pela técnica já descrita, para o estudo radiológico do ângulo escafossemilunar.
Os dados levados em consideração para o estudo de cada paciente foram: sexo, idade, profissão, lado dominante e os valores dos ângulos escafossemilunares.
Todos os pacientes se incluiram no grupo etário de 20 a 40 anos e foram subdivididos em quatro grupos: 20 a 24, 25 a 29, 30 a 34 e 35 a 40 anos.
A distribuição dos pacientes segundoo sexo encontra-se na tabela 1.
Todos os pacientes estavam incluídos no grupo etário de 20 a 40 anos, população que apresenta a maioria dos pacientes que freqüentam o ambulatório do serviço.
Seus punhos eram considerados até então normais.
A distribuição segundo a idade esta na tabela 2.
A distribuição de freqüência comparando individuos cujas profissões foram classificadas em leve e não leve está na tabela 3.
Seis pacientes não referiram suas profissões.
A caracterização profissional dos pacientes foi a seguinte:
RESULTADOS
Os resultados obtidos são mostrados nas tabelas 4, 5,6,7 e 8.
Na tabela 4, verificam-se os valores obtidos em indivíduos dos sexos masculino e feminino quanto à média aritmética, desvio padrão, erro padrão médio, valores mínimo e máximo obtidos e número de casos.
Verifica-se a diferença de 5,4% da média a favor do sexo masculino, quanto ao valor médio do ângulo.
A tabela 5 mostra os valores obtidos quanto aos lados direito e esquerdo e sua média aritmética, desvio padrão, erro padrão médio, valores mínimo e máximo obtidos e número de casos.
A tabela 6 mostra os valores obtidos quanto ao lado dominante e não dominante e sua média aritmética, desvio padrão, erro padrão médio, valores mínimo e máximo obtidos e número de casos.
A tabela 7 mostra os valores obtidos quanto ao nível de atividade e sua média aritmética, desvio padrão, erro padrão médio, valores mínimo e máximo obtidos e número de casos.
Verifica-se porcentagem maior de atividades leves do que não leves.
A tabela 8 apresenta os valores obtidos nos 200 punhos estudados e faz correlação com idade, sendo calculada sua regressão linear, o tcrítico, o tobtido, equação calculada, sendo X a idade e Y o ângulo escafossemilunar.
DISCUSSÃO
Na grande maioria dos casos, os traumas de punho são rotulados como simples contusões ou entorses. Na melhor das hipóteses, será investigada fratura de um osso do carpo. Raras vezes o ortopedista está preparado para investigar ou mesmo suspeitar de lesão ligamentar. Essas lesões que passam despercebidas, na maioria das vezes, irão levar à instabilidade entre os ossos do carpo a longo prazo, com dor e incapacidade funcional desse punho.
Atualmente, tem-se dirigido com muito mais freqüência a atenção para o diagnóstico dessas instabilidades frente ao quadro de um punho doloroso. Desse modo, temse dado maior importância ao estudo radiográfico do punho, para que não passem despercebidas essas lesões, que freqüentemente levam a incapacidades funcionais.
A estabilidade dos ossos do carpo depende da integridade dos ligamentos intercarpais e radiocarpais, que se inserem no escafóide, sendo este considerado o elemento estabilizador entre as fileiras proximais e distais do carpo e é chamado segmento intercalar (4) .
A perda dos suportes ligamentares relacionados ao escafóide irá predispor esse carpo a uma instabilidade.
Segundo Linscheid (3) , as instabilidades podem ser divididas, genericamente, em dois grandes grupos: DISI -dorsal intercalated segmental instability e VISI - volar intercalated segmental instability.
Taleisnik (6) refere que a perda do ligamento volar do carpo produz uma dissociação entre o semilunar e o escafóide e radiograficamente irá se traduzir como uma DISI, isto é, uma perda da co-linearidade entre o rádio, o capitato e o 3º metacarpiano, a dorsiflexão do semilunar e um aumento do ângulo escafossemilunar.
Com menos freqüência, a perda do suporte dorsal do carpo e ligamento entre piramidal e semilunar irá causar uma VISI, que se traduzirá radiologicamente como uma flexão volar do semilunar e diminuição do ângulo escafossemilunar, segundo a opinião de Belsole (1) .
O valor normal médio do ângulo escafossemilunar foi relatado por Chaise & col. (2) , em 1985, os quais encontraram valores entre 40° e 80°, com valor médio de 50° em posição neutra.
Os autores do presente trabalho determinaram o valor do ângulo escafossemilunar na posição de perfil absoluto, com o punho em posição neutra e segundo a técnica descrita por Merril (6) .
A tabela 4 mostra os valores médios para o ângulo escafossemilunar no sexo feminino e masculino - 51,84° e 54,64°, respectivamente -, indicando pequena diferença (5,4%) entre os dois sexos, sendo maior no homem.
Não foi observada diferença significante do ângulo escafossemilunar entre os lados direito e esquerdo (tabela 5). Da mesma forma, não se observou diferença significante entre os lados dominantes e não dominantes (tabela 6), bem como entre indivíduos que exercem profissões leves e não leves (tabela 7).
2. Chaise, F., Roger, B., Witvoet, J. & Laval, J.: Analyse de lincidence radiologique de profil du carpe normal. Ann Radiol 28: 381-386, 1985.
3. Linscheid, R.L., Dobyns, J.H., Beabout, J.W. & Bryan, R.S.: Traumatic instability of the wrist: diagnosis, classification and pathomechanics. J Bone Joint Surg [Am] 54: 1621, 1972.
4. Mayfield, J.K., Johnson, R.P. & Kilcoyne, R.F.: Carpal dislocations: pathomechanics and progressive perilunar instability. J Hand Surg 5: 226-234, 1980.
5. Merril, V.: Atlas of roentgenographic positions and standard radiologic procedures, 14ª ed., 1975. Vol. 1, p. 39-46.
6. Taleisnik, J.: Post-traumatic carpal instability. Clin Orthop 149: 73-82, 1980.
