Osteotomia trapezoidal do colo femoral

A cartilage articular da cabeça femoral é mais espessa na região onde entra em contato com o teto acetabular do que na periferia (5,15) . Não sendo a cabeça bem posicionada, a carga sobre a cartilage periférica mais fina e parcialmente sobre a fise resultará em artrose (4,5) .

Numa alta percentagem de artroses do quadril, é encontrada deformidade angular medial da cabeça em relação ao coloOfemoral, provavelmente resultado de escorregamento da cabeça femoral de grau leve ou moderado não diagnosticado. Essa deformidade e causa das muitas artroses de origem desconhecida (4,5,15) .

O tratamento da epifisiolise femoral proximal que melhor reconstitui a anatomia e a osteotomia no local da deformidade (2,4,5) , porém existe muita controversial quanto ao seu uso, pelo risco de necrose asséptica (2,3,6, 7,12) , quando realizada por cirurgião não experiente. Outras osteotomias podem ser efetuadas Ionge do local da deformidade, com o objetivo de diminuir este risco; entretanto, têm sua amplitude de correção bastante limitada, além de provocarem deformidades na região proximal do fêmur que dificultariam as artroplastias futuras (2) , quando de sua realização. A técnica de SouthWick, em que a máxima correção obtida e de 70°, além da osteotomia de cunha na base do colo, segundo Kramer, Craig e Noel, que tern máxima correção de 50° (2,4,5,15) .

Levando-se em consideração que procuravamos uma técnica que nos permitisse maior aproximação da anatomia de um colo femoral normal, realizamos osteotomia trapezoidal ao nível da deformidade (subcapital). Para tanto, utilizamos a mesma a partir de 1987, no grupo de quadril infantil, com o objetivo de tratamento das epifisiolises crônicas e reagudizadas de graus moderado ou grave.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Casuística

Foram operados entre julho de 1987 e maio de 1991 20 quadris em 20 pacientes portadores de epifisiolise femoral proximal do tipo moderado ou grave. O seguimento máximo foi de quatro anos e três meses e o mínimo de cinco meses, com média de dois anos e um mês. A idade dos pacientes variou de dez a 16 anos, com media de 13 anos.

Treze quadris afetados eram do lado esquerdo (65%) e sete, do lado direito (35%). Todos tinham linha fisária aberta.

Eram 12 brancos (60%) e oito não brancos (40%). Quanto ao sexo, sete meninas e 13 meninos.

Quinze quadris apresentavam escorregamento tipo grave e cinco do tipo moderado.

Método

Critérios de seleção

Clínica -Todos os pacientes apresentavam marcha claudicante e dolorosa, com rotação externa e encurtamento do membro afetado. Radiográfica -Classificamos os pacientes segundo o escorregamento em leve, moderado e grave, de acordo com a imagem radiográfica, do ângulo formado pela epífise e o colo femoral, vista no perfil absoluto do quadril (leve até 30°, moderado de 31º a 60° e grave acima de 60°) (14) (figura 1). Dos 20 quadris operados, cinco classificavam-se como moderados, com ângulo de escorregamento entre 32° e 55° (média de 43º). Entre os 15 quadris classificados como graves, o ângulo de escorregamento variou de 62º a 86° (média de 69º). Técnica cirúrgica A via de acesso é ântero-lateral (Watson-Jones), para o quadril (fig. 2), com o paciente em decúbito semilateral sobre o membro não afetado, sob anestesia geral inalatória.

Dissecção entre o tensor da fáscia e os glúteos médio e mínimo (fig. 3); incisão da cápsula longitudinalmente na porção súpero-anterior, seguida de incisão justacetabular em "T" (figs. 4 e 5), igualmente a retinácula.

É desperiostizado o colo femoral, em toda sua circunferência proximal, e mantida a retinácula posterior, que está aderida à epífise e desinserida do colo, íntegra. A seguir, realizada a osteotomia de forma trapezoidal de colo (figs. 6, 7). Ressecção total do esporão ósseo posterior, quando presente, usando osteótomo curvo e pinça goiva de Semb.

Antes da redução da cabeça passamos de três a quatro fios lisos de Steinmann (3,2mm) através do colo, até o nível da osteotomia (fig. 8); a seguir, realizada a redução da eífise e introduzido os fios (fig. 9) através da mesma, utlizando um perfurador elétrico em baixa rotação.

Antes da redução da cabeça passamos de três a quatro fios lisos de Steinmann (3,2mm) através do colo, até o nível da osteotomia (fig. 8); a seguir, realizada a redução da eífise e introduzido os fios (fig. 9) através da mesma, utlizando um perfurador elétrico em baixa rotação.

Pós-operatório 

Evitamos carga total até a consolidação radiográfica da osteotomia, pela continuidade das linhas de força.

Critérios de avaliação

Para avaliar os resultados pós-operatórios, usamos como parâmetros a mobilidade articular, dor às ativida

des diárias e a imagem radiográfica e os classificamos em bom, regular e mau. Esta classificação foi baseada na de Hall (8) com algumas modificações (tabela 1).

Bom- Mobilidade articular sem limitação às atividades diárias. Ausência de dor. Ausência de necrose asséptica condrólise ou alterações artrósicas, radiograficamente.

Regular- Limitação parcial da mobilidade. Dor leve às atividades diárias. Ausência de necrose asséptica, condrólise ou alterações artrósicas, radiograficamente.

Mau -Limitação severa da mobilidade. Dor incapacitante. Presença de necrose asséptica e/ou condrólise e/ou artrose, radiograficamente.

RESULTADOS

Obtivemos, em dois anos e um mês de seguimento médio, 80% de bons resultados (16 pacientes) e 20% de maus resultados (quatro pacientes), não tendo nenhum resultado regular (quadro geral).

Os valores de correção obtidos com a cirurgia no pós-operatório foram de 28° a 45° (média de 35°) entre os casos moderados. Entre os casos graves, a correção variou de 50° a 80° (média de 62º).

Alguns casos apresentaram escorregamento residual no pós-operatório. Assim, tivemos entre os casos moderados um residual de 0 a 10° (média de 6,8°) e entre os graves um residual de 0 a 10° (média de 5,8º).

As complicações encontradas foram: entre os maus resultados, um caso de necrose avascular (5%) e três casos de condrólise (15%).

DISCUSSÃO

A osteotomia trapezoidal foi por nós escolhida, no tratamento da epifisiolise femoral proximal - com escorregamento crônico (agudizado ou não), de grau moderado ou grave - por ser o único método que corrige totalmente a deformidade no seu local de origem (2,4,5) , sem provocar outras deformidades adicionais que dificultariam futuras cirurgias reconstrutivas.

Quando a epifisiolise de grau leve é aceita e não corrigida, o paciente raramente tem problemas funcionais significativos até a idade média, porém mais tarde, quando adulto, a artrose pode se desenvolver como resultado dessa deformidade. Mesmo o escorregamento epifisá- O tempo de seguimento médio, em torno de dois rio leve tem sido relatado como causa de incidência sig- anos e um mês, da nossa casuística, é considerado por nificante de artrose do quadril (4,5,15) . nós como pequeno; alguns de nossos casos têm seguimen

to insuficiente de cinco meses e é sabido que podemos ter como complicações necrose, como também condrólise da epífise femoral proximal, até dois anos (1) . Na anáIise do quadro geral, entretanto, observamos que esses casos de seguimento menor são felizmente em três: de cinco, sete e nove meses; os outros são seguidos por no mínimo 14 meses, com 35% deles seguidos por no mínimo dois anos e dois meses (26 meses).

Na análise do sexo, separadamente, obtivemos 13 pacientes do masculino, cuja idade variou de 12 a 16 anos, com média de 13,92 anos, e sete pacientes do feminino, com idade mínima de dez anos e máxima de 13 anos, com media de 11,71 anos. Fish (5) estudou crianças em torno dessa idade, com início dos sintomas, no sexo masculino e feminino, respectivamente, com 13,8 e 11,4 anos, fora do estirão de crescimento.

Quanto ao lado, houve prevalência do esquerdo sobre o direito (65% e 35% respectivamente), coincidentes com os dados publicados por outros autores (1,7,11,15) . Todas as meninas operadas (sete) tiveram suas queixas iniciais, do lado afetado, como o esquerdo; entretanto, não conseguimos resposta para esse fato, embora algumas tivessem comprometimento bilateral.

Nossa amostra constou de 12 pacientes brancos e oito não brancos(três negros); Salvatti (11) , talvez por trabalhar em zona com incidência maior de pacientes da raça negra, encontra 57% contra o restante branco. Turek (16) e Campbell (1) relatam uma predisposição da raça negra para a incidência de escorregamento epifisário proximal de fêmur.

Todos os nossos pacientes apresentaram-se com queixas de marcha claudicante e dor no quadril, além de rotação externa do membro afetado. Esses sintomas são descritos (10) como os mais comumente encontrados.

Segundo Southwick (14) , o escorregamento pode ser graduado pelo ângulo formado pela perpendicular ao longo do eixo da epífise e o longo eixo do colo femoral, por meio de radiografias obtidas em posição de perfil absoluto. Leve, quando o valor encontra-se até 30°, moderado, de 31 a 60°, e grave, acima de 60 graus. Todos os nossos pacientes encontram-se nos grupos moderado e grave, cinco moderados e 15 graves. Fish (5) , em 36 pacientes e 42 quadris operados, tratou de epífises escorregadas sempre acima de 30°.

A via de acesso utilizada foi a de Watson Jones, que permite um acesso anterior, pelos detalhes de acesRev Bras Ortop- Vol 28, Nºs 1/2 -Jan Fev. 1993 so à capsula e retinácula. Clarcke (2) e Fish (5) , entre outros, utilizaram essa mesma via de acesso.

Nesta técnica cirúrgica por nós realizada, não pode ser lesada a retinácula posterior, visto que é a principal responsável pela nutrição da cabeça femoral (2,4,5) (figura 10). Para tanto, antes de osteotomizarmos em forma trapezoidal no foco de escorregamento, ruginamos subperiostalmente a retinácula em toda a circunferência cervical proximal e mantemos a retinácula posterior aderida à epífise, da mesma forma preconizada por Dunn (4) . Outro detalhe importante é ressecar totalmente o esporão ósseo posterior, formado pelo escorregamento crônico, para que, ao reduzirmos a cabeça, a retinácula não sofra pressão mecânica (4) .

Compere (3) chama a atenção para o fato de a osteotomia de colo femoral, como a por nós utilizada, ter entrado em desuso, pelo risco de causar necrose avascular da epífise femoral proximal. Entretanto, Fish (5) , em 1984, demonstra bons resultados com essa técnica, detaIhando os tempos cirúrgicos, para evitar a lesão da retinácula posterior, não observada por Compere. Dunn (4) , utilizando essa mesma osteotomia, por via posterior, também relata resultados satisfatórios. Para evitar lesão da retinácula posterior no momento da osteotomia, usamos a epífise femoral como anteparo (figura 6).

Utilizamos também a ressecção do esporão da porção póstero-medial do colo femoral, formado pelo deslizamento crônico, por intermédio de goiva de Semb, à mesma maneira preconizadas por Dunn (4) e Fish (5) , visto que, ao reduzirmos a cabeça, o esporão levará a pressão mecânica da retinácula, com comprometimento da circulação da epífise.

Para a fixação da osteotomia, ao invés do uso de martelo, visto que a epífise é dura e consistente (1) , utilizamos perfurador elétrico em baixa rotação, pois, quando se tenta introduzir desse modo, pode ocorrer diástase no foco da osteotomia, com risco de distensão da retinácula posterior.

No pós-operatório imediato, como também no préoperatório, mantivemos o quadril em moderada flexão, rotação externa e abdução, conseguindo com isso um relaxamento da cápsula e prevenção do aumento da pressão intra-articular (5) .

Não utilizamos nenhum tipo de contensão externa ou tração contínua, o que aumentaria o risco de necrose avascular (1,6) .

Os critérios de avaliação foram baseados na classificação de Hall (8) , como já foram descritos no capítulo de "método". Realizamos uma modificação, pois acreditamos que a classificação em excelente, bom, regular e mau é muito generosa; abandonamos a graduação de excelentes resultados, adotando tão e somente bom, regular e mau.

Adotando os critérios de Hall (8) por nós modificados, obtivemos 80% de resultados satisfatórios (bons em 16 quadris), até o momento da análise. Acreditamos que esses resultados poderão ser modificados pela análise em publicação futura. Nosso seguimento médio é de dois anos e um mês, com 35% somente dos casos acima de dois anos e dois meses.

A tabela 2 demonstra os resultados comparativos de nossos resultados com os de outros autores (2,4-6,11,15) .

A medida pós-operatória do ângulo do colo femoral demonstra que podemos reproduzir a anatomia do colo femoral (tabela 3).

As complicações encontradas são as contidas no quadro geral, em número de quatro: uma necrose avascular e três condrólises.

Até o momento (seguimento médio de dois anos e um mês), obtivemos um quadril (caso 12) com necrose avascular. O paciente não apresentava quaisquer alterações até o 6º mês de pós-operatório, quando iniciou com encurtamento e deformidade em adução. O estudo radiográfico na ocasião evidenciou necrose e colapso da cabeça, evoluindo com subluxação coxofemoral. O tratamento efetuado foi a artrodese do quadril.

No ambulatório, atendemos dois casos de epifisiolise tipo grave sem tratamento e já com seqüelas de deformidades graves, com grande pinçamento articular, semelhante à condrólise do caso operado. Parece-nos que a condrólise pode ocorrer mesmo sem intervenção cirúrgica (1,11). Tal fato nos conforta, no sentido de que a condrólise não depende unicamente da cirurgia, mas como parte da história natural da doença.

Outro paciente (caso 5) apresentou na evolução pinçamento articular, dor e limitação importante do quadril chegando a anquilose não óssea. Foi tratado posteriormente com tenotomia do músculo iliopsoas e abaixamento dos músculos espinhais e glúteos, com melhora parcial da atitude viciosa em flexoabdução, remissão da dor e radiograficamente apresentou aumento do espaço articular.

Outro paciente (caso 7) já apresentava na radiografia pré-operatória pinçamento articular na região súpero-lateral, com piora após a cirurgia e manutenção do déficit funcional preexistente. Aos seis meses de pós-operatório, foi constatada radiograficamente a existência de condrólise.

Lowe (6) cita que a simples diminuição do espaço articular, na análise de radiografias, em 50% da mesma, é indicativa de condrólise, enquanto Maurer & Larsen (6) consideram 25% de perda do espaço como indicativo de condrólise. Gage (6) também utiliza o parâmetro de 25% como indicativo de condrólise. Nós acreditamos que a condrólise não pode ser analisada apenas pelo exame radiográfico; é imperativo o quadro clínico. Campbell (1) associa uma diminuição do espaço articular de 3mm (normal de 4 a 6mm) e uma redução na amplitude articular como considerações necessárias para o diagnóstico de condrólise.

O caso 17 apresentou, por volta do quinto mês pósoperatório, limitação dos movimentos, sendo constata

da radiograficamente diminuição do espaço articular (condrólise), que evoluiu com claudicação e dor leve.

Um dos pacientes (caso 15) apresentou, durante o pós-operatório recente, dor no quadril contralateral e foi constatado escorregamento epifisário de grau Ieve, sendo tratado com fixação in situ com três fios de Steinmann.

Outro paciente (caso 3), quando nos procurou para tratamento, havia sido submetido previamente a cirurgia do quadril contralateral em outro serviço, onde foi realizada uma fixação in situ.

Os casos 1 e4 apresentavam seqüela de escorregamento epifisário do lado direito, quando iniciaram os sintomas no quadril esquerdo, que foi operado por nós.

Os três casos de condrólise que tivemos poderiam não estar diretamente Iigados ao ato cirúrgico em si. Com isso, as complicações em nossa série diminuiriam para apenas uma necrose asséptica (5%), que é a complicação mais esperada quando se trata de osteotomia do colo femoral no local da deformidade (2,3,6,7,12) .

Com esta técnica, demonstramos que a osteotomia trapezoidal do colo femoral é reproduzivel, possível de ser realizada com pouco risco de causar necrose asséptica da cabeça do fêmur, desde que seja realizada meticulosamente por cirurgião experiente. Embora a osteotomia do do femoral para os escorregamentos moderados ou graves da epífise proximal seja descrita (2,3,6,7,12) como . susceptível à necrose avascular, em nossos resultados apenas um paciente evoluiu como tal.

O procedimento utilizado mostrou-se eficaz à medida que permitiu aos pacientes manterem atividades diárias normais e sem dor, sendo útil também na prevenção da osteoartrose precoce, visto que possibilita significativa correção da deformidade do quadril.

CONCLUSÃO

1) Em seguimento médio de 25 meses, a osteotomia de colo femoral é reproduzível, corrigindo a anatomia do colo femoral.

2) Obtivemos 80%, de bons resultados, pelas análises clínica e radiográfica.

3) A necrose avascular da epífise femoral proximal foi encontrada em um quadril operado (5 %).

4) Até o momento (média de 25 meses), encontramos três quadris com condrólise pós-operatória.

2. CIarke, H.J. & Wilkinson, J. A.: Surgical treatment for severe slipping of the upper femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Br] 72: 154-858, 1990.

3. Compere, C. L.: Correction of deformity and prevention of aseptic necrosis in late case of slipped femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 32:351-362, 1950.

4. Dunn, D. M.: The treatment of adolescent slipping of the upper femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Br] 46:621-629, 1964.

5. Fish, J. B.: Cuneiform osteotomy of the femoral neck in the treatment of slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 66: 1153-1168, 1984.

6. Gage, J. R., Sundberg, M. D., Nolan, D. R., Sletten, R.G. & Winter, R. B.: Complications after cuneiform osteotomy for moderately or severely slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 60; 157-165, 1978.

7. Hagglund, G., Hansson, L. I., Ordeberg, G. & Sandstrom, S.: Slipped capital femoral epiphysis in southern Sweden. Clin Orthop 210: 152-159, 1986.

8. Hall, J. E.: The results of treatment of slipped femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Br] 39; 659-673, 1957.

9. Kulick, R.G. & Denton, J. R.: A retrospective study of 125 cases of slipped capital femoral epiphysis, Clin Orthop 162:87-90, 1982.

10. Lovell-Winter: Ortopedia pediátrica, 2ª edição, Buenos Aires, Panamericana, 1988.

11. Preuss, A. O.: Epifisiolise femoral superior do adolescente: tratamento pela técnica da osteotomia do colo femoral, com ressecção óssea trapezoidal. Rev Bras Ortop 17: 160-166, 1982.

12. Salvatti, E. A., Robinson, A.J. & ODowd, T. J.: Southwick osteotomy for severe chronic slipped capital femoral epiphysis: results and complications. J Bone Joint Surg [Am] 62: 561-570, 1980.

13. Schnute, W. J.: Slipped capital femoral epiphysis. Clin Orthop 11: 63-80, 1958.

14. Southwick, W.O.: Osteotomy through the lesser trochanter for slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 49: 807, 1967.

15. Szypryt, E. P., Clement, D.A. & Colton, C. L.: Open reduction or epiphysiodesis for slipped upper femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Br] 69; 737-742, 1987.

16. Turek, S. L.: Orthopaedics, principles and their application, 4ª edi - ção, Philadelphia, 1984. Vol. 2. 63