A utilização do terço distal do tendão patelar como enxerto para reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) foi descrita inicialmente por Jones em 1963 (6) . A partir de então, com diferentes modificações por variados autores, passou a ser uma das técnicas mais utilizadas para esse fim, inclusive em nosso meio.
Muitas complicações associadas ao método foram descritas (5) . Dentre os vários tipos encontrados, estão os problemas relacionados com o aparelho extensor do joelho operado. Entre eles, os mais freqüentes são fraqueza do quadríceps, contratura em flexão do joelho, dor na articulação femoropatelar, subluxação lateral e medial da patela, síndrome da contratura infrapatelar e até ruptura do tendão patelar (1,7,8)
. Alguns prováveis fatores para tais complicações seriam retração cicatricial, perda de massa do tendão patelar, alterações da vascularização ou mesmo a sutura da falha longitudinal da área doadora (1) .
Os melhores estudos sobre os efeitos pós-operatórios nas áreas doadoras de tendão patelar foram realizados, em animais de laboratório (2) , não havendo até o presente estudos conclusivos a esse respeito no ser humano.
Através do exame ultra-sonográfico, não invasivo, procuramos avaliar as conseqüências da retirada do ter
ço central do tendão patelar em pacientes submetidos a reconstrução intra-articular dos ligamentos cruzados.
MATERIAL E MÉTODO
Foram avaliados dez pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior e um paciente submetido à reconstrução do ligamento cruzado posterior, com enxerto livre do terço central do tendão patelar homolateral pela técnica de Jones modificada (4,6) . Em todos os pacientes, a falha longitudinal foi deixada aberta no ato operatório, tendo sido suturado apenas o mesotendão.
Os pacientes foram acompanhados no Instituto de Ortopedia e traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de novembro de 1988 até outubro de 1991. Os pacientes eram todos do sexo masculino, sendo oito da raça branca e três da raça negra. O joelho acometido foi o direito em oito pacientes e o esquerdo nos demais. As idades variaram entre 16 e 37 anos (idade média de 30 anos) na ocasião da cirurgia. O exame ultra-sonográfico foi realizado num período que variou de dez dias a 33 meses de pós-operatório, com valor médio de nove mesa.
Para avaliação ultra-sonográfica dos tendões patelares doadores dos joelhos operados e dos tendões contralateral foi utilizado aparelho de sonda linear dinâmica
de 5,0 a 7,5MHz, com foco curto. Os pacientes foram mantidos em posição supina e com flexão de 30 graus dos joelhos durante os exames. Não houve necessidade de preparo prévio.
Foram realizadas varreduras nos planos sagital e axial dos joelhos (fig. 1). No plano sagital, mediram-se comprimento e espessura das bandas lateral e medial dos tendões patelares operados e não operados (fig. 2). No plano axial, mediram-se as larguras das bandas lateral e medial e da falha longitudinal intermediária (área da retirada do enxerto) dos tendões patelares operados e a largura total dos tendões patelares contralaterais (fig. 3). Analisaram-se também as características de ecogenicidade e ecoarquitetura dos mesmos.
Calculou-se uma estimativa das áreas de secção transversal total dos tendões operados e não operados, multiplicando-se suas larguras totais por suas espessuras, e
também a estimativa de área de secção transversal remanescente, a partir da soma das estimativas das áreas de secção transversal das bandas lateral e medial do tendão operado. Foram calculadas as percentagens de tendão patelar remanescente dividindo-se as estimativas de área de secção transversaremanescente com as estimativas de área de secção transversa total do tendão operado.
Foi efetuada a média entre os comprimentos da banda lateral e medial do joelho operado e do não operado.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi realizada estatística básica descritiva para os seguintes parâmetros ordinais (quantitativos) dos joelhos operados e dos contralaterais: comprimento das bandas lateral, medial e valores das médias entre os comprimentos dessas bandas, larguras totais dos tendões, espessuras das bandas lateral e medial, estimativas de área de secção transversa total e estimativas de área de secção transversa de tendão remanescente.
Consideraram-se os casos como de duas amostras relacionadas paramétricas utilizando-se o teste tpareado para análise comparativa dos seguintes dados: comprimento da banda lateral, comprimento da banda medial, valores médios entre os comprimentos dessas bandas, espessura da banda medial e largura total (nível de significância de 5%, a = 0,05). Os dados de espessura da banda lateral, estimativa de área de secção transversa total e estimativa de área de secção transversa de tendão remanescente mostraramse não paramétricos, sendo utilizado o teste de Wilcoxon (nível de significância de 5%, a = 0,05).
RESULTADOS
Na tabela 1 estão relacionados os dados gerais de cada paciente. Os resultados de estatística básica descritiva encontram-se na tabela 2 e os resultados do teste t pareado e do teste de Wilcoxon nas tabelas 3 e 4, respectivamente.
A média das áreas de tendão patelar remanescente encontrada foi de 1,1cm 2 . A percentagem de tendão patelar remanescente foi em média de 81% (dp = 6,8%). Em dois casos (9 e 11), as bandas laterais apresentaramse hipoecogênicas; em um caso (8), a banda medial apresentou-se hipoecogênica.
DISCUSSÃO
Burks & col. (2) compararam biomecânica e histologicamente tendões patelares de cães submetidos a retirada do terço central nos quais a falha longitudinal fora deixada aberta, com os tendões contralaterais. As principais alterações encontradas foram: encurtamento do tendão operado, aumento da espessura e secção transversa total, diminuição da resistência tensil do mesmo e cursa cicatricial (fibrose) preenchendo a falha longitudinal.
Devido às dificuldades naturais em realizar-se estudos semelhantes em seres humanos, optamos pelo método ultra-sonográfico, não invasivo, para avaliar in vivo as conseqüências da retirada do terço central do tendão patelar.
O exame ultra-sonográfico dos tendões patelares operados mostrou três bandas longitudinais delimitáveis por sua diferença de ecoarquitetura. As bandas localizadas lateral e medialmente apresentaram ecoarquitetura semelhante à do tendão patelar normal. A banda intermediária apresentou ecoarquitetura compatível com presença de tecido fibroso em todos os casos com pelo me- nor que três semanas (dez dias), não encontramos imanos três semanas de pós-operatório. Tais resultados con- gem compatível com tecido fibroso na falha longitudicordam com os achados histopatológicos em cães, quan- nal, caracterizado pelo aspecto anecogênico. Tal fato deto ao preenchimento da falha longitudinal com tecido ve ser explicado pelo tempo insuficiente para a organizafibroso (2) . Em um único caso, com Pós-operatório me- ção do hematoma
Os comprimentos das bandas laterais dos joelhos operados foram em média 4% menores do que os dos contralaterais. Essa diferença mostrou-se estatisticamente significativa (tabela 3). As bandas mediais apresentaram-se em média 3,7% menores do que as do lado operado, embora este dado não tenha sido estatisticamente significativo (tabela 3).
O encurtamento médio global do tendão operado foi cerca de 4,3% em relação ao contralateral, sendo esse valor estatisticamente significativo (tabela 3).
Esses dados vão ao encontro daqueles verificados em cães, que apresentaram encurtamento médio de 10% dos tendões operados (2) , e poderiam explicar os achados de patela baixa, descritos como complicações pós-operatória de pacientes submetidos a reconstruções intra-articulares com enxerto livre do terço central do tendão patelar (7) .
Analisando o tendão patelar operado, encontramos em média 81% de tendão remanescente, o que, a nosso ver, pode conferir resistência suficiente a esta estrutura. Bonamo & col. (1) apresentaram opinião semelhante, ao estudarem dois casos de ruptura do tendão patelar no pós-operatório de reconstrução do LCA com enxerto do terço central do tendão patelar.
A média das estimativas de área de tendão patelar remanescente foi 21% menor do que a média das estimativas de áreas total do lado não operado (dado estatisticamente significativo -tabela 4). Isso sugere que em nossos pacientes não houve remodelação significativa do tendão operado, ocorrendo apenas sua cura cicatricial.
Um dado ultra-sonográfico não diretamente relacionado aos objetivos do presente estudo mostrou-se dig
no de atenção: a banda medial do tendão operado de um caso e as bandas laterais de dois casos apresentaramse hipoecogênicas em relação ao restante do tendão e em relação ao tendão contralateral. Tais achados podem sugerir presença de processo inflamatório local, associado ou não a uma alteração da vascularização dessas bandas de tendão. Cabe ressaltar que esses três pacientes encontravam-se assintomáticos por ocasião do exame.
CONCLUSÕES
1) A falha longitudinal do tendão doador, quando deixada aberta, é preenchida por tecido fibroso a partir da terceira semana de pós-operatório.
2) Não há formação de tecido fibroso ao redor do tendão.
3) Há encurtamento dos tendões patelares operados em relação ao tendão não operado.
4) Não ocorre remodelação significativa dos tendões patelares operados, verificando-se apenas sua cura cicatricial.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Prof. João D.M.B.A. Rossi e ao Engº Tomaz Puga Leivas, responsáveis pelo Laboratório de Investigações Médicas (LIM-41 ), pela ajuda no tratamento estatístico dos dados.
2 . Burks, R.T., Haut, R.C. & Lancaster, R.L.: Biomechanical and histological observations of the dog patelar tendon after removal of its central one-third. Am J Sports Med 18: 146-153, 1990.
3. Clancy, W.G., Nelson, D.A.. Reider. B. & col.: Anterior cruciate ligament reconstruction using one-third of the patellar ligament, augmented by extra-articular tendon transfers. J Bone Joint Surg [Am] 64: 352-359, 1982.
4 . Dejour, H. & Chambat, P.: Las laxitudes cronicas anteriores. Lesiones de la rodilla, Madrid, Mapfre, 1980.
5 . Hughston, J.C.: Complications of anterior cruciate ligament surgery. Orthop Clin North Am 16: 237-240, 1985.
6 . Jones, K.G.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament. A technique using the central one-third of the patellar ligament. J Bone Joint Surg [Am] 45: 925-932, 1963.
7. Paulos, L.E., Rosenberg, T.D., Drawbert, J. & col.: Infrapatellar contracture syndrome. An unrecognized cause of knee stifness with patella entrapment and patella infera. Am J Sports Med 15: 331-341, 1987.
8 . Sachs, R.A., Daniel, D.M., Stone, M.L. & col.: Patellofemoral problems after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 17: 760-765, 1989.
