A correção das deformidades angulares do joelho através da osteotomia evoluiu dos princípios aplicados na osteotomia intertrocanteriana do fêmur para o tratamento da osteoartrose do quadril (3) .
Jackson, em 1958, foi o primeiro a descrever o uso da osteotomia para o tratamento da osteoartrose do joelho (4) .
Potter, em 1969, mostrou-se insatisfeito com os resultados obtidos através da osteotomia supracondiliana do fêmur na correção das deformidades angulares do joelho (9) , talvez pela falta de indicações precisas para o procedimento.
Coventry, em 1973, observou que na deformidade em valgo do joelho superior a 12 graus e associada a obliqüidade da interlinha articular superior a 10 graus, apenas a ostentomia distal do fêmur poderia transferir o suporte de carga para o compartimento medial (2) .
Maquet, em 1984, confirmou essa impressão, indicando como objetivo da osteotomia uma hipercorreção de um a dois graus (5) .
Desde então, a osteotomia varizante distal do fêmur tem sido indicada na correção do joelho valgo associa do a artrose unicompartimental, tendo sido descrita uma variedade de técnicas (1,5-7) . Apresentamos os resultados obtidos com a osteotomia supracondiliana do fêmur, de base medial, seguida de osteossíntese rígida, no tratamento do joelho valgo associado a artrose unicompartimental.
CASUÍSTICA
No período compreendido entre dezembro de 1983 e dezembro de 1988, 15 pacientes foram submetidos a 16 intervenções cirúrgicas para a correção do joelho valgo associado a artrose do compartimento lateral.
A idade dos pacientes variou entre 42 e 70 anos, com média de 58 anos. Quanto ao sexo, 11 eram femininos (12 osteotomias) e quatro masculinos (quatro osteotomias). O lado esquerdo foi acometido em nove casos e o direito em sete casos.
Com relação ao diagnóstico, foram revisados apenas os casos que apresentavam joelho valgo associado a artrose primária do compartimento lateral.
As indicações para o tratamento foram dor refratária ao tratamento conservador por um período mínimo de seis meses e deformidade em valgo com angulação tibiofemoral superior a 12 graus e obliqüidade articular superior a dez graus. Como pré-requisitos para a cirurgia, foram consideradas a ausência de instabilidade grave do joelho (bocejo lateral inferior a 10mm), a presença de arco de flexoextensão superior a 90 graus e a preservação do compartimento medial do joelho.
A avaliação pré-operatória consistiu no exame radiográfico de ambos os joelhos em incidência ânteroposterior (ortostática) e em perfil. Nessas radiografias, eram calculados o ângulo tibiofemoral e a obliqüidade da interlinha articular. O ângulo tibiofemoral pré-operatório variou entre 13 e 19 graus, com média de 16 graus.
O planejamento pré-operatório foi feito com base nas radiografias, com o uso de templates, tendo como objetivo um alinhamento tibiofemoral pós-operatório de zero grau.
Os seis pacientes iniciais desta série foram submetidos a osteotomia de subtração de base medial, por via de acesso lateral, seguida de fixação com placa angulada AO de 95 graus, colocada na face lateral do fêmur.
Os nove pacientes seguintes (dez osteotomias) foram submetidos a osteotomia de subtração de base medial, por via de acesso medial, seguida de fixação com placa angulada AO de 90 graus, colocada na face medial do fêmur.
Utilizamos, como rotina, antibioticoterapia profilática e drenos de sucção contínua.
No pós-operatório, os pacientes iniciavam, dentro da 1ª semana, exercícios de mobilização ativa do joelho. Carga parcial era permitida a partir da 6ª semana pósoperatória e carga total após a constatação da consolidação. Os critérios radiológicos de consolidação foram o desaparecimento da linha de osteotomia e a verificação de trabeculado ósseo através da linha de osteotomia.
Os resultados foram avaliados através do exame clínico e radiológico dos pacientes. Foram utilizados os critérios de Coventry (2) para classificação dos resultados em bom, regular e mau, sendo considerados satisfatórios apenas os bons resultados.
O exame radiográfico pós-operatório foi semelhante ao feito antes da cirurgia.
RESULTADOS
O tempo de consolidação foi em média de 17 semanas, variando entre 12 e 26 semanas. O tempo de seguimento mínimo foi de 36 meses e máximo de 97 meses, com média de 54 meses.
Segundo os critérios de Coventry (2) , das 16 osteotomias realizadas, 14 apresentavam resultados satisfatórios (87,5%). Foi verificada uma pequena tendência a deterioração dos resultados em função do tempo de seguimento. Os resultados satisfatórios foram obtidos, em 94% dos casos, dois anos após o tratamento (16 osteotomias) e em 85% dos casos, quatro anos após o tratamento (13 osteotomias).
O ângulo tibiofemoral pós-operatório final variou entre zero e cinco graus de valgo, sendo em média de 1,8 graus de valgo. Foi verificada a diminuição da obliqüidade articular e o aumento da altura do compartimento lateral, exceto em um paciente (uma osteotomia) (figuras 1 a 4).
As complicações observadas, em número de três, foram associadas ao uso da via de acesso lateral e colocação da placa angulada de 95 graus na face lateral do fêmur. Em dois casos, houve retarde de consolidação, com boa evolução após enxertia óssea. Em um caso, ocorreu pseudartrose infectada, com necessidade de remoção do implante, tendo evoluído para mau resultado.
DISCUSSÃO
Concordamos com as indicações para a osteotomia supracondiliana varizante femoral descritas por Coventry (2,3) , e Maquet (5) , que restringem seu uso aos casos em que existe preservação do compartimento medial do joelho e ausência de afecções reumatológicas que afetem globalmente a articulação (por exemplo, artrite reumatóide). Diversos autores aceitam um grau leve de comprometimento do compartimento medial ou a presença de artrite reumatóide quiescente (6,7) .
A osteotomia supracondiliana de subtração de base medial para a correção do joelho valgo, associada a osteossíntese rígida, tem-se mostrado consistente na produção de resultados satisfatórios, independentemente de pequenas variações técnicas (6,7) . Na nossa revisão, a fixação da osteotomia com a colocação da placa na face lateral do fêmur mostrou-se associada a uma incidência elevada de retarde de consolidação. Alguns autores acreditam que esse fato se deva às dificuldades técnicas decorrentes da exposição limitada proporcionada pela via de acesso lateral, conforme enfatizado por Navarro & Laredo Fº (7) . Por outro lado, com a fixação com placa angulada autocompressiva colocada na face medial do fêmur, por via de acesso medial, obtivemos bons resultados em todos os casos. Acreditamos que essa diferença seja decorrente não da via de acesso, mas do fato da placa medial ser colocada na face de tensão do osso.
Quanto a correção do ângulo tibiofemoral, verificamos que alguns autores preconizam a obtenção de um ângulo final próximo ao valgismo fisiológico, em torno de cinco graus (7) . Acreditamos que, para que possa ocorrer a transferência de carga para o compartimento medial, a angulação tibiofemoral final deve ultrapassar o valgismo normal do joelho, situando-se preferencialmente em zero grau, opinião esta também manifestada por outros autores (3,5,6) .
Os resultados satisfatórios obtidos em 87,5% dos casos são semelhantes aos apresentados na literatura. Observamos pequena deterioração dos resultados durante o período de acompanhamento, porém uma avaliação mais consistente desse fato requer seguimento a longo prazo.
Verificamos que, após a correção da deformidade angular e da obliqüidade articular do joelho, ocorreu aumento na altura do compartimento lateral. Odenbring & col. (8) relataram a ocorrência de regeneração da cartilagem articular após a osteotomia tibial para o tratamento do joelho varo com artrose medial e que essa regeneração estava relacionada ao grau de correção obtido. Não encontramos relatos de estudos semelhantes aplicados a osteotomia varizante distal do fêmur, mas observamos, na nossa revisão, um aumento na altura do espaço articular lateral após a osteotomia.
CONCLUSÃO
A osteotomia varizante distal do fêmur, associada à osteossíntese rígida, promoveu resultados satisfatórios e duradouros na maioria dos pacientes. Preferimos a utilização da placa angulada AO de 90 graus, colocada na face medial do fêmur por via de acesso medial. A questão da ocorrência ou não de regeneração articular após esse tipo de procedimento será objeto de futuras investigações.
2. Coventry, M.B.: Osteotomy about the knee for degenerative and rheumatoid arthritis, J Bone Joint Surg [Am] 55: 23-47, 1973.
3. Coventry, M. B.: Upper tibial osteotomy for osteoarthritis. Current concepts review. J Bone Joint Surg [Am] 67: 1136-1140, 1985.
4. Jackson, J. P.: Osteotomy for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg [Br] 40: 826, 1958.
5. Maquet, P.: The treatment of choice in osteoarthritis of the knee. Clin Orthop 192: 108-112, 1985.
6. McDermott, A.G.P., Finklestein, J.A., Farine, I., Boyton, E.L., Macintosh, D.L. & Gross, A.: Distal femoral varus osteotomy for valgus deformity of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 70: 110-116, 1988.
7. Navarro, R.D. & Laredo F°, J.: Correção da deformidade em valgo do joelho, por via de acesso anterior, pela osteotomia de subtração supracondiliana do fêmur. Rev Bras Ortop 27: 217-221, 1992.
8. Odenbring, S., Egund, N., Lindstrand, A., Lohmander, L.S. & Willén, H.: Cartilage regeneration after proximal tibial osteotomy for medial gonarthrosis: an arthroscopic, roentgenographic and histologic study. Clin Orthop 277: 210-216, 1992.
9. Potter, T.A.: Correction of angular deformities in arthritic knee by osteotomy or soft tissue release. Surg Clin North Am 49:929-937, 1969.
