Os processos degenerativos quecomprometem a articulação do joelho podem limitar gravemente as atividades de um paciente ainda relativamente ativo. Os fatores limitantes são, na maioria das vezes, a dor e as deformidades (varo/valgo), que nas fases iniciais podem ser passíveis de tratamentos clínicos, fisioterápicos ou cirúrgicos, tais como artroscopias, debridamentos articulares ou osteotomias.
Neste trabalho, vamos dedicar maior atenção àqueles pacientes com idade superior a 60 anos, portadores de osteoartrose primária ou secundária sem tratamento prévio, e àqueles anteriormente submetidos a debridamentos ou osteotomias corretivas.
A análise cuidadosa das condições clínicas e funcionais destes pacientes permitiu-nos selecioná-los de tal modo que não restasse qualquer outra conduta que não a artroplastia total.
Uma vez indicado o método de tratamento, passamos a estudar os vários tipos de artroplastia que pudessem se adaptar ao nosso tipo de paciente. Optamos pelas artroplastias de superfície (condilares), que no momento atual mostram evoluções clínicas e funcionais satisfatórias, com grande durabilidade (1,3,5,11) .
Analisando as várias concepções mecânicas das proteses de superfície e levando em consideração as observações dos casos operados pelo Dr. John N. Insall no Hospital for Special Surgery (3) , decidimo-nos pela utilização da prótese condilar total com estabilização posterior (PCT-EP) -total condylar posterior stabilized - considerada por Insall & col. (5) como a prótese ideal para osteoartrose.
A PCT-EP é desenhada para substituição tricompartimental, e cimentada e prevê a ressecção de ambos os ligamentos cruzados. Sua concepção mecânica admite que as forças geradas no movimento determine deslizamento e rolamento que ''copiam", de certo modo, a ação do ligamento cruzado posterior. A resultante das forças geradas no movimento determinam uma compressão da interface cimento-osso do componente tibial, eliminando virtualmente a possibilidade de soltura (3,5) .
Neste estudo, procuramos apresentar, a curto prazo, a análise de 21 pacientes (26 joelhos) portadores de osteoartrose primária submetidos a artroplastia com a PCT-EP. Atenção especial foi dirigida a eliminação da dor, correção das deformidades e instabilidade e capacidade funcional do paciente (arco de movimento).
PACIENTES E MÉTODOS
Em período compreendido de julho de 1986 a novembro de 1990, foram operados 21 pacientes (26 joelhos) portadores de osteoartrose, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina - Serviço do Prof. Dr. JOsé Laredo Filho.
A idade dos pacientes variou de 55 a 91 anos (media = 69,5). Três pacientes (14,3%) eram do sexo masculino e 18 (85,7%), do feminino. Quanto à cor, 18 eram brancos (85,7%) e três, não brancos (56,8%). Quanto ao lado, observamos 14 à direita (56,8%) e 12 à esquerda (43,2%), sendo cinco bilaterais.
O tempo de seguimento variou de seis a 42 meses (média de 18,7).
As avaliações ortopédicas específicas pré e pós-operatórias foram feitas segundo a escala padrão do Hospital for Special Surgery - Knee Rating Scale (Ranawat &Shine, 1973) (quadro).
Essa escala de pontuações confere a cada joelho examinado o máximo de 100 pontos, subdivididos em vários parâmetros semiológicos subjetivos e objetivos, com pontuações específicas variáveis. As subtrações de pontos são feitas conforme a necessidade de auxiliares para a marcha, perda de extensão ativa e presença de deformidades (varo/valgo).
As pontuações finais obtidas para cada joelho permitem classificá-lo, especialmente no pós-operatório, em excelente (entre 85 e 100 pontos), bom (entre 70 e 84), regular (entre 60 e 70) e mau ( < 60).
Os exames radiográficos pré e pós-operatórios incluem as incidências ântero-posterior com apoio mono e bipodálico, perfil e axial com 60 graus de flexão para a patela. Esta técnica radiográfica permite as medidas de ângulos, bem como a análise da posição dos componentes e da interface cimento-osso dos mesmos. Consideramos como ideal o alinhamento, no plano frontal, entre cinco e dez graus de valgismo (2,4,7) .
A prótese condilar total com estabilização posterior (PCT-EP) representa uma evolução da prótese condilar total utilizada no Hospital for Special Surgery(4,6). Foi idealizada para prevenir a luxação posterior, melhorar o grau de flexão (permite 120 graus de flexão) e garantir maior habilidade em escadas e para levantar-se da posição sentada (5) (fig. 1, A e B).
A técnica cirúrgica de implantação utiliza uma via de acesso retilínea anterior e obedece os princípios ditados por Insall (2) . Na figura 2, apresentamos uma prótese idealmente implantada.
RESULTADOS
Para a análise dos resultados, foram utilizados testes estatísticos não paramétricos, comparando-se os dados semiológicos segundo a escala padrão do Hospital for Special Surgery. Foram comparados os dados préoperatórios, aos seis meses e ao final.
Para todos os parâmetros isoladamente, bem como para os resultados globais, foram elaboradas tabelas e aplicados os testes estatísticos citados.
Neste estudo, apresentamos graficamente os dados que julgamos essenciais na análise de uma artroplastia. Assim, no gráfico 1, analisamos comparativamente os valores pré e pós-operatórios para instabilidade, dor, função e arco de movimento. Verificamos uma melhora estatisticamente significante em todos os parâmetros, exceto o arco de movimento. O alinhamento no plano frontal mostrou-se, em média, satisfatório (gráfico 2). As pontuações aos seis meses e ao final mostraram-se também satisfatórias (gráfico 3). A análise percentual (gráfico 4) mostrou resultados excelentes e bons em 80,8%, regulares em 3,8% e maus em 15,4%, não havendo diferença estatisticamente significante entre as análises do médico e do paciente.
As complicações gerais, tais como trombose venosa profunda (três pacientes) e edema agudo do pulmão (um paciente), não tiveram influência sobre o resultado final da artroplastia.
Entre as complicações locais ou loco-regionais, observamos necrose de pele e deiscência parcial de sutura em cinco joelhos (19%). A infecção profunda ocorreu em dois joelhos (3,8%). A soltura asséptica dos componentes protéticos (femoral e tibial) ocorreu em dois joelhos (7,7%). As fraturas no mesmo membro ocorreram em duas artroplastias (7,7%) em que observamos fratura transtrocanteriana em um paciente e supracondiliana do fêmur em outro. A instabilidade medial grave ocorreu em dois joelhos (7,7%), sendo que um paciente teve necessidade do uso de tutor longo para o membro.
COMENTÁRIOS
A artroplastia total do joelho em osteoartrose é uma cirurgia até certo ponto radical que deve ser reservada para joelhos em que tratamentos mais conservadores, clínicos, fisioterápicos ou cirúrgicos, não projetem evolução favorável.
A seleção da artroplastia ideal para o joelho artrósico é de fundamental importância. É relevante assinalar que, na maioria das vezes, o paciente apresenta-se em condições físicas e clínicas normais, tendo como limitação apenas o comprometimento de umn ou ambos os joelhos. A prótese a ser escolhida deve proporcionar boa capacidade funcional, eliminar a dor e permitir boa estabilidade nos planos frontal e sagital.
Considerando os fatores citados, optamos pela prótese condilar total com estabilização posterior (PCT-EP), cuja concepção mecânica demonstra grande versatilidade e os bons resultados de sua aplicação são apresentados em vários estudos (1,3,5,9) .
A utilização da PCT-EP em nossos pacientes tem mostrado resultados satisfatórios (80,8% excelentes e bons), se considerarmos o rigor na seleção dos casos. Os resultados são algo inferiores aos da literatura em geral (1,35,8,10) , mas é preciso levarmos em consideração alguns fatores que influenciaram decisivamente. Os pacientes por nós selecionados apresentavam extrema gravidade, com grandes destruições ósseas e instabilidade. Em alguns casos, houve necessidade de compensação das perdas ósseas com montagem de parafusos e cimento (l,2,12) (fig. 3).
E importante observarmos também que alguns dos pacientes já haviam sido submetidos a uma, duas ou três cirurgias prévias no mesmo joelho. Este é um fator predisponente de complicações, tais como necrose de pele, deiscência de sutura e infecção (2,13) . Isso foi observado an nossos dois casos de infecção em que os pacientes já haviam sido submetidos a meniscectomias e osteotomias prévias e as infecções pós-artroplastia levaram à artrodese como única solução.
Analisando os parâmetros essenciais no resultado de uma artroplastia do joelho (gráficos 1 e 2), concluimos que o dispositivo mecânico e o apuro técnico de implantação da PCT-EP tiveram influência decisiva em relação as pontuações e avaliações percentuais (gráficos 3 e 4).
Os resultados obtidos, especialmente quando confrontados aos da literatura, nos permitem prosseguir utilizando este tipo de artroplastia (PCT-EP). O desenvolvimento constante do desenho protético (10) deverá contribuir tanto para os resultados funcionais como para o desenvolvimento da artroplastia (11) .
2 . Insall, J.N.: Technique in total knee replacement, in Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons, St. Louis, C.V. Mosby, 1981. V. 30, p. 324-334.
3 . Insall, J.N., Binazzi, R., Soudry, M. & Mestriner, L.A.: Total knee arthroplasty. Clin Orthop 192: 13-22, 1985.
4 . Insall, J.N. & Kelly, M.: The total condylar prosthesis. Clin Orthop 205: 43-48, 1986.
5 . Insall, J.N., Lachiewicz, P.F. & Burstein, A.H.: The posterior stabilized condylar prosthesis: a modification of the total condylar design. Two to four-year clinical experience. J Bone Joint Surg [Am] 64: 1317-1323, 1982.
6 . Insall, J.N., Ranawat, C.S., Aglietti, P. & Shine, J.: A comparison of four models of total knee-replacement prostheses. J Bone Joint Surg [Am] 58: 754-765, 1976.
7. Lotke, P.A. & Ecker, M.L.: Influence of positioning of prosthesis in total knee replacement. J Bone Joint Surg [Am] 59: 77-79, 1977.
8 . Scott, W.N. & Rubinstein, M.: Posterior stabilized knee arthroplasty. Six years experience. Clin Orthop 205: 138-145, 1986.
9 . Scott, N.W., Rubinstein, M. & Scuderi, G.: Results after knee replacement with a posterior cruciate-substituting prosthesis. J Bone Joint Surg [Am] 70: 1163-1173, 1988.
10. Scuderi, G.R. & Insall, J. N.: The posterior stabilized knee prosthesis. Orthop Clin North Am 20: 71-78, 1989.
11. Scuderi, G.R., Insall, J.N., Windsor, R.E. & Moran, M.C.: Survivorship of cemented knee replacements. J Bone Joint Surg [Br] 71: 798-803, 1989.
12. Windsor, R.E., Insall, J.N. & Sculco, T.P.: Bone grafting of tibial defects in primary and revision total knee arthroplasty. Clin Orthop 205: 132-137, 1986.
13. Windsor, R.E., Insall, J.N. & Vince, K.G.: Technical consideration of total knee arthroplasty after proximal tibial osteotomy. J Bone Joint Surg [Am] 70: 547-555, 1988.
