As primeiras tentativas de redução cruenta sistematizada das fraturas complexas do acetábulo (FCA) tiveram início com o trabalho de Cauchoix & Truchet (2) e principalmente com o trabalho de Judet & Letournel (7) , que a partir de 1956 passaram a operar todos os pacientes com fraturas desviadas do acetábulo. Todavia, devido à complexidade dessas fraturas e à dificuldade encontrada em sua redução cruenta, a literatura ainda hoje não é unânime em apontar o tratamento operatório como sendo o mais eficaz (1,5,6,8-12,14) .
Esta apresentação tem por finalidade mostrar nossa experiência com o tratamento das assim chamadas fraturas em "T" e das "duas colunas", as quais exigem na maioria das vezes dupla abordagem para sua resolução, adquirida no Pavilhão "Fernandinho Simonsen" da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo no período de 1971 a 1988.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período entre 1971 e 1988, foram operados 23 pacientes com FCA, todos submetidos à dupla abordagem num só tempo operatório; 16 pacientes eram do sexo masculino e sete, do feminino; 20 eram brancos e três, pardos; 21 fraturas foram por acidente automobilístico e duas por queda de altura; o lado E foi afetado 15 vezes e o D, oito; a média de idade foi de 32,6 anos, sendo o mais jovem de 22 e o mais idoso de 58 anos. O tempo médio de observação foi de oito anos e dez meses, com um mínimo de três anos e um máximo de 18 anos. Os pacientes aqui relatados não constituem a totalidade dos casos operados durante o citado período; foram na realidade aqueles com documentação considerada adequada para uma boa avaliação. A classificação das fraturas do acetábulo idealizada por Judet & Letournel (7) foi a adotada, embora não seja completa, isto é, não contenha todos os tipos possíveis de fraturas; e, no entanto, a mais aceita e a que melhor preenche as necessidades. Segundo estes autores, as FCA são classificadas em: fraturas da coluna posterior + fratura da parede posterior; fraturas da coluna anterior + hemitransversa posterior; fraturas transversais + fratura da parede posterior; fraturas em " T "; fraturas das "duas colunas".
Em nossa casuística, só foram consideradas as fraturas em " T " e as fraturas das "duas colunas", ou seja, aquelas que exigiram dupla abordagem no mesmo ato operatório para seu tratamento, sendo 15 das ''duas colunas" e oito fraturas em " T ".
Foram empregadas duas vias de abordagem: para o acesso posterior, a via de Kocher & Langenbeck e para o anterior, a via de Judet & Letournel.
A descrição destas vias de abordagem pode ser encontrada nas publicações de Judet & Letournel (7,8) e na nossa tese "Contribuição ao tratamento das fraturas complexas do acetábulo" (13) , em que são citados detalhes de ampliação das duas vias no sentido de facilitar a exposição e conseqüentemente a redução e fixação dos traços de fratura.
Todas as operações foram realizadas em mesa cirúrgicacomum, o paciente posicionado em decúbito lateral, sem uso da tração continúa com o membro do lado lesado totalmente Iivre de modo a permitir manobras e trações em todas as direções e sentidos possíveis; além disso, o paciente pode ser voltado para os decúbitos dorsal e ventral, de forma a facilitar a execução das duas vias de abordagem em um só tempo operatório.
Todos os pacientes foram submetidos a cuidadosa avaliação pré-operatória, que constou de exame clínico completo - especialmente dirigido à presença ou ausência de lesões nervosas associadas ou no deciframento de quadros que se apresentavam com reação da parede abdominal simulando abdome agudo, comumente observado em hematomas retroperitoneais, que podem levar a laparotomia exploradora desnecessária - exames de laboratório (hemograma completo, hematócrito, coagulograma, glicemia, uremia, creatininemia e urina tipo I), exame radiográfico e em algumas ocasiões exame tomográfico computadorizado.
-O exame radiográfico foi realizado em todos os pacientes e constou de radiografias nas três posições preconizadas por Judet & Letournel (7) : ântero-posterior, alar e foraminal, suficientes para o diagnóstico da fratura.
Como lesões associadas às fraturas do acetábulo, foram diagnosticados seis hematomas da região trocantérica, oito hematomas retroperitoneais, 23 fraturas em outros ossos, quatro paresias do nervo ciático, três disjunções da sínfise púbica e contusões e escoriações várias. O hematoma trocantérico não constituiu problema, pois, além de ter sido de pequena monta, foi naturalmente drenado na via de abordagem posterior. O hematoma retroperitoneal foi diagnosticado em oito ocasiões e em todas controlado clinicamente, sem uma única laparotomia exploradora; em 15 pacientes foi necessária transfusão de sangue total para compensar a perda ocorrida na fratura e no ato operatório. As fraturas ocorridas nos outros ossos (em geral diafisárias) foram tratadas, na maioria das vezes, pela osteossíntese, geralmente em outro tempo operatório. Das quatro paresias diagnosticadas pré-operatoriamente, três sofreram regressão completa e uma permaneceu com discreta diminuição da força de dorsiflexão do pé; em todos os casos, o nervo ciático foi explorado, não revelando lesão macroscópica. Foram também observadas duas Iesões da uretra que evoluíram satisfatoriamente com a simples sondagem vesical. Em nenhum paciente foi observado trauma craniencefálico significativo.
Avaliação dos resultados
Os critérios de avaliação dos resultados tiveram por base a análise comparativa pré e pós-operatória das radiografias e o exame clínico pós-operatório (3,4) .
Segundo a análise radiográfica, os resultados foram classificados em:
Bons -redução sem desvio; ausência de sinais de osteoartrose;
Regulares -redução da fratura com pequeno desvio; congruência entre a cabeça femoral e o teto do acetábulo (congruência CT); sinais incipientes de osteoartrose;
Maus - desvios acentuados dos traços de fratura; incongruência CT; sinais de osteoartrose.
A análise clínica constou da avaliação da dor, dos movimentos da articulação e da marcha, segundo a classificação de D'Aubigné & Postel (4) , modificada por Charnley (3) . Neste particular, os resultados foram classificados em:
Bons -ausência de dor; movimentos livres; marcha normal;
Regulares -pouca dor; discreta limitação dos movimentos; discreta claudicação à marcha sem apoio;
Maus- dor que limita as atividades; marcha limita- da com uso necessário de muletas ou bengalas; limitação acentuada dos movimentos do quadril.
Em função dos critérios clínicos e radiográficos assinalados, tivemos os resultados observados na tabela.
Complicações
Houve perda de redução da fratura por deambulação precoce não autorizada, o caso tenha evoluído para osteoartrose grave e o paciente submetido a artoplastia total no quadril. Um caso evoluiu com osteomielite que
curou após limpeza cirúrgica, com retirada de seqüestros e do material de síntese.
Em seis casos, observaram-se calcificações heterotópicas periarticulares, todos, porém, sem repercussão funcional. Um caso evoluiu com paresia parcial do nervo ciático, que regrediu totalmente.
DISCUSSÃO
Inicialmente, devemos assinalar o pequeno número de complicações intra e pós-operatórias, o que confirma nossa impressão de que a dupla abordagem simultânea, com o paciente livre da tração contínua, não só não adiciona maiores problemas mas principalmente tende a evitá-los; como exemplo, citamos a lesão do nervo ciático, relativamente comum nos pacientes operados em mesa ortopédica sob tração contínua, observada temporariamente em um só paciente de nossa casuística.
Outro ponto importante da dupla abordagem no mesmo ato operatório e o de favorecer a manipulação dos fragmentos através das duas vias, possibilitando reduções anatômicas mais precisas e sínteses mais estáveis, evitando assim, como observado em casos em que a dupla abordagem não foi realizada simultaneamente, que a redução e a fixação das fraturas, feitas por uma via, impeçam ou atrapalhem a redução anatômica, quando abordada mais tarde pela via complementar.
Devemos enfatizar que, pelo fato de operarmos os pacientes em mesa cirúrgica comum, com o membro do lado afetado totalmente livre, podemos realizar tração manual em diferentes direções, em rotação interna ou externa, adução ou abdução, facilitando sobremaneira a redução da fratura e sua osteossíntese; outro aspecto positivo é que em determinados momentos da operação podemos colocar o membro em posições tais que afrouxam as estruturas nobres, como o nervo ciático, vasos ilíacos, etc., prevenindo suas lesões.
Os resultados obtidos salientam a necessidade da redução anatômica, que é quase sinônimo de boa evolução; uma fratura bem reduzida, com osteossíntese estável que permite movimentação precoce, tem resultado final bom como regra (figuras l-A, B e C e 2-A, B e C). Ao contrário, fraturas não reduzidas anatomicamente, isto é, com desvio maiores que 2-3mm, principalmente as que permanecem com subluxação da cabeça femoral, têm nítida tendência a desenvolver osteoartrose precoce, com conseqüente mau resultado.
Embora os resultados conseguidos com a redução cruenta e a osteossíntese nos levem a acreditar que o tratamento cirúrgico das FCA é o mais adequado, devemos enfatizar que, quando nos propomos a tratar operatoriamente uma fratura deste tipo, nunca podemos ter certeza do sucesso, pois algumas vezes é impossível a redução anatômica; porém, estas fraturas são tão graves que mesmo uma redução insuficiente pode ser importante, isso no sentido de facilitar futuramente uma eventual artroplastia total do quadril, a qual é extremamente difícil nas seqüelas das fraturas complexas não tratadas.
2. Cauchoix, J. & Truchet, P.: Les fractures articulaires de la hanche. XXVI Réunion annuelle de la Societé Française d'Orthopedic et de Traumatologie, Paris, 1951.
3. Charnley, J.: The long term results of low friction arthroplastv of the hip performed as a primary intervention. J Bone Joint Surg [Br] 54: 61-76, 1972.
4.D'Aubigné R.M. & Postel, M.: Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J Bone Joint Surg [Am] 36:451-475, 1954.
5.Drumond, S.N., Godinho, G.G., França, J.C.L., Diniz, M.A., Pacheco, L.E.P. & Braga, G.F.: Fraturas do acetábulo. Rev Bras Ortop18: 213-218, 1983.
6.Göthlin, G. & Hindmarsh, J.: Central dislocation of the hip. The prognosis with conservative management. Acta Orthop Scand 41: 476-487, 1970.
7. Judet, R., Judet, J. & Letournel, E.: Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction: preliminary report. J Bone Joint Surg [Am] 46; 1615-1646, 1964.
8. Judet, R. & Letournel, E.: Les fractures du cotyle. Paris, Masson, 1974.
9. Letournel, E.: Résultats du traitement chirurgical des fractures recentes du cotyle. Chirurgie 107: 229-236, 1981.
10. Malta, J.M. & Merritt, P.O.: Displaced acetabular fractures.Clin Orthop230: 83-97, 1988.
11. Mears, D.C. & Rubash, H.:Pelvic and acetabular fractures. N.J. Slack, 1986.
12. Pennal, G.F., Davidson, J., Garside, H. & Plewes, J.: Results of treatment of acetabular fractures. Clin Orthop151: 115-123, 1980.
13. Santin, R.A.L.: Contribuição ao tratamento das fraturas complexas do acetábulo. Tese de Doutorado, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, 1985.
14. Tile, M.:Fractures of the pelvic and acetabulum. Baltimore, Williams & Wilkins, 1984.
