A publicação clássica, feita em 1920 por Jefferson (3) , descreveu as fraturas do atlas como sendo uma fratura explosão ou em quatro partes. Com o desenvolvimento de novas técnicas de imagem, como a planigrafia, a tomografia axial computadorizada e, mais recentemente, a ressonância magnética, e estudos experimentais em laboratórios (10) , outros autores (1-4,8-10) puderam avaliar melhor as fraturas do atlas, mostrando que estas podem dividir-se em duas, três ou quatro partes.
O mecanismo mais comum para as fraturas do atlas é o indireto, através de uma força que, aplicada no crânio, se transmite para os côndilos occipitais e, destes, para os processos articulares superiores do atlas.
Os sinais e sintomas são poucos específicos (4,6) , sendo mais comuns dor occipital, cefaléia e rigidez cervical. A compressão do nervo occipital maior pode produzir neuralgia occipital, associada com parestesias do couro cabeludo.
As fraturas que acometem somente o arco posterior não afetam a estabilidade do complexo C 1 -C2. A estabilidade desse complexo depende predominantemente da integridade do ligamento transverso, ligamentos alares, arco anterior e massas laterais do atlas (6) . O objetivo deste trabalho é analisar 26 pacientes com fraturas do atlas atendidos no IOT-HC-FMUSP.
CASUÍSTICA
Foram revisados os prontuários de 823 pacientes que apresentaram fratura da coluna cervical de 1982 a 1991, sendo 26 pacientes com fratura do atlas, 14 do sexo masculino e 12 do feminino. A idade média foi de 36,7 anos, com variações de dez a 69 anos.
O tipo de trauma mais freqüente foi acidente de trânsito em 12 casos, oito por queda de altura, quatro por ferimento com arma de fogo, um de queda de objeto sobre a cabeça e em um não foi caracterizado o mecanismo de trauma.
Em 11 dos 26 casos, encontraram-se lesões associadas da coluna cervical, sendo mais freqüente a fratura do áxis em seis pacientes que apresentaram tetraparesia associada.
Foram analisadas as radiografias iniciais da coluna cervical nas incidências de frente, perfil e transoral.
Para analisar a estabilidade, foi utilizada a classificação proposta por Spence & col., em 1970 (9) , que é baseada na análise da radiografia transoral do paciente antes do tratamento, considerando fratura estável quando o afastamento das massas laterais do atlas em relação ao áxis for menor do que 6,9mm e fratura instável quando esta distância for maior do que 6,9mm (fig. 1).
TRATAMENTO
Foram tratados 24 pacientes no serviço. Em três, foi utilizada tração craniana prévia por tempo médio de seis semanas, seguida por imobilização com aparelho gessado.
Em 21 pacientes, foi feita imobilização imediata com aparelho gessado. Após tempo médio de três meses, foi retirada a imobilização gessada e realizadas radiografias dinâmicas para avaliar a estabilidade de Cl-C2, através da medida da distância da massa anterior de Cl e o processo odontóide, considerando instável quando essa distância fosse maior do que 3mm (figs. 2, 3 e 4).
RESULTADOS
Nos 24 casos tratados no serviço, ocorreu consolidação da fratura do atlas após tempo médio de três meses, independentemente dos casos serem considerados estáveis ou instáveis. Em um caso, foi observada instabilidade C1-C2 nas radiografias dinâmicas realizadas após a consolidação da fratura, sendo realizada artrodese C 1-C2 (fig. 5).
Nos seis casos com sintomatologia neurological, ocorreu regressão dos mesmos com o tratamento instituído.
DISCUSSÃO
As fraturas do atlas são usualmente causadas por trauma indireto, embora em quatro dos nossos casos o trauma tenha sido direto por ferimento com arma de fogo.
Alguns autores (7,8) relatam lesão da artéria vertebral ou fístula arteriovenosa como complicação de fratura do atlas, não sendo por nos encontrado esse tipo de complicação.
Landells & Peteghem (4) relatam incidência de 43% de sintomas, como rigidez cervical, dor cervical e disestesias no couro cabeludo, em pacientes que sofreram fratura do atlas após um ano, independente do tipo de tratamento instituído, fato também não observado em nossos pacientes.
Spence & col. (9) descreveram que, quando a soma das distâncias das massas laterais do atlas em relação 92 ao áxis, observada na radiografia transoral, for maior do que 6,9mm, o ligamento transverso estará lesado, sendo considerado fratura instável.
Nas fratura em que o tratamento deve ser conservador com imobilização, mas, quando a fratura e instável, há controversial, sendo que alguns (6) indicam tratamento cirúrgico imediato, com artrodese C 1-C2 ou occipito até C2, e outros (4,5,7) indicam a redução através da tração craniana, seguida por imobilização.
Concordamos com os autores que tratam inicialmente as fraturas instáveis com redução através da tração, seguida por imobilização, e que, após a consolidação, avaliam a instabilidade do segmento C1-C2, pois, neste estudo, dos três casos que se apresentaram inicialmente como instáveis, somente um se manteve instável, sendo indicada artrodese limitada entre C 1-C2.
Atualmente, a ressonância magnética pode ser de grande importância para avaliar a integridade ou não do ligamento transverso, nos estudos de pacientes com fratura do atlas.
2 . Hays, M.B. & Alker, G.J.: Fractures of the atlas vertebra: the two part burst fracture of Jefferson. Spine 13: 601-603, 1988.
3 . Jefferson, J.: Fractures of the atlas vertebral. Report of 4 cases and review of those previously recorded. Br J Surg 7: 407-422, 1920.
4 . Landells, C.D. & Peteghem, P.K.V.: Fractures of the atlas: classification, treatment and morbidity. Spine 13: 450-452, 1988.
5. Pierce, D.S. & Borr Jr., J.S.: Fractures and dislocations at the base of the skull and upper cervical spine, in Sherk, H.H. & col. (ed.): Cervical spine, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1989. p. 312-324.
6 . Schlicke, L.H. & Callahan, R.A.: A rational approach to burst fractures of the atlas. Clin Orthop 154: 18-21, 1981.
7. Sherk, H.H. & Nicholson, J.T.: Fractures of the atlas. J Bone Joint Surg [Am] 52: 1017, 1970.
8. Siegel, M. & Alberts, R.: Unusual sign of a Jefferson fracture. Spine 17: 605-606, 1992.
9. Spence, K.F., Dedser, D. & Sell, K.W.: Bursting atlantal fracture associated with rupture of the transversal ligament. J Bone Joint Surg [Am] 52: 543, 1970.
10. White, A. & Panjabi, M.M.: The clinical biomechanics of the occipitoatlantoaxial complex. Orthop Clin North Am 9: 867, 1978.
