Algumas formas de espondilite ancilosante são bastante severas quanto ao envolvimento da coluna cervical.
A deformidade que pressiona a mandíbula contra o tórax provoca dlficuldades funcionais para respiração e deglutição (fig. 1). Torna-se necessário, muitas vezes, corrigir a deformidade na própria coluna cervical, o que envolve riscos maiores pela possibilidade de envolvimento medular. Para contornar esses riscos, a osteotomia precisa cercar-se de cuidados especiais, que a seguir procuramos detalhar.
A técnica cirúrgica é baseada nas descrições originais de Urist (2) e Simmons (1) e adaptada às exigências de cada correção.
INDICAÇÃO
É evidente que as indicações mais importantes recaem sobre as deformidades realmente severas. Os pacientes que têm dificuldade de locomoção por não enxergar o horizonte, mas apenas o solo próximo aos seus pés (fig. 1), os que não conseguem mastigar e deglutir facilmente ou pacientes que, como o da fig. 3, asfixiam-se durante o sono com a própria saliva, são os que podem ter maior benefício com a cirurgia.
Os objetivos da osteotomia, ao corrigir a deformidade, são: melhorar o aspecto e a postura; permitir a visão horizontal; facilitar a deglutição por desobstrução da faringe.
Os pacientes que nos estudos radiológicos mostraram a possibilidade de melhorar a posição da cabeça, quanto à visão horizontal através da osteotomia na região lombar, foram submetidos primariamente a esse procedimento.
MATERIAL E MÉTODO
Foram operados no Centro de Coluna Vertebral da Santa Casa de Curitiba nove pacientes com cifose cervical, todos portadores de espondilite ancilosante. Todos tinham longa evolução da enfermidade reumática, com acompanhamento clínico adequado quanto à medicação. Foram informados do tratamento proposto e dos riscos ligados ao procedimento.
O tratamento da deformidade baseia-se em dois pontos: 1º) a fixação da redução conseguida até a sua consolidação; 2º) a osteotomia propriamente dita.
A fixação pode ser feita através de material de síntese (placa ou amarria) ou pela utilização do halo-gesso. Em dois pacientes, apesar da idade não ser avançada, a fragilidade óssea não ofereceu resistência para suportar oapoio de nenhuma síntese, apesar da idéia de osso resistente que a própria patologia desperta. É prudente, portanto, a colocação prévia do halo-gesso ou halo- vest, se disponível.
O sistema utilizado deverá permitir a extensão da cabeça e da coluna durante a cirurgia, possibilitando o fechamento da osteotomia, para ser então fixado.
Na ausência de um sistema mais sofisticado, o halo-gesso também poderá ser empregado, desde que não seja fixado (o halo ao gesso) previamente. Após a osteotomia, os auxiliaries mantêm através do halo a nova posição até o fechamento dos planos da incisão, que é rápido. Após isso, o halo-gesso é completado na posição conseguida, ainda na sala de cirurgia (fig. 4).
Quando se pretende usar síntese, é prudente combinar a amarria, que mantém a extensão com placas bilaterais, para maior rigidez, e complemental com colar cervical com apoio mentoniano até a fusão definitiva.
Em relação a técnica cirúrgica, e fundamental detalhar os tempos passo a passo quanto a dois aspectos: o anestésico e o cirúrgico.
A anestesia
Como o risco neurológico é grande, a anestesia de eleição é a local, para que se possa monitorizar a função através de movimentos ativos solicitados ao paciente, tanto durante a osteotomia como na correção. O paciente é submetido a entubação traqueal via nasal, para a eventualidade de uma urgência respiratória durante o procedimento. A sedação inicial é feita com etomidate (l0mg), fentanil (100mg), midazolan (3mg) e atropina (0,5mg). A anestesia local é feita com bupivacaína (125mg) e adrenalina diluída em água destilada, fazendo uma solução a 1:200.000.
A manutenção durante a cirurgia é feita com doses variáveis de rapifen através de infusão contínua (bomba de infusão 650 Samtronic) e etomidate gota a gota, de acordo com o nível de consciência e resposta dolorosa.
É utilizado um cateter nasal de oxigênio, mas a respiração e espontânea; durante todo o ato cirúrgico, o paciente esta completamente desperto e atento a ordens médicas.
Ao final da cirurgia, através de cateter de pequeno diâmetro, é injetada morfina (2mg) no espaço peridural já exposto. A monitorização cardíaca e o oxímetro de pulso são permanentes.
A cirurgia
Com o paciente deitado, após o início das primeiras medidas anestésicas, e colocado o halo craniano, sob anestesia local.
Colocado na posição sentada (ou, quando a deformidade é muito intensa, em decúbito dorsal), o campo cirúrgico e preparado. O uso de campo plástico largo, que englobe o halo craniano, facilita a visão e o manuseio do mesmo.
A incisão e mediana, de C4 e T2, expondo a área ancilosada da maneira habitual. Expõe-se da apófise espinhosa até as massas articulares bem lateralmente e determina-se a área de osteotomia entre as espinhosas e através das articulações. O nível preferencial é entre C6 C7 ou C7 T1, para fugir do engrossamento medular.
O RX de controle e importante, mas pela deformidade torna-se às vezes inconclusivo. Nesse caso, palpamos a espinhosa de C2, se necessário ampliando a incisão, e contamos até C6 ou C7. Com saca-bocados, iniciamos a remoção óssea (fig. 5): 1) da lâmina e espinhosa de C7; 2) da espinhosa de C6 até sua base; 3) da parte superior da lâmina de T1.
A laminectomia e a remoção das espinhosas superiores são amplas, para evitar que, ao descer fechando a osteotomia, pincem a dura ou a medula.
Lateralmente, as articulações devem sofrer osteotomia transversal e em cunha, ressecando a quantidade óssea necessária para produzir a correção.
Após adequada exposição da dura-máter e raízes, a osteotomia é completada ''fraturando" os ligamentos longitudinais ossificados através do halo craniano, com uma manobra firme de hiperextensão.
O estalo da fratura é audível e dramático.
A monitorização neurological e realizada e a correção obtida, se satisfatória, é fixada pela forma previamente decidida. Se é necessário corrigir mais, as massas articulares deverão ter uma ressecção progressiva até a correção ideal ser atingida. O osso removido é devolvido ao local para atuar com enxerto. O fechamento é o habitual, sem drenagem. O pós-operatório inclui imobilização até a fusão completa da osteotomia.
COMPLICAÇÕES
rentemente completa. A recuperação iniciou-se com 72 horas e foi completa após três semanas.
Essa complicação nos chamou a atenção para: 1) a necessidade de anestesia local para essa cirurgia; 2) o cuidado redobrado que se deve tomar no momento da correção; 3) a possibilidade de uma imobilização inadequada produzir lesão neurológica.
Nenhum outro paciente apresentou qualquer outro tipo de complicação.
CONCLUSÃO
A osteotomia cervical para a correção da cifose nos portadores de escoliose ancilosante, apesar de procedi Uma única complicação seria deve ser comentada. Um dos pacientes, no qual foi impossível fazer a fixação interna com síntese devido a fragilidade do osso de apoio, permaneceu em tração no leito por três dias. Levado à sala de gessos para a confecção do halo-gesso, um movimento brusco com o halo produziu uma paraplegia, apamento de risco, é perfeitamente realizável. Desde que o cirurgião esteja atento aos detalhes citados, as complicações podem ser evitadas e o uso da anestesia local garante a segurança.
Os resultados são profundamente gratificantes para o paciente, não só do ponto de vista funcional, mas também sob o aspecto psicológico.
2. Urist, M.: Osteotomy of the cervical spine. J Bone Joint Surg [Am] 40:833, 1953.
