A hérnia de disco torácica foi descrita há mais de 150 anos, mas seu diagnóstico ainda é feito com pouca freqüência e são poucos os trabalhos publicados sobre o assunto.
A dificuldade em se fazer o diagnóstico da hérnia de disco torácica talvez se deva ao variável grau de sinto matologia, sendo os mais freqüentes, em ordem decrescente: dor não especifica na região dorsal, face anterior do tórax ou parte proximal dos membros inferiores, diminuição da força muscular dos membros inferiores, hiper-reflexia, distúrbios urinários e intestinais e até mesmo paraplegia.
O diagnóstico diferencial inclui tumores intradurais, doenças neurológicas e afecções das vísceras torácicas e abdominais. Com o progresso no campo do diagnóstico por imagem - com a mielografia usando contrastes hidrossolúveis, a tomografia axial computadorizada e, mais recentemente, a ressonância magnética - o diagnóstico da hérnia de disco torácica passou a ser realizado com mais freqüência.
Nosso objetivo neste trabalho é analisar retrospectivamente as hérnias de disco torácicas tratadas em nosso serviço, com enfoque quanto ao diagnóstico e tratamento.
CASUÍSTICA
No período de 1989 a 1991, foram atendidos cinco casos de hérnia de disco da coluna torácica, sendo todos do sexo masculino, a idade variando de 35 a 54 anos, com média de 41 anos. Os cinco casos apresentavam déficit neurológico na avaliação inicial, sendo classificados como: Frankel B em dois, Frankel C em dois e Frankel D em um caso. O nível de lesão foi T8-T9 em dois casos, T9-T10 em um, T10-T11 em outro e T1l-T12 em mais um.
O diagnóstico foi feito através da ressonância magnética (figs. 1 e 2). Em um dos casos, foi observada calcificação do disco na radiografia simples. O tempo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico foi de dois anos. Os pacientes foram tratados usando um acesso anterior, com retirada da porção medial das costelas, usando-se a técnica recomendada por Bohlman & Zdeblick (3) .
RESULTADOS
Classificamos os resultados de acordo com critérios subjetivo, referente à dor relatada pelo paciente, e objetivo, decorrente da função muscular e da resolução de outros sintomas: resultado bom - sem dor e exame neurológico normal; resultado regular - pequena diminuição da força muscular e dor, necessitando do uso de analgésico ocasionalmente; resultado mau - persistência do quadro de dor e dos sintomas pré-operatórios.
Usando esses critérios, nossos pacientes foram classificados em: três bons, um regular e um mau resultados. De acordo com a escala de Frankel, na avaliação final, observamos: um caso Frankel C, um caso Frankel D e três Frankel E.
Complicações
Em um paciente, ocorreu paraplegia no pós-operatório imediato, que regrediu com administração de corticóides em algumas horas. Esse paciente apresentava calcificação do disco.
Ocaso de mau resultado já mostrava sinais de mielomalácia na ressonância inicial.
DISCUSSÃO
O primeiro caso de hérnia de disco torácica causando comprometimento da medula espinal foi descrito por Key (7) , em 1838. Outro caso semelhante, de Middleton & Teacher (11) , foi publicado em 1911.
Somente mais recentemente, com o avanço ocorrido no campo do diagnóstico por imagem (14) , essa afecção passou a ser reconhecida com mais freqüência, embora sua incidência corresponda de 0,2 a 1% de todas as cirurgias realizadas por hérnia discal (13,15,16) .
A calcificação do disco (16) , observada em um de nossos casos, já foi salientada por Bohlman & Zdeblick (3) , que a observaram em 42% de seus casos.
No período de 1950 a 1960, os resultados do tratamento cirúrgico das hérnias torácicas descritos em alguns trabalhos usando-se a laminectomia foram uniformemente ruins, devido à manipulação da medula espinal durante o ato operatório (2) . Os resultados passaram a ser melhores com a descompressão anterior, através de costotransversectomia ampliada ou de toracotomia.
Albrand & Corkill (11) relatam uma série de sete pacientes com hérnia torácica tratados através de acesso ântero-lateral, com regressão completa do quadro neurológico.
Otani & col. (12) relatam seis pacientes tratados com um acesso transtorácico, retirada do disco e artrodese, evoluindo com bons resultados. Maiman & col. (10) relatam 23 casos tratados através de discectomia por acesso ântero-lateral.
Em nossa série, a discectomia da região torácica foi feita através de um acesso ântero-lateral, sendo o disco ressecado da parte anterior do saco dural, sem que houvesse manipulação exagerada da medula, usando-se a técnica descrita por Bohlman & Zdeblick (3) de não trabalhar inicialmente no canal vertebral.
A complicação neurological decorrente da cirurgia, ocorrida em um paciente, deveu-se provavelmente a grande compressão existente pela calcificação do disco intervertebral, atrofia da medula espinal e ao edema pós-operatório pela manipulação (6,8,18) .
Consideramos importante que o médico fique atento à essa possibilidade diagnóstico e que o diagnóstico seja feito precocemente ainda na fase de dor, para que se evite o desenvolvimento de déficit neurológico por compressão medular, como observado em nossos casos.
CONCLUSÕES
O uso do acesso anterior com ressecção do disco intervertebral é possível, sem que haja mobilização exagerada da medula (4,15) .
O resultado do tratamento da hérnia de disco torácica através de um acesso anterior mostrou-se bom nos pacientes que apresentaram um quadro neurológico associado (9) .
O acesso anterior para a ressecção das hérnias de disco torácica é a melhor abordagem para esses pacientes, pela facilidade da via e pela pouca manipulação da medula.
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4. Eismont, F. J., Bohlman, H. H., Soni, P. L., Goldberg, V.M. & Freehafer, A. A.: Pyogenic and fungal vertebral osteomyelitis with paralysis. J Bone Joint Surg [Am] 65: 19-20, 1983.
5. Epstein, J. A.: The syndrome of herniation of the lower thoracic intervertebral discs with nerve root and spinal cord compression. 4 presentation of four cases with a review of the literature, methods of diagnosis and treatment. J Neurosurg 11:525-538, 1954.
6. Hochman, M. S., Pena, C. & Ramirez, R.: Calcified thoracic disc diagnosed by computerized tomography. Case report. J Neurosurg 52:722-723, 1980.
7. Key, C. A.: On paraplegia depending on disease of the ligaments of the spine. Guy's Hosp Rep 3: 17-34, 1838.
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