As síndromes dolorosas crônicas de origem miofascial são muito freqüentes na prática clínica diária, porém são mal avaliadas, mal diagnosticadas e, principalmente, mal tratadas (19) .
Os músculos esqueléticos respondem por 40% do peso corporal e são os órgãos funcionais mais comuns do corpo humano (7) .
Bardeen (3) , baseado em revisão de literatura, considera que existem 347 pares de músculos e dois músculos não pareados, perfazendo o total de 696 músculos. ANomina Anatomica refere que existem 200 músculos pareados, perfazendo um total de 400 músculos. Qualquer um desses músculos pode desenvolver uma síndrome miofascial com pontos-gatilhos com dor local e remota.
Travell (19) refere que, apesar da elevada quantidade de músculos existentes e da grande possibilidade desses músculos serem sedes de lesões, pelas próprias atividades do dia a dia, são freqüentemente relegados a segundo plano, valorizando-se muito mais as afecções dos ossos, bursas, tendões e nervos.
A nomenclatura atual mais aceita nas clínicas de dor define dois tipos de síndromes dolorosas de origem miofascial:
Síndromes dolorosas miofasciais generalizadas - são as chamadas fibromialgias, síndromes dolorosas generalizadas, não referidas a um grupo muscular específico, de etiologia ainda não conhecida, mas provavelmente sistêmica, sem fatores mecânicos desencadeantes e mantenedores diretamente relacionados com o quadro doloroso. O diagnóstico é feito por exclusão e a abordagem terapêutica exige o uso de recursos medicamentosos, de medicina física e psicoterapia;
Síndromes dolorosas miofasciais localizadas - são referidas à disfunção de um músculo ou grupos de músculos, com reconhecimento de fatores etiológicos mecânicos desencadeantes e mantenedores, que respondem ao tratamento local e correção dos mecanismos etiogênicos.
Este artigo se reportará ao segundo tipo de disfunção dolorosa miofascial.
Um dos locais de maior incidência é a região cervical, sendo um dos diagnósticos diferenciais de cervico braquialgias. O objetivo é fazer uma revisão analítica do quadro clínico, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento das síndromes dolorosas miofasciais da região cervical mais comuns.
INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA
As síndromes dolorosas miofasciais da região cervical e da cintura escapular são muito prevalentes. Sola & col. (15) referem que na análise clínica de 200 adultos jovens assintomáticos constatou-se a presença de pontosgatilhos latentes, isto é, pontos quiescentes dolorosos apenas à palpação em 54% dos indivíduos.
Kraft & col. (11) e Travell & Simons (19) referem que a idade de maior incidência desta síndrome é entre 31 e 50 anos, coincidindo com o auge de atividade produtiva desses indivíduos. Também se referem à maior incidência em mulheres. Sola & col. (15) referem que as mulheres de meia idade, sedentárias, são mais suscetíveis ao desenvolvimento de síndromes miofasciais, principalmente na região cervical e cintura escapular. Solberg & col (17) referem maior prevalência de síndromes dolorosas miofasciais, relatadas com disfunção temporomandibular em mulheres. Bates & col. (4) referem a presença de dores miofasciaisem crianças, com a presença de pontos-gatilhos latentes.
Apesar da grande incidência desse tipo de afecção na clínica diária essas síndromes foram negligenciadas pela moderna medicina. Esse fenômeno pode ser explicado pela revisão histórica da literatura, mostrando que a abordagem não sistematizada da síndrome e a criação de uma grande quantidade de sinônimos Ievaram à dispersão de conhecimentos, inclusive com a inclusão de outras patologias não relacionadas ( 8,22 ). A nomenclatura atual se reporta as síndromes dolorosas miofasciais localizadas com referência ao local anatômico de comprometimento.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico das síndromes dolorosas miofasciais da região cervical e da cintura escapular está relacionado diretamente com a presença dos pontos-gatilhos miofasciais (12,19) .
Pontos-gatilhos miofasciais são definidos como locais hiperirritáveis situados nos músculos, fáscias e tendões. Quando estimulados, desencadeiam dor local, dor remota e fenômenos autonômicos. O ponto-gatilho miofascial deve ser diferenciado dos pontos de pele, periósteo e ligamentos.
Os pontos-gatilhos podem ser latentes e ativos. Os pontos ativos são definidos como pontos dolorosos percebidos pelo paciente e causadores da sintomatologia dolorosa. Os pontos latentes não são reconhecidos pelo paciente, a não ser quando estimulados, e causam limitação de movimentos, desconforto e fraqueza do músculo comprometido; podem persistir por anos após uma lesão, são mais freqüentes do que os pontos ativos e predispõem a uma crise dolorosa aguda( 19 ).
Os pontos ativos são responsáveis pela dor, porém os pontos ativos e latentes causam disfunção e incapacidade.
Os músculos normais não são dolorosos a palpação, não contém pontos-gatilhos e nem regiões contraturadas caracterizadas por bandas de fibras palpáveis, dolorosas e de consistência endurecida.
Travell & col. (19) referem que a presença dos pontosgatilhos latentes deve anteceder os pontos-gatilhos ativos, que se tornam evidentes com o envelhecimento biológico e a maior atividade da meia-idade. Sola (16) refere que trabalhadores braçais que executam tarefas de força diariamente são menos suscetíveis de desenvolverem síindromes miofasciais e pontos-gatilhos do que os sedentários.
Nem sempre a dor esta localizada no músculo comprometido, podendo ser referida à distância, e a estimulação do ponto pode reproduzir a sintomatologia do paciente. A dor referida e bizarra, variável em intensidade e pode estar presente no repouso e na movimentação. Kellgren (9) relata que a dor referida segue o padrão de inervação medular segmentar, relacionado com o grupo muscular afetado, mas Travell & col. (20) referem que nem sempre esse padrão segmentar é observado.
Os pontos-gatilhos são muito mais freqüentes nos músculos posturais do pescoço, da cintura escapular e da cintura pélvica do que nos demais. Travell & col. (19) referem que o trapézio superior, os escalenos, o esternocleidomastóideo e o elevador da escápula são os músculos mais comprometidos na região cervical e na cintura escapular.
A presença de fenômenos autonômicos associados foi descrita por Travell & col. (21) , referindo que as alterações autonômicas mais comuns são vasoconstrição localizada, sudorese, lacrimejamento, salivação e piloereção. A mesma autora (21) refere-se às alterações proprioceptivas causadas pelos pontos-gatilhos e descreve como mais comuns: deseqüilíbrio, tonturas e percepção alterada da quantidade de peso carregada.
ETIOPATOGENIA
O início do quadro doloroso e usualmente relacionado com um mecanismo desencadeante recente ou remoto. Dentre esses mecanismos, destacam-se: traumatismo, uso excessivo e fadiga, sobrecarga, etc. Esse desencadeante é o estímulo direto sobre a medula espinal, através das vias nervosas nociceptivas. Esse estímulo determina uma resposta motora muscular de contratura e o aparecimento do ponto-gatilho, principalmente pela reverberação desse tipo de estímulo e resposta. Através do mesmo estímulo direto, as zonas de dores referidas são estimuladas e mantidas pelo mesmo sistema de reverberação da resposta e cronificação do processo (18) . Outros estimulos medulares podem ocorrer, advindos de outras regiões: outros pontos-gatilhos, vísceras, articulações artríticas e distúrbios emocionais, que agem diretamente sobre a medula espinal, contribuindo para a manutenção do ponto-gatilho e cronificação do processo (18) .
O desenvolvimento de pontos-gatilhos secundários em outros grupos musculares esta relacionado com o ''aprendizado" do músculo e seus sinergistas, que desenvolvem uma reação de defesa para limitar o grau de movimento do músculo comprometido, que permanece encurtado e enfraquecido. Esse mecanismo contribui para a cronificação do processo, daí a importância do diagnóstico exato e da prescrição de repouso no momento do primeiro episódio desencadeante (19) .
O ponto-gatilho determina a incoordenação motora, pelos distúrbios de excitabilidade e condução nervosa dos motoneurônios, impedindo a sincronia de contração nervosa de músculos sinergistas. A fraqueza muscular também esta relacionada com a inibição neural central, pela diminuição da atividade muscular local, embora não haja hipotrofia evidente.
Os principais fatores mantenedores das síndromes dolorosas miofasciais são (19) : 1) mecânicos: por assimetria esquelética (encurtamentos), desproporção (membros superiores curtos), alterações posturais, sedentarismo, maus hábitos de vida diária e trabalho, etc.; 2) nutricionais: carências vitamínicas B1, B6, B12, ácido fólico, vitamina C, cálcio, ferro, potássio e anemia; 3) disfunções metabólicas e endocrinas: hipotiroidismo, hiperuricemia e hipoglicemia; 4) fatores psicológicos: depressão e ansiedade; 5) infecções crônicas: virais e bacterianas; 6) outros fatores: alergias, distúrbios do sono e doenças viscerais.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é eminentemente clínico. Os exames laboratoriais são normais. Não se encontram alterações na velocidade de hemossedimentação e enzimas musculares. Alguns dos fatores mantenedores citados anteriormente podem ser detectados através de exames laboratoriais.
Kraft & col. (11) referem que não se detectam alterações eletromiográficas nos músculos comprometidos, mas Awad (2) e Arroyo (1) referem maior número de potenciais polifásicos nos músculos afetados, embora essa comparação não tenha sido feita com músculos não afetados dos próprios pacientes. A atividade espontânea de unidades motoras nos pontos-gatilhos pode se desenvolver secundariamente (20) .
Alguns autores descrevem alterações na termografia, que mostra áreas de cinco a dez centímetros de diâmetro da pele, com aumento de temperatura local (6) . Outros autores descrevem diminuição da temperatura na região dos nódulos dos pontos-gatilhos (10) .
DESCRIÇÃO SUMÁRIA DAS SÍNDROMES FREQÜENTES NA REGIÃO CERVICAL E NA CINTURA ESCAPULAR (19)
Trapézio superior - relaciona-se com o uso dos membros superiores elevados, sem o uso de suportes adequados: telefone, trabalhos domésticos, falta de apoio para os braços nas cadeiras, movimentação súbita para o lado e compressão (alças, casacos pesados e bolsas). Os pontos-gatilhos são encontrados na região interescapulovertebral. As dores referidas se encontram nas regiões temporal e póstero-lateral cervical e atrás do pavilhão auricular (mesmo lado). Estão classificadas dentro do capítulo das chamadas cefaléias cervicogênicas.
Tratamento: infiltração local nos pontos-gatilhos e alongamentos do trapézio superior, através da elevação anterior dos membros superiores, mantendo-se os cotovelos flexionados e estendendo-os quando estiverem atrás da cabeça.
Esternocleidomastóideo - relaciona-se com sobrecargas mecânicas, desarranjos estruturais e respiração paradoxal. E freqüente a associação com dores de origem cervical por discopatia degenerativa. Os pontos-gatilhos são múltiplos e se encontrarn ao longo do ventre muscular. As dores referidas são encontradas no vértex, occiput,face, olho, garganta e esterno (porção esternal). Cefaléia frontal e dor de ouvido são referidas à porção clavicular. Os fenômenos autonômos são relacionados com os olhos e ouvidos (porção esternal) e deseqüilíbrio (porção clavicular). Também estão relacionadas dentro do capítulo das cefaléias cervicogênicas.
Tratamento: infiltração local, isolando-se através do pregueamento manual o músculo das estruturas vasculares próximas; o alongamento é feito pela movimentação rotacional do pescoço.
Escalenos -relaciona-se com sobrecargas mecânicas de atividades profissionais, encurtamentos de membros inferiores e deseqüilíbrio no cíngulo escapular. Deve ser diferenciada das síndromes compressivas do desfiladeiro, que se associam com os fenômenos vasculares. Os pontos-gatilhos se situam ao longo dos três músculos e as dores referidas são encontradas nas regiões peitoral, lateral e posterior dos braços, cotovelo, região radial do antebraço, polegar e indicador. A dor referida na região ulnal pode ser indicativa de compressão vasculonervosa. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com as discopatias com comprometimento radicular.
Tratamento: uso de spray congelante local e infiltração como segunda opção. O alongamento é realizado através de movimentos autopassivos de inclinação lateral do pescoço.
Elevador da escápula - causa importante limitação de movimentos da coluna cervical. Está relacionada com o uso prolongado dos membros superiores elevados ou sem sustentação: atividades de escritório ou domésticas, fadiga crônica e travesseiros inadequados. Os pontos-gatilhos se situam no ângulo superior da escápula. A zona de dor referida esta localizada no ângulo do pescoço e ao longo do bordo vertebral da escápula. É uma zona freqüente de dor reflexa nas radiculopatias C4-C5, sendo um dos diagnósticos diferenciais.
Tratamento: infiltração preferencial e alongamentos passivos com ajuda de terceiros, flexionando-se anteriormente a coluna cervical.
TRATAMENTO
O tratamento deve buscar desarmar os pontos-gatilhos ativos e latentes.
O uso de bloqueios anestésicos com procaína e um recurso terapêutico eficiente, com a vantagem de se conseguir efeito rápido, permitindo-se a identificação de outros pontos-gatilhos e a introdução de técnicas corretivas para se impedir a cronificação do processo doloroso. O uso da procaína se justifica pela menor toxicidade muscular local. As infiltrações locais devem ser feitas com cuidado, dependentes da região anatômica e de reações de hipersensibilidade à droga. Podem falhar principalmente por não se conseguir atingir exatamente o ponto-gatilho.
Ossprays congelantes de fluorimetano e etilclorido são indicados, porém a técnica exige que se realize o alongamento e a vaporização associados para que o efeito terapêutico seja conseguido.
Outro recurso que pode ser utilizado e a compressão isquêmica, que consiste na pressão local por um tempo prolongado, que leva à inativação do ponto-gatilho (14) .
A massagem (23) pode ser utilizada, porém seus efeitos terapêuticos são de difícil avaliação e sua aplicação sobre pontos hiperirritáveis pode piorar o quadro doloroso. A massagem por deslizamento, profunda e lenta, tem seus defensores, porém depende da tolerabilidade do paciente e da técnica utilizada (5) .
O uso de calor profundo, principalmente ultra-som, em doses baixas e técnica estacionária (24) , ou o uso de doses irritativas (13) , tem sido empregado, com resultados satisfatórios na inativação dos pontos-gatilhos.
O uso de medicação miorrelaxante de ação central, tipo benzodiazepínico, associado com o uso de antidepres sivos tricíclicos, tem mostrado ser efetivo no tratamento dessas alterações.
A orientação adequada das atividades físicas a serem desenvolvidas após as crises dolorosas é de responsabilidade médica, que deve buscar a melhor alternativa para cada caso, de acordo com as limitações físicas e o gosto pessoal do paciente, para que ele se tome seu próprio fiscal nas suas atividades diárias, profissionais e esportivas.
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