As fraturas, fraturas-luxações e luxações da coluna vertebral nas crianças são pouco freqüentes e talvez seja esse o motivo pelo qual não exista grande número de publicações sobre esse problema. Gelehrter (4) estudou 55 pacientes em 18 anos de levantamento; Hubbard (6) , 42 pacientes em 16 anos; Horal (5) , 48 pacientes em oito anos; e McPhee (10) , 42 pacientes em 16 anos. Nosso trabalho consiste no estudo de 38 pacientes que procuraram o "Pavilhão Fernandinho Simonsen" da Santa Casa de São Paulo nos ultimos 12 anos, número compatível com a literatura mundial.
Alguns fatores, como a maior flexibilidade da coluna vertebral e a menor exposição a traumatismos corporais graves, contribuem de maneira fundamental para a pequena incidência dessas lesões vertebrais nas crianças (4) . As lesões neurológicas, no entanto, também ocorrem nesse grupo etário, muitas vezes completas e irreversíveis. Por se tratar de coluna em fase de crescimento, existe ainda o risco de comprometimento da placa fisária do corpo vertebral, dificilmente detectada no momento do diagnóstico da fratura, devendo ser acompanhada muito cuidadosamente até o término desse crescimento.
Os diferentes materiais de síntese existentes, e nem sempre apropriados para a coluna vertebral das crianças, também são um fator gerador de preocupação para o especialista que, por vezes, necessita usar da improvisação MATERIAL E MÉTODO Entre 1980 e 1992, foram estudadas 425 fraturas da coluna vertebral tratadas pelo Grupo de Afecções da Coluna Vertebral do '' Pavilhão Fernandinho Simonsen" da Santa Casa de São Paulo, sob a direção do Prof. Dr. Sérgio Rudelli. Encontramos 38 pacientes (8,9%) com idade inferior a 17 anos, limite etário este determinado segundo a definição de criança publicada por Marcondes (9) . A idade média foi de dez anos e um mês, variando entre um ano e quatro meses e 16 anos e sete meses. Vinte pacientes eram do sexo masculino (53%) e 18 do feminino (47%).
O tempo de evolução médio foi de 22,2 meses, variando entre um e 132 meses. A tabela 1 mostra os tipos de traumas ocorridos, enquanto que a tabela 2 expõe os segmentos vertebrais comprometidos. O tempo transcorrido entre o traumatismo vertebral e o atendimento no pronto-socorro da Santa Casa de São Paulo foi variável. Vinte e quatro pacientes (63,2%) procuraram esta instituição nas primeiras 24 horas; quatro (10,5%) aguardaram entre um e 15 dias e dez pacientes (26,3%), com mais de 15 dias de evolução após o trauma.
As fraturas puras ocorreram em 26 pacientes (68,4%), as fraturas-luxações em oito (21,1%) e as luxações em quatro (10,5%).
A avaliação do quadro neurológico foi feita segundo a classificação de Frankel (3) . O exame neurológico inicial foi normal - Frankel "E" - em 27 pacientes (71,1%). Cinco pacientes (13,1%) tinham comprometimento tipo parcial -Frankel "C" ou "D" - Seis pacientes (15 ,8%), comprometimento tipo total - Frankel "A".
Neste trabalho, a indicação do tratamento se fundamentou em restabelecer o alinhamento vertebral e devolver a estabilidade quando necessária, quer seja através do tratamento não cirúrgico (tração e/ou aparelho gessado) ou cirúrgico (síntese metálica e/ou artrodese vertebral), respectivamente, para as lesões consideradas estáveis ou instáveis.
Naqueles pacientes portadores de lesão neurológica, o tratamento foi preferencialmente o cirúrgico, quer pela necessidade de descompressão nervosa, quer pela estabilização vertebral. Dos 11 pacientes com comprometimento neurológico, quatro não foram submetidos ao tratamento cirúrgico. O primeiro paciente, com luxação C6-C 7 e comprometimento neurológico tipo total - Frankel "A" -, apresentava tempo de evolução de 26 meses até o atendimento na nossa instituição. O segundo paciente, com fratura-luxação C 6-C7 e comprometimento neurológico tipo parcial - Frankel ''C" -, tinha tempo de evolução de quatro meses entre o trauma e o atendimento na nossa instituição, além de não se apresentar em condições clínicas favoráveis para a realização de qualquer tipo de cirurgia. O terceiro paciente, com fratura tipo flexão de T 5 e comprometimento neurológico tipo total - Frankel "A" -, também apresentava tempo de evolução de quatro meses até o atendimento pela nossa instituição e com exames radiográficos mostrando não existir compressão medular e fratura do tipo instável, como mostram as figuras 1-A e 1-B. O quarto paciente, com fratura tipo explosão de C, e comprometimento neurológico tipo parcial - Frankel "D" -, foi mantido com tração halo-craniana, regredindo completamente o quadro neurológico. Esse paciente procurou nosso serviço com menos de 24 horas após ter sofrido a lesão vertebral.
RESULTADOS
Com relação ao tratamento, 30 pacientes (79,0%) não haviam recebido nenhum tipo de tratamento antes de entrarem no pronto-socorro da Santa Casa de São Paulo, enquanto que em cinco pacientes (13,1%) algum tipo de tratamento já havia sido instituído.
Em três pacientes (7,9%), dois com comprometimento neurológico tipo total - Frankel "A" - e um com comprometimento neurológico tipo parcial - Frankel "C" -, foi instituído acompanhamento ambulatorial por se tratarem de seqüelas de lesões vertebrais, sem indicação de intervenção cirúrgica no momento do atendimento nesta instituição. Sendo assim, o tratamento cirúrgico ou não cirúrgico foi administrado em 35 pacientes.
Foram tratados sem cirurgia e imobilizados com aparelhos gessados ou coletes tipo Jewett 23 pacientes (65,7%), com tempo médio de imobilização de 3,8 meses. A cirurgia foi realizada em 12 pacientes (34,3%), que permaneceram imobilizados no pós-operatório com aparelhos gessados ou coletes tipo Jewett por tempo médio de 7,4 meses. A tabela 3 mostra os tipos de cirurgia realizados.
O exame neurológico final foi normal - Frankel "E" - em 29 pacientes (76,4%), ocorrendo melhora em dois pacientes que apresentavam inicialmente comprometimento tipo parcial; quatro pacientes (10,5%) encontravam-se com comprometimento tipo parcial, um deles inicialmente com comprometimento tipo total e que apresentou melhora para Frankel "D" após o tratamento cirúrgico; cinco pacientes (13,1%) permaneceram com comprometimento neurológico tipo total - Frankel "A" -,como no quadro clínico inicial.
Dos pacientes com exame neurológico inicial normal, apenas cinco (18,5%) foram tratados cirurgicamente, enquanto que os 22 pacientes restantes (81,5%) não foram operados. Já dos oito pacientes com exame neurológico inicial alterado e tratados no nosso serviço, sete (87,5%) foram submetidos ao tratamento cirúrgico e somente um (12,5%) não foi operado. Este paciente apresentava uma fratura tipo explosão de C 1 , com comprometimento neurológico tipo parcial - Frankel "D" -, que regrediu completamente para Frankel "E" com a colocação de tração halo-craniana, mantendo-se com halo-gesso durante três meses.
Não foi possível estabelecer relação entre o tipo e o nível de lesão vertebral com o quadro neurológico, como mostra a tabela 4.
As complicações foram divididas em dois grupos, relacionadas diretamente com os traumatismos e com o tratamento realizado. Houve o desenvolvimento de cifose localizada em três pacientes (7,8%). O primeiro paciente apresentou fratura tipo flexão T 8 , com encunhamento de 60% do corpo vertebral e exame neurológico inicial normal. Esse paciente procurou nosso serviço com 40 dias de evolução após o trauma e com idade de 14 anos e dez meses. Foi submetido a artrodese vertebral por via posterior, sem instrumentação, por apresentar instabilidade vertebral; após dez anos de evolução, encontra-se com dorso curvo de 80°, porém assintomático. O segundo paciente apresentou fratura tipo flexão de T11 e T12, col encunhamento de 50% de cada corpo vertebral e exame neurológico com comprometimento tipo parcial - Frankel "C"; foi submetido a corporecto. mia + artrodese por via anterior, com enxerto de fíbula e artrodese por via posterior, sem instrumentação, na idade de 15 anos e dez meses. Após três anos de evolução, houve a formação de cifose localizada entre T 8e L2de 88°. O terceiro paciente apresentou fratura tipo flexão de L 1 , com encunhamento de 70% do corpo vertebral e exame neurológico inicial normal; procurou nosso serviço com 13 anos e oito meses de idade e tempo de evolução de três meses após o trauma. Foi submetido a tratamento cirúrgico, por apresentar instabilidade vertebral, sendo realizada corporectomia e artrodese por via anterior, com enxerto de ilíaco + artrodese por via posterior com Luque. Esse paciente, ilustrado nas figuras 2-A até 2-D, permaneceu com deformidade cifótica localizada entre T 8e L3 de 53°.
Em dois pacientes (5,2%), houve o desenvolvimento de escoliose. O primeiro, com fratura-luxação L 3-L4 e quatro anos e dois meses de idade no momento do trauma, apresentava exame neurológico normal, tendo sido submetido a redução cirúrgica e artrodese por via posterior, com amarrias sublaminares. Aos três anos de evolução, apresentava-se com escoliose lombar de pequena magnitude. O segundo paciente, com luxação C6-C7e três anos e três meses de idade no momento do trauma, apresentava exame neurológico com comprometimento tipo total - Frankel "A" -, procurando nossa instituição com tempo de evolução de 26 meses pós-trauma. Por esse motivo, apenas foi acompanhado ambulatorialmente e, após dois anos de evolução, mostrava escoliose lombar de 25°.
Em um paciente (2,6%), ocorreu a formação de pseudartrose, que foi reparada posteriormente. Esse paciente, com 16 anos e sete meses de idade, apresentava fratura tipo explosão de L 1, exame neurológico inicial com comprometimento tipo parcial - Frankel "C" - e quatro meses de evolução entre o trauma e o atendimento na nossa instituição. Foi submetido em outro serviço a descompressão medular por via posterior e sem artrodese vertebral, o que ocasionou instabilidade vertebral. Foi submetido a tratamento cirúrgico no nosso serviço, praticando-se a artrodese por via posterior, com material de Barrington e imobilizando-se com aparelho gessado durante dez meses; entretanto, evoluiu com formação de pseudartrose, a qual foi prontamente reparada por nova abordagem por via posterior e colocação de enxerto ósseo. Após cinco meses de imobilização, já havia ocorrido a fusão da área de artrodese vertebral.
DISCUSSÃO
A coluna vertebral da criança possui características biomecânicas muito diferentes quando comparadas a do adulto, uma vez que a maior quantidade de volume de água dos discos intervertebrais, associada a maior flexibilidade, proporciona a essa coluna em crescimento proteção relativamente maior contra traumatismos (10) . Por esses motivos, a intensidade do trauma causador das lesões vertebrais nas crianças e proporcionalmente maior do que a dos adultos.
Por se tratar de traumas em faixa etária na qual existe o crescimento vertebral e, portanto, na presença da fise de crescimento, poderemos encontrar na fase aguda lesões do tipo descolamento epifisário (figuras 3-A e 3-B) ou mesmo deformidades que se instalam tardiamente no decorrer do crescimento devido a lesões da(s) fise(s) dos corpos vertebrais (1,4,7) .
Enquanto nos adultos as principais causas das lesões vertebrais estão nos acidentes automobilísticos e nas quedas de grandes alturas, nas crianças a principal causa de lesão vertebral esta na queda de alturas (5) . Surge também nessa faixa etária uma outra causa inexistente nos adultos, que e a síndrome dos maus tratos, desencadeada por espancamento da criança pelos pais. Nesse caso, o diagnóstico de fratura vertebral e difícil, por se tratar de pacientes na maioria das vezes com idade inferior a dois anos. A suspeita diagnóstica logo aparece se existirem outras lesões em outros segmentos corporais, como pele e ossos longos, tornando-se porém quase impossível na ausência desses achados, a não ser na presença de lesão neurological associada (2) .
O diagnóstico preciso e fundamental para o direcionamento terapêutico e para isso deve-se utilizar de todo o armamento subsidiário disponível, como as radiografias simples, a planigrafia, a tomografia computadorizada, a mielotomografia e, mais recentemente, a ressonância nuclear magnética, até o momento ainda não disponível no nosso serviço.
A incidência relativamente pequena de fraturas da coluna vertebral nas crianças no nosso servigo é concordante com a literatura mundial pesquisada (4-7,10) .
Em nosso levantamento, praticamente não houve diferença importante da distribuição quanto ao sexo dos pacientes, com discreto predomínio para o sexo masculino.
A coluna cervical foi a região mais afetada e representada por 17 pacientes (44,7%), com a fratura da apófise odontóide sendo a mais comum e compreendendo sete pacientes (18,4%). Na seqüência, a coluna lombar foi a segunda mais comprometida, correspondendo a 13 pacientes (34,2%), e a coluna torácica em oito (21,1%). Neste estudo, o sacro foi o único segmento não comprometido.
Conforme ilustra a literatura, a fratura da apófise odontóide é muito rara abaixo dos sete anos e praticamente não ocorre em pacientes menores de três anos (11) . Nestes últimos, são representadas quase que exclusivamente por descolamentos epifisários, uma vez que o núcleo de ossificação secundário nessa região não se funde ao corpo vertebral antes dos sete anos de idade. As figuras 3-A e 3-B mostram as radiografias de um paciente do sexo masculino de quatro anos e 11 meses de idade, com descolamento epifisário da apófise odontóide antes e depois do tratamento com halo-gesso durante três meses.
A via cirúrgica de acesso em todos os pacientes foi a posterior, associando-se prefereneialmente, e quando possível, no mesmo ato cirúrgico a descompressão medular por via anterior. Essa via foi utilizada em dois pacientes, nos quais se realizou corporectornia e artrodese, com enxerto de fíbula em um paciente e enxerto tricortical de ilíaco no outro.
Um grande problema que encontramos na abordagem cirúrgica por via posterior foi a dificuldade de escolha e aplicação de material de síntese, nem sempre compatível com a melhor opção, devido à inexistência de instrumental apropriado para essa faixa etária, o que obrigou a adaptações geralmente com fios metálicos, como mostram as figuras 4-A até 4-D. Não há na literatura pesquisada referências sobre abordagens cirúrgicas e tipos de materiais para estabilização vertebral que promovam padronização desses métodos. Em quatro pacientes do nosso estudo, foram utilizados fios de aço para amarrias sublaminares, sem a colocação de hastes metálicas, e em um paciente foi realizada a artrodese vertebral, sem a colocação de implantes metálicos. As hastes de Harrington foram colocadas em quatro pacientes e em um foi feita a associação de uma haste de Barrington e uma haste de Luque.
Não foi possível se estabelecer uma relação entre o tipo e o nível da lesão vertebral com o comprometimento neurológico. Os seis pacientes com comprometimentO neurológico tipo total - Frankel "A" - apresentavam lesão vertebral diversa tanto no tipo quanto no nível da lesão. Assim, dois pacientes eram portadores de fratura-luxação torácica, um com fratura tipo explosão torácica, um com fratura tipo flexão torácica, um com luxação cervical e um com luxação lombar. Os cinco pacientes com lesão neurológica tipo parcial também tiveram comportamento semelhante. Dois pacientes eram portadores de fratura tipo explosão lombar, um com fratura tipo explosão cervical e o outro com fratura tipo flexão torácica.
Quanto à evolução do quadro neurológico, houve melhora em apenas três dos 11 pacientes tratados, sendo dois com lesão neurological tipo parcial, evoluindo para a normalidade, e um com lesão neurológica tipo total, evoluindo para parcial - Frankel "D", Esse paciente foi vítima de espancamento pelos pais com dois anos de idade, apresentando luxação L2-L3 e sendo submetido a redução cirúrgica e fixação com amarrias sublaminares no nível da lesão. Após dois anos de evolução, a criança apresentava-se com exame neurológico ainda do tipo Frankel "D".
Ainda que seja difícil em vários pacientes se definir com precisão o prognóstico do quadro neurológico, podemos acrescentar que, pelo fato de a intensidade do trauma causador da lesão neurological na criança ser muito violento, poderá ser ele interpretado como um dos motivos na precária melhora neurológica dos nossos pacientes.
O aparecimento de deformidades vertebrais pós-traumáticas deve ser uma preocupação constante, ainda que seja muito difícil concluir se houve lesão da fise no momento do diagnóstico da lesão vertebral (1) . Não podemos deixar de mencionar que as deformidades cifóticas são frequentes nas seqüelas de fraturas vertebrais com quadro neurológico tipo total, embora não tenhamos visto esse tipo de deformidade em nenhum de nossos pacientes até o memento. Sabemos que esses pacientes freqüentemente requerem o tratamento cirúrgico, conforme menção da literatura (8) . Neste trabalho, tivemos a deformidade como complicação, sendo três pacientes com cifose localizada e dois com escoliose lombar de pequena expressão clínica, todos eles com tempo mínimo de evolução de dois anos após o trauma.
Como complicação cirúrgica, um paciente com 16 anos e sete meses de idade, portador de fratura tipo explosão de L1e com comprometimento neurológico tipo parcial - Frankel "C" -, desenvolveu pseudartrose após dez meses de artrodese vertebral por via posterior, com instrumental de Barrington. Esse paciente havia sido submetido a descompressão por via posterior em outro serviço poucos dias após o trauma. Após cinco meses de uma segunda cirurgia, agora no nosso serviço, onde foi colocado enxerto ósseo por via posterior, a fusão vertebral mostrava-se sólida.
CONCLUSÃO
As fraturas da coluna vertebral nas crianças representam um problema para os ortopedistas e, em especial, para os especialistas na área de afecções da coluna vertebral, pois, devido à sua menor freqüência, não estão estabelecidos padrões bem definidos, especialmente quanto ao tratamento cirúrgico na fase aguda, além de serem uma incógnita quanto ao desenvolvimento de deformidades até o final do crescimento vertebral.
As lesões neurológicas são freqüentes, de difícil interpretação quanto ao prognóstico, especialmente se considerarmos a violência do trauma responsável por esse quadro clínico, em uma baixa faixa etária de vida.
2. Cullen, J.C.: Spinal lesions in battered babies. J Bone Joint Surg [Br] 57: 364-366, 1975.
3. Frankel, H.L., Hancock, D.O., Hyslop, G. & col.: The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7: 179-192, 1969.
4. Gelehrter, G.: Traumatologia da infância e adolescência. Stuttgart, Walther Ehalt, 1975. Vol. 19, p. 246-260.
5. Horal, J., Nachemson, A. & Scbeller, S.: Clinical and radiological long term follow-up of vertebral fractures in children. Acta Orthop Scand 43: 491-503, 1972.
6. Hubbard, D.D.: Injuries of the spine in children and adolescents. Clin Orthop 100: 56-65, 1974.
7. Jani, L.: Spinal fractures in children and adolescents. Kinderchir 42: 333-338, 1987.
8. Lancourt, J. E., Dickson, J.H. & Carter, E.: Paralytic spinal deformity following traumatic spinal cord injury in children and adolescents. J Bone Joint Surg [Am] 63: 47-53, 1981.
9. Marcondes, E.: Pediatria básica, Brasil, Sarvier, 1985. Vol. 1, p. 3 e p. 53.
10. McPhee, I.B.: Spinal fractures and dislocations in children and adolescents. Spine 6: 533-537, 1981.
11. Seimon, L.P.: Fracture of the odontoid process in young children. J Bone Joint Surg [Am] 59: 943-947, 1977.
